血漿抗凝血酶Ⅲ、D-二聚體、纖維蛋白原降解產物聯合檢測在突聾患者診斷和治療中的臨床分析

諶祎瑋，王 寧，肖旭平，周建波

湖南省人民醫院耳鼻喉咽喉頭頸外科，湖南 長沙 410005

2019年，美國耳鼻咽喉頭頸外科基金會更新了突發性聾（SHL）的臨床實踐指南［1］。SHL 中聽力損失可以是傳導性、感音神經性或混合性。突發感音神經性聾（SSNHL）是SHL 的一個亞型，SSNHL 作為耳鼻喉科常見急癥，其發病率呈逐年上升趨勢［2］，常伴隨耳鳴、眩暈、耳悶脹感、聽覺過敏、耳周感覺異常，嚴重影響患者生活質量，部分患者還會面臨一定程度的精神心理方面問題，如焦慮、抑郁、睡眠障礙等［3］。SSNHL病因與發病機制目前尚不明確，多與炎癥反應和微循環障礙相關。其中內耳微循環障礙學說的觀點被大部分學者接受，認為由于多因素導致內耳血管痙攣、栓塞、出血等，引起局部毛細血管擴張、組織水腫、缺血缺氧、代謝紊亂等，進而導致SSNHL 的發生。因此，改善內耳微循環是治療SHL 的關鍵［4］。因此，本研究通過對血漿抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、D-二聚體（D-dimer）、纖維蛋白原降解產物（FDP）的聯合分析，探討微血栓形成在SSNHL中的臨床價值，從而為臨床的治療及疾病的預后提供理論支持。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月—2022 年5 月湖南省人民醫院收治的60 例SHL 患者作為突聾組，另選70 例同期住院治療的鼻中隔偏曲、聲帶息肉、耳前瘺管、成人鼾癥中聽力正常患者作為對照組。突聾組男33例，女27例；年齡20～69歲，平均年齡（45.25±3.38）歲；發病時間1 周～1 個月；根據治療前的純音聽閾結果參照國內2015年指南分型意見將突聾組患者分為：低頻下降型（低頻組）12例、高頻下降型（高頻組）18 例、平坦型和全聾型（統稱為全頻型，全頻組）30例。

對照組男41 例，女29 例；年齡32～66 歲；平均年齡（44.66±4.58）歲。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會審批通過。

納入標準：突聾組患者均符合SSNHL診斷標準；突聾組患者在入院前均未接受過治療；所有患者1 個月內未服用過抗血小板、抗凝和溶栓類藥物；所有患者自愿參加本次研究，且患者及家屬均簽署知情同意書。

排除標準：心、腦、肝、腎、自身免疫性疾病，惡性腫瘤，重癥肝病，可能導致凝血功能異常的血液系統疾病。

1.2 方法

兩組患者均禁食禁飲8 h，抽取靜脈血2 mL，離心后分離出血漿冷凍待檢。采用發色底物法檢測血漿AT-Ⅲ活性水平，采用免疫比濁檢測血漿D-Dimer、FDP 含量。觀察兩組患者的血漿AT-Ⅲ、D-Dimer、FDP水平。

1.3 統計學方法

應用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，經正態性檢驗與方差齊性檢驗后，正態分布且方差齊性的計量資料，組間比較行LSD-t檢驗，組內比較行單樣本t檢驗，偏態分布的數據用秩和檢驗。計數資料以例數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2或Fisher檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者實驗指標情況

突聾組D-dimer、FDP 水平低于對照組，AT-Ⅲ高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者實驗指標情況（±s）

表1 兩組患者實驗指標情況（±s）

組別突聾組（n=60）對照組（n=70）t值P值D-dimer（ng/mL）93.88±57.55 175.93±150.93 3.935＜0.001 FDP（μg/mL）1.17±0.71 2.32±1.57 5.142＜0.001 AT-Ⅲ（%）109.24±19.74 89.83±21.46 5.158＜0.001

2.2 各組實驗指標情況

高頻組、全頻組D-dimer、FDP 水平高于對照組、低頻組，AT-Ⅲ水平低于對照組、低頻組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組實驗指標情況（±s）

表2 各組實驗指標情況（±s）

a表示與對照組比較，P＜0.05；b表示與低頻組比較，P＜0.05。

組別對照組（n=70）突聾組（n=60）低頻組（n=12）高頻組（n=18）全頻組（n=30）F值P值D-dimer（ng/mL）93.88±57.55 FDP（μg/mL）1.17±0.71 AT-Ⅲ（%）109.24±19.74 98.58±46.99 184.11±140.27ab 201.97±175.37ab 7.896＜0.005 1.23±0.55 2.83±1.48ab 2.45±1.72ab 14.588＜0.005 105.37±14.93 89.62±16.80ab 73.73±23.42ab 12.839＜0.005

3 討論

SHL 是指在不明原因的情況下發生的聽力損失，常在3 d 內出現的急性感音神經性聽力下降，是耳內科的常見病、多發病。SHL 起病急、病程短，患者主觀感受較強，部分患者伴有耳鳴、眩暈、耳悶，甚至出現焦慮、抑郁等心理癥狀，嚴重影響患者的生活及工作，近年來隨著生活壓力的增加，SHL 的發病率逐年上升。目前，SSNHL 病因及發病機制暫不明確，可能與內耳血管痙攣、病毒感染、血管微循環因素、傳染性疾病、自身免疫性內耳疾病等有關［6］，而現有的治療方案主要是通過改善內耳微循環來進一步挽救聽力。

中華醫學會發布了《突發性聾診療指南（2015）》［7］，按照聽力損失的類型，將SHL 分為低頻型、高頻型、平坦型及全聾型。不同類型的發病機制也不同。低頻下降型SSNHL 多以輕、中度聽力損失為主，下降頻率主要集中在1 000 Hz 及以下，其主要發病機制可能與內耳膜迷路積水［8］、螺旋韌帶供血障礙相關，因該類型主要損失耳蝸頂周毛細胞，此處正常代謝耗氧量較少，且血供較蝸底豐富，耐受力較好，故該類型患者預后較好。高頻下降型SSNHL主要表現為2 000 Hz及以上頻率的聽力受損，多數患者伴有嚴重的耳鳴，在疾病發生早期，耳鳴較為明顯，常可掩蓋聽力損失，從而延誤治療時機，其治療總體有效率是所有類型中最低的，可能與該聽力區域存在螺旋韌帶局部供血障礙、Corti 器的缺氧［9］導致外毛細胞（最多50 dB 聽力損失）或者內毛細胞（至少60 dB 聽力損失）損傷。毛細胞損傷是不可逆的，在治療中恢復較為困難，故及時就診早期治療尤為關鍵。所有頻率均受損的SSNHL根據聽力下降程度可分為平坦型及全聾型，其中平坦下降型損傷較全聾型輕，但目前兩者的主要發病機制多與血管痙攣、血管栓塞、血栓形成相關［9］，故治療靶點一致，都致力于解決微循環障礙。目前各類型發病機制仍不能完全闡明，其治療及預防上有一定難度，但內耳微循環障礙是比較公認的病因之一［10］。耳蝸位于顳骨內，為迷路動脈的末梢動脈，血供非常單一。當迷路動脈出現血栓栓塞、血管痙攣等急性病變時，不能及時有效地形成側支循環代償，內耳微循環會出現障礙，在缺血缺氧的情況下，血管內皮細胞受損、氧自由基增加，進一步導致內耳毛細胞、蝸神經損害，從而出現聽力下降、耳鳴、眩暈、耳悶等癥狀。本研究通過對AT-Ⅲ、D-dimer、FDP 的聯合分析，探討微血栓形成在SSNHL中的臨床價值。

D-dimer是交聯纖維蛋白相關的一種特異性降解產物，其分子量約62 ku，在體內半衰期約3 h，主要經腎臟排泄與網狀內皮系統破壞。正常機體內，纖溶酶和抑制酶處于動態平衡，當出現急性血栓時，由于凝血和纖維蛋白溶解系統的雙重激活，D-dimer 值會升高，是體內早期血栓形成的重要指標之一，也是目前血液高凝狀態和纖溶亢進的重要指標。D-dimer 常用酶聯免疫吸附、膠體金免疫過濾檢測、乳膠顆粒凝集等方法來檢測，簡單、快速且有較高的敏感性，在血栓形成性疾病、溶栓治療評估、心腦血管疾病的發生中有重要診斷價值［11］。

FDP 是在纖溶亢進時，在纖維蛋白溶解酶的作用下所產生的產物，包括Fg降解產物、非交聯纖維蛋白，是纖溶亢進的標志性指標，FDP 增高反應纖溶功能亢進。有研究［12］結果表明，FDP 可以調節炎癥細胞的粘連和趨附，刺激血管內皮細胞和血液中單核細胞、白細胞、可溶性粘附分子和細胞因子的表達增加，進而導致一系列炎性反應，損耗毛細胞內外環境，引起毛細胞損傷，導致全血黏稠度增加、血液流變學改變，進而微血管血栓形成，從而參與突聾發生。

AT-Ⅲ是體內重要的天然抗凝蛋白，主要由肝細胞、血管內皮細胞合成的絲氨酸蛋白酶抑制物，維生素K 依賴的可抑制凝血酶活性，血漿中抗凝血酶活性基本來源于AT-Ⅲ，是重要的生理性抗凝物。血栓前狀態或者血栓形成性疾病時，由于消耗過多，常引起AT-Ⅲ偏低，從而影響血液流變學及血液粘滯度。

突聾組患者D-dimer、FDP 水平高于對照組，AT-Ⅲ水平低于對照組，與國內相關研究［13］結果類似。低頻組各項指標與對照組相比，差異無統計學意義，這可能是低頻下降型突聾主要病因為耳蝸頂轉毛細胞水腫受損，該處毛細胞代謝消耗氧量較低，且血供較為豐富，所以對缺血缺氧耐受性較好，故血栓相關性指標無明顯改變，不建議常規使用改善血液循環類藥物［14］。高頻下降型患者主要是蝸底毛細胞受損，該區域毛細胞比較脆弱，容易受到缺血缺氧環境影響，耳蝸毛細胞損傷為不可逆性。本研究結果表示，盡早使用溶栓類藥物，可降低血液黏稠度，盡早實現血流再灌注，減輕毛細胞損傷，保護神經細胞。全頻組患者有不同程度的微循環障礙、血管痙攣、血栓形成，故個體化藥物使用，在治療上加用溶栓類藥物，可以有效地增加血流灌注量、改善局部缺血缺氧狀態，對控制病情、緩解癥狀有一定的臨床意義，能為患者聽力的挽救贏得時間。

綜上所述，目前突發性耳聾發病機制尚不明確，但內耳微循環障礙是目前較為公認的原因之一。故AT-Ⅲ、Ddimer、FDP聯合檢測方便快捷，準確度較高，可為臨床上不同類型患者溶栓治療提供理論依據，進而制定個體化診療方案，使用改善微循環、溶栓類藥物，以獲得更好的臨床療效。但本研究上需要樣本量有限，且沒有比較治療前后AT-Ⅲ、D-dimer、FDP 等指標的變化，尚需要多中心大樣本的研究。