超聲評(píng)估2型糖尿病非增殖期黃斑水腫患者眼球后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)及視神經(jīng)直徑的臨床意義*

何福嬌，郭小婧

贛州市會(huì)昌縣人民醫(yī)院，江西 贛州 342600

糖尿病是遺傳和環(huán)境因素共同作用而引發(fā)的多系統(tǒng)疾病，長(zhǎng)期高血糖極易造成心、腦、腎等組織的損害，進(jìn)而危害人們的身心健康［1-2］。糖尿病黃斑水腫（DME）的發(fā)病機(jī)理為視網(wǎng)膜毛細(xì)血管受損、微循環(huán)異常與血流動(dòng)力學(xué)的變化［3-4］。由于視錐細(xì)胞在黃斑區(qū)分布較為密集，故DME 往往會(huì)對(duì)視力造成一定的損傷。同時(shí)，DME 早期的臨床表現(xiàn)較為隱匿，致使大部分患者起病往往無(wú)明顯表現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)顯著病理學(xué)特征時(shí)，則提示病情已處于進(jìn)展期或晚期，而此時(shí)期的病情不可逆轉(zhuǎn)變，繼而嚴(yán)重威脅患者的身心安全［5-6］。因此，DME 的早期及時(shí)診斷并施以有效的治療，對(duì)于改善患者的視力具有重要意義。既往臨床通常以常規(guī)檢查作為眼底病變的檢查依據(jù)，但眼部微血管隱蔽滲出在光學(xué)相干斷層掃描檢查（OCT）圖像上表現(xiàn)不甚明顯，極易出現(xiàn)漏診、誤診情況。近年來(lái)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲檢查被廣泛應(yīng)用于臨床檢查眼底疾病。基于此，本研究選取2020 年9 月—2021 年9 月贛州市會(huì)昌縣人民醫(yī)院收治的74 例行OCT 的2 型糖尿病（T2DM）患者作研究對(duì)象，分析超聲評(píng)估T2DM 非增殖期黃斑水腫（ME）患者眼球后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)、視神經(jīng)直徑的效用，旨在為臨床提供可靠的參考信息，繼而做到及時(shí)個(gè)體化的治療，最終保障患者獲得優(yōu)良預(yù)后。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月—2021 年9 月贛州市會(huì)昌縣人民醫(yī)院收治的74例行OCT的T2DM 患者作研究對(duì)象，依據(jù)OCT結(jié)果將患者分為兩組，其中36例非增殖期視網(wǎng)膜病變患者為對(duì)照組，38 例非增殖期ME 患者為觀察組。對(duì)照組男24例，女12 例；年齡41～75 歲，平均年齡（60.58±2.37）歲；文化程度：小學(xué)15例，中學(xué)10例，大專(zhuān)及以上11例；體重指數(shù)（BMI）18.60～27.10 kg/m2，平均BMI（24.36±0.48）kg/m2。觀察組男27 例，女21 例；年齡40～73 歲，平均年齡（60.51±2.40）歲；文化程度：小學(xué)14例，中學(xué)13例，大專(zhuān)及以上10例；BMI 18.30～27.00 kg/m2，平均BMI（24.42±0.53）kg/m2。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：空腹血糖≥7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖≥11.1 mmol/L，病歷等有關(guān)資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在精神疾病；合并心腦血管疾病；近期眼球行手術(shù)、激光或擴(kuò)血管藥物；合并眼球感染性疾病；合并免疫系統(tǒng)、凝血功能異常；存在全身性感染；意識(shí)障礙，難以進(jìn)行正常交流；存有酒精、藥物依賴(lài)史；合并嚴(yán)重的臟器損傷；合并惡性腫瘤；腦部占位性病變或血管性病癥對(duì)眼部血流構(gòu)成干擾；視網(wǎng)膜脫離。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)，且患者及家屬均知情同意本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

采用飛利浦Q7彩色多普勒超聲診斷儀掃描，選擇5～12 MHz 探頭。所有受檢者取仰臥體位，瞳孔直視，輕微閉合雙眼，將探頭置在上眼瞼，檢查多個(gè)切面：于球后三角區(qū)內(nèi)顯現(xiàn)視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈（CRA），取樣區(qū)域?yàn)橐暽窠?jīng)暗區(qū)鼻側(cè)距球后18 mm；眼動(dòng)脈（OA），取樣區(qū)域?yàn)橐暽窠?jīng)暗區(qū)內(nèi)距球后3 mm，睫狀后短動(dòng)脈（PCA），取樣區(qū)域?yàn)橐暽窠?jīng)暗區(qū)顳側(cè)距球后5 mm。測(cè)定時(shí)，調(diào)節(jié)取樣門(mén)大小于0.5 mm，聲速、血管夾角＜60°。測(cè)定頻譜時(shí)選用最少存有3 個(gè)標(biāo)準(zhǔn)頻譜的圖像，于圖像上獲得頻譜參數(shù)：最大收縮期血流速度（PSV）、舒張末期血流速度（EDV）、阻力指數(shù)（RI），并于距離視神經(jīng)3 mm 深度測(cè)量視神經(jīng)直徑。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組患者眼球后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況：統(tǒng)計(jì)對(duì)比兩組患者眼球CRA、OA、PCA 的PSV、EDV、RI 情況。（2）兩組患者眼球后視神經(jīng)直徑情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者眼球后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況

觀察組患者CRA 的PSV、EDV、RI 均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者OA 的PSV、EDV、RI 相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者PCA 的PSV、EDV 均低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者PCA的RI相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者眼球后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

表1 兩組患者眼球后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況（±s）

組別對(duì)照組（n=36）觀察組（n=38）t值P值CRA OA PCA PSV（cm/s）10.59±1.56 6.48±0.78 14.450＜0.001 EDV（cm/s）3.23±0.41 2.39±0.26 10.584＜0.001 RI 0.62±0.29 0.51±0.13 2.124 0.037 PSV（cm/s）13.45±1.77 13.72±1.86 0.639 0.525 EDV（cm/s）3.90±0.45 3.96±0.49 0.548 0.586 RI 0.71±0.19 0.69±0.17 0.478 0.634 PSV（cm/s）10.26±1.43 9.10±1.09 3.937＜0.001 EDV（cm/s）4.45±0.75 3.29±0.69 6.929＜0.001 RI 0.60±0.16 0.58±0.13 0.592 0.556

2.2 兩組患者眼球后視神經(jīng)直徑情況

對(duì)照組患者眼球后視神經(jīng)直徑為（2.71±0.36）mm，觀察組患者眼球后視神經(jīng)直徑為（2.65±0.31）mm。兩組患者眼球后視神經(jīng)直徑相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.770，P=0.444）。

3 討論

糖尿病為臨床常見(jiàn)病，是一組因胰島素絕對(duì)或相對(duì)分泌不足和（或）胰島素利用障礙而誘發(fā)的碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂性疾病，以多飲、多尿、多食為主要特征，在臨床具有較高的患病率［7-8］。糖尿病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明晰，通常認(rèn)為與遺傳、環(huán)境、自身免疫系統(tǒng)缺陷等因素有關(guān)。近年來(lái)，隨著人們飲食習(xí)慣的持續(xù)變化，罹患該病的人數(shù)持續(xù)增加，繼而影響人們的身心健康。血管病變?yōu)樘悄虿〉某Ｒ?jiàn)并發(fā)癥，其中眼部血管病變屬較重度的并發(fā)癥，其所誘發(fā)的DME 會(huì)引發(fā)視力障礙，對(duì)于病情重度者還會(huì)導(dǎo)致失明［9-12］。單純的非增殖期T2DM 視網(wǎng)膜病變患者大部分無(wú)顯著視力損傷，而DME 是造成非增殖期DR 患者失明的重要因素，且DME 的發(fā)病率隨糖尿病病程進(jìn)展與疾病的嚴(yán)重程度不斷增加。因此，對(duì)DME 患者進(jìn)行早期篩查，對(duì)于保障人們身心健康意義重大［13］。

DME 的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，通常認(rèn)為與長(zhǎng)期高血壓、高血糖等聯(lián)系緊密，而血-視網(wǎng)膜屏障遭受損傷是最主要的原因。長(zhǎng)時(shí)間的慢性血糖上升會(huì)激活機(jī)體中不同的代謝途徑發(fā)揮毒性作用，進(jìn)而誘導(dǎo)并激活一系列代謝路徑，從而導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁發(fā)生氧化損害，最終造成微血管堵塞。在血糖上升的早期轉(zhuǎn)錄因子就已被激活，使促炎因子表達(dá)上升，繼而于視網(wǎng)膜內(nèi)形成輕度的炎癥。同時(shí)，這種早期的輕微促炎反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞周?chē)闹芗?xì)胞發(fā)生損害，使得血管通透性增加，從而降低內(nèi)皮屏障功能，造成慢性高血糖的毒性作用增強(qiáng)。而炎性介質(zhì)會(huì)破壞內(nèi)皮細(xì)胞之間的緊密連接，使得血管通透性增加，最終造成血-視網(wǎng)膜屏障破壞。血-視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)完整與功能平衡是維持視網(wǎng)膜功能正常的重要因素，若屏障破壞造成血液內(nèi)的水分和蛋白質(zhì)進(jìn)入到視網(wǎng)膜實(shí)質(zhì)層，會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜細(xì)胞外間隙明顯擴(kuò)張，液體沉積于視網(wǎng)膜內(nèi)核層和外叢狀層，使視網(wǎng)膜增厚而發(fā)生ME。DME 不但會(huì)導(dǎo)致失明，還會(huì)加劇糖尿病相關(guān)并發(fā)癥如糖尿病腎病、糖尿病周?chē)窠?jīng)病變以及心血管疾病的發(fā)展。有研究［14］認(rèn)為，糖尿病患者在發(fā)生血管性病變前視網(wǎng)膜中層與內(nèi)層的功能就已受到損傷，故對(duì)其施以早期診斷至關(guān)重要。彩色多普勒超聲是B 型超聲波圖像+血液流速測(cè)定，能夠根據(jù)血細(xì)胞的運(yùn)動(dòng)方位、速率與分散度準(zhǔn)確地辨別出動(dòng)脈血管形態(tài)與管腔的狹窄程度，因其無(wú)創(chuàng)且可重復(fù)檢查，故在臨床檢查中被廣泛運(yùn)用［15-16］。同時(shí)，多普勒血流成像技術(shù)能夠清楚地顯露眼底血管的血流動(dòng)力學(xué)狀況，在T2DM 非增殖期ME 隱蔽病變時(shí)期即可發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的紊亂情況。CRA 為營(yíng)養(yǎng)視網(wǎng)膜的終末血管，可直接反映眼部視網(wǎng)膜受損狀況；OA 承擔(dān)眼球血流供應(yīng)的80%，通常灌注視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜組織，可間接反映視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜供血異常；而PCA 源自于眼動(dòng)脈，是脈絡(luò)膜和虹膜、睫狀體的滋養(yǎng)血管。脈絡(luò)膜的血液大部分應(yīng)用在視網(wǎng)膜的營(yíng)養(yǎng)上，故PCA 血流可反映視網(wǎng)膜微循環(huán)。PSV 可反映血管充盈、血流供應(yīng)強(qiáng)弱；EDV 可反映遠(yuǎn)端組織血液灌注情況；RI 則可反映微血管阻力變化。因而，檢測(cè)上述參數(shù)可精準(zhǔn)地反映糖尿病各個(gè)階段的血流狀況。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者CRA 的PSV、EDV、RI 低于對(duì)照組患者，PCA 的PSV、EDV 低于對(duì)照組患者，這表明CRA、PCA 更能實(shí)時(shí)反映視網(wǎng)膜毛細(xì)血管血流變化，在發(fā)生病變時(shí)，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流速度減低、血液瘀滯。本研究結(jié)果還顯示，兩組患者OA 的PSV、EDV、RI 與PCA 的RI 相比無(wú)差異，提示這兩支血管無(wú)法對(duì)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管進(jìn)行直接供給。同時(shí)，兩組患者眼球后視神經(jīng)直徑對(duì)比無(wú)差異，分析其原因?yàn)椋捎贛E 影響的為視網(wǎng)膜的視神經(jīng)層，對(duì)球后視神經(jīng)并無(wú)影響。但本試驗(yàn)仍然存在納入樣本量不足的問(wèn)題，可能會(huì)影響本試驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確度。因此，仍然需要持續(xù)的完備試驗(yàn)設(shè)計(jì)，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步證實(shí)超聲在T2DM 非增殖期ME 患者眼球后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)與視神經(jīng)直徑中的評(píng)估作用，繼而指導(dǎo)臨床及時(shí)地制定有針對(duì)性的個(gè)體化治療手段，盡可能保障患者身心安全，使其獲得優(yōu)良的預(yù)后。

綜上所述，超聲檢查可動(dòng)態(tài)檢測(cè)T2DM 非增殖期ME患者的血流動(dòng)力學(xué)與視神經(jīng)直徑，以此及時(shí)明晰視網(wǎng)膜血循環(huán)的功能轉(zhuǎn)變，從而為臨床診治提供參考，保障患者身心健康，改善預(yù)后。