腹腔鏡手術治療直徑5～10 cm 胃腸道間質瘤的臨床研究*

寧偉偉

（1 遵義醫科大學附屬醫院消化病醫院 貴州遵義 563000；2 遵義醫科大學附屬醫院 貴州遵義 563000）

胃腸道間質瘤（GIST）是一種起源于胃腸道間葉組織的消化道常見腫瘤，多發于胃部，占總發病率的50%～70%，中老年群體為高發人群，鮮有40 歲以下患者，發病率在性別方面，差異無統計學意義[1]。GIST 發病初期無特異性臨床表現，不同位置及體積的患者癥狀也不同，主要為胃腸道出血、吞咽困難等、腹痛。雖然該病在消化道腫瘤中占比較少，但其形態多樣，既可呈現為良性，也可呈現為惡性，現臨床對鑒別良惡性缺乏統一判定標準。目前，臨床主要依據GIST 的直徑、有絲分裂狀況、病灶位置等信息評估其危險性，以指導臨床制定有效的方案。由于GIST 放化療靈敏度較低，且靶向藥物治療仍處于發展階段，故手術已成為最佳治療方案，切除腫瘤周圍≥2 cm 組織為降低復發率及預防轉移的共識[2]。大部分GIST 直徑＜2 cm 患者傾向于良性，因此臨床建議腫瘤直徑＜5 cm 患者首選腹腔鏡手術治療。既往，臨床在治療5 cm≤腫瘤直徑≤10 cm 的患者多采用開腹手術治療，可起到根除作用，但其產生的創傷性較大[3]。隨著腹腔鏡技術發展日益成熟，已有研究證實，腹腔鏡手術治療直徑5～10 cm GIST 患者的可行性，但對其治療的有效性及安全性尚存在一定爭議[4]。本研究旨在分析腹腔鏡手術治療大直徑（5～10 cm）GIST 的臨床價值。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021 年1 月至2023 年5 月我院收治的68 例GIST 患者資料，按照手術方式不同分為對照組（34 例）和觀察組（34 例）。對照組男19例，女15 例；年齡42～68 歲，平均（55.36±3.52）歲；腫瘤直徑5～10 cm，平均（6.89±1.02）cm；美國國立衛生研究院（NIH）危險分級：中度20 例，高度14例；腫瘤區域：胃部18 例，直腸7 例，小腸9 例。觀察組男17 例，女17 例；年齡40～69 歲，平均（55.75±3.18）歲；腫瘤直徑5～10 cm，平均（6.93±1.10）cm；NIH 危險分級：中度22 例，高度12 例；腫瘤區域：胃部19 例，直腸8 例，小腸7 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準（倫理號：2020000114）。

1.2 入選標準 納入標準：符合西醫[5]診斷標準；經臨床影像學檢查及術后病理檢查確診；腫瘤直徑5～10 cm；符合手術指征；卡氏功能（KPS）評分＞80分；臨床資料及隨訪資料完整。排除標準：術前已發生遠處轉移；伴凝血功能障礙；合并全身感染性疾病；伴嚴重肝腎功能不全；既往有腹部手術史；合并其他惡性腫瘤；合并免疫系統疾病。

1.3 手術方法 觀察組行腹腔鏡手術治療：指導患者呈平臥位，實施常規消毒后進行氣管插管全麻，自臍下方進針，建立12～15 mmHg 人工氣腹，在臍下方作長1 cm 手術切口，將其作為觀察孔，操作孔范圍在鎖骨左右兩邊中線肋緣向下3～4 cm 處，具體位置可根據腫瘤體積、位置狀況決定，經30°腹腔鏡仔細觀察腹腔內部狀況，選取相應的切除方式切除腫瘤及周邊2 cm 組織，并將切除組織標本送至病理科檢查。對照組行開腹手術治療：患者呈平臥位，全身麻醉后在腹中區域作長10～15 cm 切口，逐層剖腹后依據病灶具體位置選取相應切除方式，切除腫瘤及周邊2～3 cm 組織，其余與觀察組等同。兩組術后均行常規引流、預防感染、胃腸減壓等治療，開始排氣后準予進食流質食物，鼓勵患者盡早下床活動，術后均接受隨訪。

1.4 觀察指標（1）圍術期指標：手術時間、引流時間、排氣時間、住院時間及術中出血量。（2）并發癥發生情況：如吻合口瘺、腸梗阻、術后出血、切口感染等。（3）炎癥反應和免疫功能指標：分別抽取于術前、術后3 d 清晨抽取患者空腹靜脈血5 ml，并進行離心處理，平均分為2 部分放置于抗凝管內，分別用于測定炎癥反應指標[血清白介素-6（IL-6）、C 反應蛋白（CRP）]水平及免疫功能[免疫球蛋白G（IgG）、免疫球蛋白A（IgA）、免疫球蛋白M（IgM）]水平。（4）生活質量：參照生活質量評定問卷（GQOLI-74）[6]評估術前、術后1 個月患者生活質量，包括4 個維度，各個維度總分均為100 分，分數與生活質量成正比。

1.5 統計學方法 采用SPSS23.0 軟件進行數據處理，計量資料以（）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組炎癥介質水平比較 術后3 d，兩組IL-6、CRP 水平較術前高，但觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組炎癥介質水平比較（）

表1 兩組炎癥介質水平比較（）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

2.2 兩組圍術期指標比較 觀察組手術時間、引流時間、排氣時間、住院時間短于對照組，術中出血量低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組圍術期指標比較（）

表2 兩組圍術期指標比較（）

2.3 兩組免疫功能指標比較 術前兩組免疫功能指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后3 d 的IgG、IgA、IgM 水平較治療前低，但觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組免疫功能指標比較（g/L，）

表3 兩組免疫功能指標比較（g/L，）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

2.4 兩組生活質量評分比較 術前兩組生活質量評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后1個月的生活質量評分較術前高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組生活質量評分比較（分，）

表4 兩組生活質量評分比較（分，）

注：與本組術前相比，*P＜0.05。

2.5 兩組并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

GIST 患者早期癥狀不明顯，缺乏特異性表現，故主要經免疫組化及影像學檢查確診，近年診出率呈流行趨勢。目前，開腹手術、內鏡黏膜下剝離術及腹腔鏡均為常用的治療方案，其中內鏡黏膜下剝離術在減少手術創傷性及促進術后身體恢復方面具有優勢，但其僅適用于直徑＜2 cm GIST 的患者[7]。開腹手術治療可直接起到根治作用，但其手術切口大，會增加手術創傷性，誘發術后并發癥，部分患者無法耐受，導致其臨床應用存在一定局限性[8]。腹腔鏡技術在治療直徑＜5 cm 的GIST 患者中效果已得到廣泛認可，且具有明顯的微創優勢，但對于其能否有效治療直徑＞5 cm 的患者尚存在一定爭議。

隨著臨床對GIST 患者腹腔鏡技術不斷深入研究，其適應證逐漸增加，病灶體積已不屬于嚴格禁忌證范圍。既往，有相關指南指出腹腔鏡手術不可用于GIST 臨床治療中，而近年國內外均有研究指出，直徑＞5 cm 的GIST 患者經腹腔鏡手術治療效果良好，建議對于位置可觀的腫瘤采取腹腔鏡手術治療[9]。因此，臨床已逐漸打破腹腔鏡手術治療GIST 患者的限制。本研究結果顯示，觀察組手術時間、引流時間、排氣時間、住院時間短于對照組，術中出血量低于對照組，并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。這提示腹腔鏡手術治療直徑5～10 cm 的GIST 效果明顯，可有效縮短治療時間，促進術后身體快速恢復。開腹手術操作切口較大，需逐層切開，加之術中組織牽拉，導致手術創傷性較大，不僅會增加出血量，還會延長術后恢復時間，且對于5～10 cm 腫瘤，其切除時需更謹慎，增加手術操作時間[10]。腹腔鏡手術無須采取大切口，觀察孔與操作孔最大長度僅為4 cm，可有效減輕手術創傷性，并且術中在腹腔鏡直視下進行操作，不僅有助于精準切除病灶組織，還可減輕對周圍血管的損傷性，微創優勢顯著[11]。另外，腹腔鏡手術切口小、術中操作對腸道刺激小，故術后發生腸梗阻、切口感染等并發癥風險性更小[12]。

炎癥反應變化可在一定程度上反應手術應激狀況，適度的應激反應可提升機體應對防御能力，但嚴重的應激反應可過度增強丘腦下部-垂體前葉-腎上腺皮質功能及交感神經興奮，導致機體各項生命體征波動，降低機體免疫功能。IL-6 是一種具有諸多生物活性的細胞因子，主要由單核巨噬細胞、輔助型T 細胞2 產生，在調節炎免疫應答、炎癥反應、細胞增殖分化等方面發揮重要作用。CRP 主要由肝臟產生，在健康人體中CRP 表達較低，但當機體處于感染狀態或應激狀態時，肝臟組織即可合成大量CRP[13]。本研究結果顯示，術后3 d，兩組IL-6、CRP 水平均高，但觀察組低于對照組；兩組術后3 d 的IgG、IgA、IgM 水平較治療前低，但觀察組高于對照組（P＜0.05）。這表明腹腔鏡手術治療直徑5～10 cm 的GIST 對機體炎癥反應及免疫功能影響比開腹手術小，利于減輕手術應激反應。究其原因可能與腹腔鏡手術僅需打孔操作，無須長切口，創傷性小存在密切關聯[14]。免疫系統與神經刺激有一定的關聯，故手術對神經刺激越小，免疫系統產生的波動也會減小[15]。本研究結果還顯示，兩組術后1 個月的生活質量評分較術前高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。這提示腹腔鏡手術治療患者生活質量更高。綜上所述，腹腔鏡手術治療直徑5～10 cm GIST 可有效縮短治療周期，降低術后并發癥發生率，減輕手術應激反應，提高患者生活質量。