肌酸激酶同工酶與非ST段抬高型心肌梗死后心室重構(gòu)的相關(guān)性研究*

劉海德

貴港市人民醫(yī)院心內(nèi)科，廣西 貴港 537100

急性心肌梗死（AMI） 包括ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）和非ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI）。急性心肌梗死是由冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，是由于冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛或夾層引起一支或多支冠狀動(dòng)脈血栓形成，導(dǎo)致心肌血流減少或遠(yuǎn)端血小板栓塞伴心肌壞死，患者大多有嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈病變，少數(shù)患者冠狀動(dòng)脈有輕度狹窄［1-2］。急性STEMI 絕大多數(shù)是由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊潰破，繼而發(fā)生出血和管腔內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管腔閉塞，少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動(dòng)脈完全閉塞［3］。冠狀動(dòng)脈閉塞后20～30 min，受其供血的心肌有少數(shù)壞死，開(kāi)始了AMI 的病理過(guò)程，1～2 h 絕大部分心肌呈凝固性壞死，心肌間質(zhì)充血、水腫，伴多量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，壞死的心肌纖維逐漸溶解，形成肌溶灶［4］。AMI 發(fā)生后心肌細(xì)胞血流灌注不足引起心肌細(xì)胞損傷，導(dǎo)致心肌壞死的生物標(biāo)記物大量釋放，可以依據(jù)這些生物標(biāo)記物初步評(píng)估心血管疾病預(yù)后危險(xiǎn)分層和治療危及生命的事件［5］。肌酸激酶同工酶（CK-MB）主要存在于心肌細(xì)胞中，對(duì)急性心肌梗死的早期診斷及其預(yù)后危險(xiǎn)分層具有十分重要的臨床意義。有研究［6］顯示，血清CK-MB 水平在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心肌缺血、缺血再灌注損傷及心力衰竭等病理生理過(guò)程中顯著升高。CK-MB 是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病缺血再灌注損傷后釋放的一種生物標(biāo)記物，有助于不穩(wěn)定性心絞痛及AMI患者預(yù)后危險(xiǎn)分層的預(yù)測(cè)評(píng)估和指導(dǎo)疾病的治療方案［7］。本研究旨在探討NSTEMI 患者發(fā)病24 h 內(nèi)人血清CK-MB 水平與NSTEMI 后發(fā)生心室重構(gòu)程度的相關(guān)性，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年1 月—2020 年6 月貴港市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科收治的經(jīng)臨床癥狀、18導(dǎo)聯(lián)心電圖及檢驗(yàn)科血生化學(xué)檢查診斷的110 例NSTEMI 患者作為NSTEMI 組，另選110例同期體檢者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）NSTEMI 組納入標(biāo)準(zhǔn)。①所有入選的NSTEMI 患者均在發(fā)病24 h 內(nèi)就診，心功能Killip 為分級(jí)1～2 級(jí)。②胸痛持續(xù)時(shí)間至少30 min，并且符合心肌梗死的胸痛特點(diǎn)。③心電圖顯示ST段下移和（或）T 波倒置。④血清酶學(xué)的改變符合心肌梗死的變化規(guī)律和（或）血清肌鈣蛋白T 或肌鈣蛋白I升高≥正常值2倍。如有②或③和④即可診斷NSTEMI。（2）對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)。同期門診體檢者均經(jīng)過(guò)詳細(xì)詢問(wèn)病史、癥狀、查體、血液生化、18導(dǎo)聯(lián)心電圖、超聲心動(dòng)圖、冠脈CT 血管造影等檢查，排除冠心病可能。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有AMI病史，（2）既往有病毒性心肌炎病史，（3）既往有各種類型心肌病病史，（4）急性或者慢性心功能不全，（5）風(fēng)濕性心臟瓣膜病，（6）慢性阻塞性肺疾病，（7）急性或慢性感染性疾病，（8）嚴(yán)重肝腎及其他臟器功能損害，（9）全身免疫性疾病，（10）腫瘤及血液系統(tǒng)性疾病等。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。所有受試者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 血液標(biāo)本采集與檢測(cè) NSTEMI 組和對(duì)照組受試者均于清晨空腹，平靜狀態(tài)下采集靜脈血5 mL，送到檢驗(yàn)科檢測(cè)高血壓、血尿酸含量（UA）、血清CK-MB、肌鈣蛋白I（cTnI）、肌紅蛋白（Mb）、超敏C 反應(yīng)蛋白（hsCRP）以及N末端B型利鈉肽前體（NT-proBNP）等生化指標(biāo)。

1.2.2 超聲心動(dòng)檢查 NSTEMI組患者分別于入院后4 d內(nèi)和隨訪12個(gè)月末由貴港市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師行超聲心動(dòng)圖檢查，檢測(cè)儀器為飛利浦IE33彩色多普勒超聲顯像儀，X3-1 矩陣探頭，頻率1～3 MHz，配備Qlab 3DQ Advanced 分析軟件。經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖使用X3-1探頭選取顯像清晰的心尖四腔觀切面，采集由連續(xù)4 個(gè)心動(dòng)周期圖像疊加而成的“金字塔”三維數(shù)據(jù)庫(kù)，啟用Qlab 3DQ Advanced 定量分析軟件，使用心內(nèi)膜半自動(dòng)勾邊技術(shù)，測(cè)算出左心室舒張末期容積（LVEDV）、舒張末期心外膜容積（LVEDVepi）、 左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。LVEDV 較入院時(shí)＞20%定義為左心室重構(gòu)［8］。計(jì)算左心室質(zhì)量（LVM）=1.05×（LVEDVepi-LVEDV），左心室重構(gòu)指數(shù)（LVRI）=LVM/LVEDV。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的連續(xù)計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。指標(biāo)相關(guān)性用Spearman秩相關(guān)分析，采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）分析CK-MB 對(duì)心室重構(gòu)的診斷特性，全部檢驗(yàn)采用雙尾法。以P＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組受試者與NSTEMI組患者各項(xiàng)指標(biāo)情況

與對(duì)照組相比，NSTEMI 組患者的CK-MB、cTnI、Mb、hsCRP 及NT-proBNP 水平均明顯升高，同時(shí)LVEDV和LVEDD 增大，LVEF 有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組受試者與NSTEMI組患者各項(xiàng)指標(biāo)情況

2.2 CK-MB 與其他生化指標(biāo)及心室重構(gòu)指標(biāo)的相關(guān)性分析

Spearmen 秩相關(guān)分析顯示，CK-MB 分別與hsCRP、NT-proBNP、Mb、cTnI、LVEDV及LVEDD呈正相關(guān)（P＜0.01），與LVEF及LVRI呈負(fù)相關(guān)（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 Spearmen秩相關(guān)分析結(jié)果

2.3 NSTEMI 組患者入院后與隨訪末心室重構(gòu)心功能參數(shù)情況

隨訪12 個(gè)月末較入院后4 d 內(nèi)的心室重構(gòu)特點(diǎn)是LVEDV、LVEDD 及LVM 均明顯增加，但以LVEDV 增加為主，但是LVEF 及LVRI 均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表3。

表3 NSTEMI組患者入院后與隨訪末心室重構(gòu)心功能參數(shù)情況（±s）

表3 NSTEMI組患者入院后與隨訪末心室重構(gòu)心功能參數(shù)情況（±s）

項(xiàng)目LVEDV（mL）LVEDD（mm）LVEF（%）LVM（g）LVRI（g/mL）入院后（＜4 d）94.80±13.20 46.30±5.80 57.20±6.10 98.50±17.40 1.06±0.15隨訪末（12個(gè)月）125.40±23.50 53.20±6.40 43.70±5.60 116.70±19.30 0.89±0.12 t值4.624 3.953 3.755 4.112 4.132 P值＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01＜0.01

2.4 對(duì)心室重構(gòu)的ROC曲線分析結(jié)果

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，CK-MB 的曲線下面積是0.72 （95%CI0.56～0.91），CK-MB 的 最 佳 臨 界 值 為248.5 μg/L，對(duì)心室重構(gòu)診斷的靈敏度為85.9%，特異度為65.6%。

3 討論

AMI 后心室重構(gòu)的病理生理過(guò)程包括梗死區(qū)的膨脹及心室整體擴(kuò)張，是影響心肌梗死后心臟功能及遠(yuǎn)期發(fā)生心源性猝死的重要危險(xiǎn)因素之一，因此，對(duì)心室重構(gòu)的預(yù)后評(píng)估顯得尤為重要。AMI 后出現(xiàn)左心室舒張以及收縮功能障礙導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變，其持續(xù)的時(shí)間主要取決于心肌梗死所在的部位、嚴(yán)重程度及波及的范圍。由于壞死心肌所在部位的心臟收縮力減弱，左心室的順應(yīng)性降低，相關(guān)的心肌收縮出現(xiàn)不協(xié)調(diào)，左心室圧力曲線最大的上升速度降低，從而導(dǎo)致左心室舒張末期壓力增高，左心室舒張末期和收縮末期的容量相應(yīng)增多，LVEF 減低。外周血中的生物標(biāo)記物水平可以直接或間接反映心室重構(gòu)的病理、生理過(guò)程，在慢性心力衰竭的臨床診斷、危險(xiǎn)分層、治療指導(dǎo)、預(yù)后療效評(píng)估中發(fā)揮重要的臨床價(jià)值［9］。

本研究結(jié)果顯示，NSTEMI 組患者發(fā)病24 h 內(nèi)人血清CK-MB 水平高于對(duì)照組，提示NSTEMI 患者心肌細(xì)胞血流灌注不足引起心肌細(xì)胞損傷，缺血心肌細(xì)胞CK-MB 表達(dá)水平增加可能促使循環(huán)CK-MB 水平的升高，因此，血清CK-MB 水平可能是NSTEMI 一個(gè)可靠的分子生物標(biāo)記物。Spearman 秩相關(guān)分析顯示，CK-MB 分別與hsCRP、NTproBNP、Mb、cTnI 呈正相關(guān)，說(shuō)明血清CK-MB 水平與心肌受損程度及炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈程度相關(guān)，血清CK-MB 水平越高，對(duì)應(yīng)的hsCRP、NT-proBNP、Mb 及cTnI 水平越高。CK-MB 分別與LVEDV 及LVEDD 呈正相關(guān)，與LVEF 以及LVRI 呈負(fù)相關(guān)，可以推斷發(fā)病24 h 內(nèi)血清CK-MB 水平的變化能夠反映NSTEMI 后患者心室重構(gòu)的程度。心室擴(kuò)大在梗死發(fā)生后立即開(kāi)始，并持續(xù)數(shù)月甚至數(shù)年，與擴(kuò)張不同，心室擴(kuò)大伴有左室壓力—容量曲線右移，導(dǎo)致一定舒張壓下左室的容積更大。

急性心肌梗死發(fā)生后，左室腔大小、形態(tài)和厚度發(fā)生改變，這些改變總稱為心室重構(gòu)［4］。重構(gòu)是左室擴(kuò)張和殘余非梗死心肌肥厚等因素導(dǎo)致的綜合結(jié)果，重構(gòu)過(guò)程反過(guò)來(lái)影響左室功能和急性心肌梗死患者的預(yù)后危險(xiǎn)分層［10］。本研究結(jié)果顯示，隨訪12 個(gè)月末較入院后4 d 內(nèi)的LVEDV、LVEDD 及LVM 均明顯增加，提示同時(shí)存在著左室心肌質(zhì)量的增加和左室腔的擴(kuò)大，而隨訪末較入院后相比，LVRI 減低，說(shuō)明在此組患者的左室重構(gòu)中，左室腔的擴(kuò)大比左心室心肌質(zhì)量的增加所起的作用更為明顯。ROC 曲線分析表明，血清CK-MB 水平可能是一個(gè)預(yù)測(cè)NSTEMI 后患者發(fā)生心室重構(gòu)可靠的生物標(biāo)記物，對(duì)心室重構(gòu)具有較好的診斷能力。有研究［11］表明，血清CK-MB水平在心血管疾病中是一種很有前途的預(yù)后生物標(biāo)記物。

綜上所述，NSTEMI 患者血清CK-MB 水平升高，與其心室重構(gòu)程度呈顯著的、獨(dú)立的相關(guān)性，提示血清CKMB水平可能是一個(gè)預(yù)測(cè)NSTEMI患者發(fā)生心室重構(gòu)的有效指標(biāo)。