基于敘事醫學理論護理模式對乳腺癌患者社會支持及疾病適應結局的影響

石東梅，朱 眉

河南省傳染病醫院·鄭州市第六人民醫院中西醫結合腫瘤科，河南 鄭州 450000

乳腺癌是我國常見的女性癌癥，也是女性癌癥患者常見的死亡原因。近年來，我國女性乳腺癌發病率及死亡率均呈升高趨勢，已經成為我國的重點公共衛生問題，給患者造成了嚴重的疾病負擔［1］。由于乳腺癌患者存在較多的疾病適應性問題，易產生強烈的心理應激反應，影響疾病轉歸。因此，應積極探索有效的護理模式并實施以改善乳腺癌患者的疾病適應結局，促進疾病轉歸。敘事醫學理論護理是以醫學與敘事學結合理論為基礎，由具備敘事能力的護理人員通過共情與反思幫助患者回憶故事、外化故事及重構故事以使其得到治療性成長［2］。本研究探討基于敘事醫學理論護理模式對乳腺癌患者社會支持及疾病適應結局的影響，為臨床護理提供參考依據?，F將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月—2021 年12 月河南省傳染病醫院中西醫結合腫瘤科收治的70例乳腺癌患者作為研究對象，將其隨機分為對照組與研究組，每組各35例。對照組患者年齡35～72 歲，平均年齡（56.80±4.72）歲；臨床腫瘤分期為II 期23 例，III 期12 例。研究組患者年齡36～70 歲，平均年齡（57.12±5.31）歲；臨床腫瘤分期為II 期22 例，III期13例。兩組患者一般資料具有可比性（P＞0.05）。本研究征得河南省傳染病醫院醫學倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書，符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 入選標準

納入標準：（1）均經影像學及病理學診斷為乳腺癌。（2）具有正常的認知及溝通能力，可配合完成護理及調查工作。（3）病歷資料完整。排除標準：（1）伴有其他癌癥。（2）伴有精神疾病或認知障礙。（3）伴有嚴重軀體疾病，如呼吸衰竭、心力衰竭、腦卒中等。（4）伴有其他身體殘疾使軀體功能受限。

1.3 方法

對照組實施常規護理模式干預。包括入院接待并向患者介紹醫院環境、科室管理制度、主治醫師及責任護士等，發放宣傳手冊，由責任護士對患者及其家屬進行健康宣教，幫助其掌握乳腺癌相關問題及護理要點。指導患者合理飲食，以低鹽、低脂肪、低熱量的清淡、易消化食物為主，少食多餐，戒煙戒酒，遵醫囑用藥，并做好患者問題咨詢工作，對患者開展常規心理干預。

研究組實施基于敘事醫學理論護理模式干預。（1）組建團隊。成立敘事護理小組，小組成員由1名主治醫師、1名護士長、1 名主管護師（獲得國家二級心理咨詢師證書）、3名?？谱o士組成。所有組員均參與“敘事醫學”主題線上理論學習及線下護理培訓班，并經考核合格。（2）構建敘事醫學理論護理方案。由組員通過在中國知網、萬方醫學網等數據庫檢索文獻并匯總，通過篩選、分析確定護理措施，并結合以往臨床經驗制定護理方案，初稿形成后函詢相關領域專家以確定方案的可行性及科學性，根據專家意見及建議進一步完善護理方案。確定干預目標及干預時間，每周干預1次，每次干預分為關注、理解、回憶、反思4 個階段，每次干預30～45 min，共干預3 個月，由護理人員根據護理方案負責對患者實施具體護理服務，由護士長負責全程監督方案實施。（3）實施敘事醫學理論護理。 ①關注階段。患者入院后由責任護士按流程接診，采用開放式溝通對患者進行訪談，在訪談前需與患者進行良好的溝通，對患者表達良好的親和力，先了解患者的社會文化背景及家庭成員情況，鼓勵患者說出內心真實感受，傾聽患者疾病發展、診斷、治療的過程，了解患者對疾病的知曉程度，詢問患者對自身疾病感受及擔心的問題，充分領會關注階段的要點。②理解階段。護士引導患者描述患病及相關治療對生活各方面的負面影響，包括外觀形象、家庭生活、社交活動、工作情況等，在患者描述過程中對其敘事要素進行分析，關注患者的社會文化背景并深度挖掘，解讀患者敘事中存在的阻礙或促進因素，即疾病給患者帶來的困境與體驗。③回憶階段。護士在關注與理解階段對于患者的疾病敘事作出即時反饋，并當場糾正患者的錯誤認知及不健康生活方式，引導患者正確疏導心理壓力。同時護士充分把握并深度分析患者的疾病敘事，針對性設計反饋方案并根據方案進行回應：a.外化問題。護士向患者提出問題，如“您認為患乳腺癌后對您的生理、心理層面造成的最大影響是什么”“您認為患乳腺癌給生活帶來的最大負面影響是什么”“請您描述下現在的生活狀態”等，并邀請患者將問題進行命名以將問題外化。b.結構問題。護士通過提問引導患者過往生活中最自豪的事件進行回憶，如“您做過最自豪的一件事是什么”，從而挖掘患者內在力量以形成自我認同感，幫助患者樹立面對未來生活的信心。c.改寫問題。護士通過提問幫助患者從自豪事件獲得積極情緒，以緩解患病引起的消極情緒，如“回憶最自豪的事件能夠減輕您的焦慮、恐懼情緒嗎”，將消極事件改寫成積極事件。d.反饋問題。在每次與患者溝通前后，護士與其家屬（外部見證人）取得聯系，詢問患者在干預后取得的進步，家屬在反饋患者問題時不做負面評價，只進行正面反饋，護士對患者取得的進步進行總結后在下次干預中實施以鼓勵患者。e.引用治療性文件。選取我院收治的典型乳腺癌患者敘事事件編成故事集，開展故事分享會，引導病友間進行交流以分享自身的治療經驗。④反思階段。護士對敘事護理工作進行反思，總結護理過程中存在的問題，撰寫護理記錄與反思筆記，每周開展1 次小組回憶，根據乳腺癌患者敘事護理工作進行討論，以護理記錄與反思筆記為基礎，形成反思干預方案在下次護理中實施。兩組患者均干預3個月。

1.4 觀察指標

（1）社會支持度。 采用中文版醫療社會支持量表（MOS-SSS-CM）［3-4］評估兩組患者干預前及干預3 個月后的社會支持水平。MOS-SSS-CM 涵蓋4 個維度共19 個條目，各條目采用Likert 5 級評分法進行評分，賦值1～5 分，總分19～95 分，評分越高，社會支持水平就越高。（2）病恥感。 采用社會影響量表（SIS）［5-6］評估兩組患者干預前及干預3個月后的病恥感。 SIS包括4個維度共24個條目，各條目采用Likert 4級評分法進行評分，賦值1～4分，總分24～96 分，評分越高，病恥感越高。（3）疾病適應結局。采用乳腺癌患者心理社會適應問卷［7］評估兩組患者干預前及干預3 個月后的疾病適應結局。該問卷包括5 個維度共44個條目，各條目采用Likert 5級評分法進行評分，賦值1～5分，總分44～220分，評分越高，疾病適應結局越佳。

1.5 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后MOS-SSS-CM評分情況

干預前，兩組患者MOS-SSS-CM 中各維度評分及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組患者MOS-SSS-CM 中各維度評分及總分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預前后MOS-SSS-CM評分情況（±s） 分

表1 兩組患者干預前后MOS-SSS-CM評分情況（±s） 分

組別干預前研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值干預3個月后研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值實際性支持訊息及情緒性支持社會互動性合作情感性支持總體10.22±1.41 10.70±1.19 1.517 0.134 21.32±3.28 21.55±3.84 0.384 0.702 11.18±1.64 11.32±1.48 0.369 0.713 7.12±0.66 7.07±0.81 0.279 0.781 50.44±6.75 50.64±6.87 0.121 0.904 17.14±2.39 13.09±1.68 8.202＜0.001 33.19±5.36 26.47±4.02 5.934＜0.001 17.20±2.57 13.94±2.20 5.701＜0.001 12.53±1.57 9.10±1.04 10.775＜0.001 80.06±9.62 62.60±7.94 8.281＜0.001

2.2 兩組患者干預前后SIS評分情況

干預前，兩組患者SIS 中各維度評分及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組患者SIS 中各維度評分及總分均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預前后SIS評分情況（±s） 分

表2 兩組患者干預前后SIS評分情況（±s） 分

組別干預前研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值干預3個月后研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值社會排斥經濟歧視內在羞恥感社會隔離總體21.22±2.51 21.74±2.29 0.905 0.368 7.14±0.61 7.08±0.47 0.461 0.646 14.04±1.15 14.33±1.39 0.951 0.345 24.27±2.65 24.63±2.18 0.621 0.537 66.67±8.34 68.18±7.22 0.810 0.421 16.29±1.49 18.54±1.72 5.849＜0.001 5.27±0.39 6.24±0.48 9.279＜0.001 9.25±0.87 12.24±1.04 13.046＜0.001 18.24±1.59 21.81±1.72 9.017＜0.001 49.05±5.27 58.83±6.58 6.863＜0.001

2.3 兩組患者干預前后心理社會適應問卷評分情況

干預前，兩組患者心理社會適應問卷中各維度評分及總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后，研究組患者的心理社會適應問卷中各維度評分及總分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預前后心理社會適應問卷評分情況（±s） 分

表3 兩組患者干預前后心理社會適應問卷評分情況（±s） 分

組別干預前研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值干預3個月后研究組（n=35）對照組（n=35）t值P值焦慮抑郁自尊和自我接納態度自我控制和效能歸屬感總體26.69±3.53 26.48±3.19 0.261 0.795 29.72±3.46 29.11±3.71 0.711 0.479 25.62±3.13 25.29±3.07 0.445 0.658 27.93±2.71 27.76±2.82 0.245 0.807 26.72±2.46 26.11±2.71 0.986 0.328 136.68±13.25 134.75±16.42 0.541 0.590 34.71±4.49 30.11±3.75 4.652＜0.001 38.46±4.73 33.14±3.91 5.129＜0.001 33.50±4.26 29.39±3.55 4.491＜0.001 36.50±4.64 31.37±4.13 4.886＜0.001 37.46±4.93 32.14±4.21 4.855＜0.001 180.63±22.27 156.15±19.52 4.894＜0.001

3 討論

近年來，隨著現代生活節奏的不斷加快，生活壓力不斷加大，使得女性面臨家庭生活、學習考試、工作競爭等多重調整，在綜合因素作用下，導致女性的乳腺癌發病率呈現逐年升高的趨勢。由于癌癥自身及其治療對患者均是嚴重的心理刺激源，患者在承受疾病和心理的雙重壓力下，其生存質量大幅度下降。隨著精準醫學快速發展及治療手段的不斷豐富，臨床逐漸開始重視乳腺癌患者心理層面的干預，期望通過護理干預使其心理調適到最佳狀態。敘事醫學是指醫護人員與患者共同將治療過程中的心理過程及細枝末節記錄下來，吸收積極事件中的內涵，幫助患者重建新生活模式的診療過程。敘事醫學已成為護理領域的研究熱點，被廣泛應用于各種癌癥患者的護理中，并取得滿意的效果［8］。李書麟等［9］通過隨機對照試驗證明，對乳腺癌患者實施敘事護理，可有效改善其心理疾病適應結局，促進其創傷后成長，減輕患者的癌因性疲乏，有效促進上肢功能恢復，減少淋巴水腫等并發癥的發生。李雯等［10］研究表明，敘事護理可有效減輕乳腺癌患者術后的焦慮抑郁情緒，降低其病恥感水平。

本研究結果顯示，研究組患者干預后的MOS-SSS-CM評分、心理社會適應問卷評分均顯著高于對照組，SIS 評分顯著低于對照組，提示基于敘事醫學理論護理干預能夠提高患者的社會支持及心理社會適應性，減輕其病恥感。分析其原因在于，基于敘事醫學理論護理模式將護理分為關注、理解、回憶、反思4 個階段，采取敘事護理五大技巧（外化、結構、改寫、外部見證人反饋、引用治療性文件）幫助患者從自身經歷中尋找自豪事件，發揮積極感受以解除其消極自我認定，重塑自我認同感，增強患者的心理社會適應性，幫助患者掌握走出困境的途徑，重構其生命意義，進而避免因疾病產生的羞恥感，改善疾病適應結局［11-12］。

綜上所述，基于敘事醫學理論護理模式干預能夠有效提高乳腺癌患者的社會支持水平，減輕患者的病恥感，提高患者的心理社會適應性，有助于改善患者的疾病適應結局。