艾司氯胺酮在小兒支氣管肺泡灌洗術中的應用研究

占翔 閆東 梁世杰 鄭小虎

（河南省焦作市婦幼保健院 焦作 454000）

小兒肺炎是一種以發熱、咳嗽、呼吸困難等為典型特征的呼吸系統疾病，當患兒肺部炎癥擴散且并發嚴重低氧血癥、急性呼吸衰竭，或循環功能障礙時即可認定為重癥肺炎，重癥肺炎患兒病死率較高，其預后水平與呼吸道炎癥反應嚴重程度密切相關[1～2]。與成年人相比，小兒群體的呼吸道系統及免疫功能尚未發育完全，若未及時予以積極干預或會導致患兒病情進展并引發多器官功能衰竭癥狀，對其生命安全造成嚴重威脅。目前臨床會在明確病因的基礎上對患兒實施對癥支持治療，常規藥物治療能一定程度緩解患兒臨床癥狀，但卻難以達到根治效果[3～4]。除針對性予以抗感染、抗病毒藥物治療外，支氣管肺泡灌洗術也是重要治療手段，術前予以積極麻醉管理對促進手術順利開展，降低患兒治療風險均有重要意義。但重癥肺炎患兒的氣道內徑較窄，加之疾病困擾，其氣道敏感性相對較高，因此臨床對于支氣管肺泡灌洗術中麻醉、通氣管理也有較高要求[5]。艾司氯胺酮為一種N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）拮抗劑，具有起效快、鎮痛鎮靜效果佳、代謝快、副作用小等多種優勢[6]。鑒于此，本研究旨在觀察艾司氯胺酮在小兒支氣管肺泡灌洗術中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為前瞻性研究，選擇焦作市婦幼保健院2021 年6 月至2023 年10 月接受支氣管肺泡灌洗術治療的100 例重癥肺炎患兒為研究對象，隨機分為常規組和試驗組各50 例。常規組男30例，女20 例；年齡1～6 歲，平均（3.52±0.31）歲；體質量12～18 kg，平均（15.52±3.36）kg；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級32 例，Ⅱ級18 例。試驗組男28 例，女22 例；年齡2～5 歲，平均（3.55±0.29）歲；體質量10～20 kg，平均（15.61±3.24）kg；ASA 分級：Ⅰ級35 例，Ⅱ級15 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已獲醫院醫學倫理委員會審核批準通過（倫理號20-23021PX）。

1.2 入組標準 納入標準：符合重癥肺炎診斷標準[7]；符合支氣管肺泡灌洗術治療指征；符合ASA 分級中Ⅰ級、Ⅱ級標準[8]；由醫護人員告知本研究目的及具體研究內容，家屬已簽署知情同意書。排除標準：伴其他病理性心、肺、肝、腎功能障礙者；伴其他感染性疾病或免疫功能障礙者；入院后發生死亡者；合并精神疾病或智力發育障礙者；合并其他臟器器質性疾病者。

1.3 治療方法 兩組患兒均實施支氣管肺泡灌洗術。常規組采用常規麻醉輔助治療。具體如下：（1）經靜脈通道注入0.1 mg/kg 鹽酸戊乙奎醚注射液（國藥準字H20051948），0.1 mg/kg 地塞米松磷酸鈉注射液（國藥準字H41020035），3 mg/kg 丙泊酚乳狀注射液（國藥準字H20030115），0.1 mg/kg 苯磺順阿曲庫銨注射液（國藥準字H20183042），4 μg/kg 枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥準字H20054171）進行麻醉誘導；（2）經口腔置入相應規格喉罩，并連接呼吸回路，根據患兒呼吸情況調整呼吸參數，同時按0.3～0.6 μg/（kg·min）速率經靜脈泵入注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥準字H20143314），按6～8 mg/（kg·h）速率經靜脈泵入丙泊酚，予以靜息復合維持麻醉。試驗組術中按0.5 mg/（kg·h）速率經靜脈泵入鹽酸艾司氯胺酮注射液（國藥準字H20193336）輔助麻醉維持，其余麻醉方法同常規組。

1.4 觀察指標（1）比較兩組患兒圍手術期基礎體征變化。評估方法：記錄兩組術前、術中、術后等不同時間點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）變化情況。（2）統計兩組患兒肺部哮鳴音、嗆咳等術中不良事件發生情況，及惡心嘔吐、低血壓等術后不良事件發生情況。（3）比較兩組患兒術后鎮痛、鎮靜效果。評估方法：采用視覺模擬量表（VAS）評估兩組術后1 h、6 h的疼痛情況[9]，VAS 量表滿分10 分，得分越高表示疼痛程度越嚴重；采用Ramsay 鎮靜評分（RSS）術后1 h、6 h 的鎮靜情況[10]，RSS 滿分6 分，1～2 分表示鎮靜不足，3～4 分表示鎮靜滿意，5～6 分表示鎮靜過度。（4）比較兩組患兒蘇醒情況。評估方法：記錄兩組睜眼時間、麻醉恢復室（PACU）停留時間、住院時間。（5）比較兩組患兒手術應激情況。評估方法：檢測去甲腎上腺素（NE）、皮質醇（Cor）、血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）等應激指標，術后NE、Cor、AngⅡ越低越好。

1.5 統計學方法 數據處理采用SPSS22.0 統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（）表示，采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍手術期基礎體征比較 兩組術前HR、MAP 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組術中、術后的HR 及MAP 均低于常規組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期基礎體征比較（）

表1 兩組圍手術期基礎體征比較（）

2.2 兩組術中、術后不良事件發生情況比較 試驗組術中不良事件發生率、術后不良事件發生率低于常規組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術中、術后不良事件發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組手術應激情況比較 兩組患兒術前應激指標比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組均出現不同程度的手術應激情況，但試驗組的NE、Cor、AngⅡ均低于常規組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組手術應激情況比較（）

表3 兩組手術應激情況比較（）

2.4 兩組術后鎮痛、鎮靜效果比較 試驗組術后1 h、6 h 的VAS 評分均低于常規組，RSS 評分均高于常規組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后鎮痛、鎮靜效果比較（分，）

表4 兩組術后鎮痛、鎮靜效果比較（分，）

2.5 兩組蘇醒情況比較 試驗組的睜眼時間、PACU 停留時間、住院時間略長于常規組，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組蘇醒情況比較（）

表5 兩組蘇醒情況比較（）

3 討論

重癥肺炎發病與機體遭受細菌、病毒入侵后所致炎癥、免疫信號傳導紊亂以及多種前炎癥因子過度活化等機制密切相關。因患兒機體免疫功能尚未發育成熟，其在病情進展過程中更易并發多器官功能衰竭障礙，心肺功能障礙所致呼吸衰竭為其常見癥狀表現，也是導致患兒發生死亡的重要原因[11～12]。傳統抗感染、抗病毒藥物治療能一定程度緩解重癥肺炎患兒的臨床癥狀，但此類患兒病情進展快、病情相對更重，單純依賴藥物治療效果并不理想[13]。支氣管肺泡灌洗術為目前臨床用于診斷、治療多種肺部疾病的重要手段，在纖支鏡輔助下，醫生可通過向肺泡內灌注生理鹽水而實現對病變組織抗炎、抗感染治療，將肺泡灌洗液收集起來，進行細菌培養也可對其病變、感染類型有效鑒別。通過向肺泡內注入恒溫生理鹽水并進行反復沖洗后，可幫助患兒排出肺泡內的異物、炎癥產物及免疫代謝產物，對改善其肺部炎癥、抑制肺纖維進程均有積極意義[14～15]。

重癥肺炎患兒本身呼吸功能較差，在接受支氣管肺泡灌洗術治療時，可能由于多種氣道刺激而發生嗆咳或支氣管痙攣癥狀，且術中置入纖支鏡還會引起氣道阻塞，并增加氣道壓力，對此類患兒進行術中麻醉、通氣管理的難度較普通病患更大，若術中麻醉管理不當也可能誘發多種呼吸系統不良反應，減少麻醉各環節中的多種潛在因素為預防上述風險事件的重要手段[15]。艾司氯胺酮為一種NMDA 受體拮抗劑，與氯胺酮相比，此藥對NMDA 受體的親和力更高[16]。本研究結果顯示，試驗組患兒術中、術后HR、MAP 均低于常規組，提示與常規全麻相比，術中經靜脈泵入艾司氯胺酮輔助麻醉能穩定患兒圍手術期基礎體征，考慮與此藥能通過抑制NMDA 受體，并與阿片μ 受體相結合而產生顯著鎮痛效果相關[17]。減輕氣道炎癥、緩解氣道高反應性為降低圍手術期呼吸系統并發癥發生風險的重要手段。試驗組的術中、術后不良事件發生率均低于常規組，提示在術中經靜脈泵入本品還可降低治療風險。艾司氯胺酮可對機體膽堿能受體及γ-氨基丁酸受體功能產生一定抑制效果，能通過激活多巴胺等神經遞質受體而改變皮質、邊緣系統的興奮性，產生顯著鎮靜效果[18]。雷鶴壽等通過應用艾司氯胺酮輔助肝腫瘤切除術患者全身麻醉[19]，結果顯示，舒芬太尼復合艾司氯胺酮組患者的疼痛評分較舒芬太尼組更低，對應的MAP、HR 波動較舒芬太尼組更小。試驗組術后1 h、6 h 的VAS 評分較對常規組更低，RSS 評分較常規組更高，也進一步證實了此藥的鎮痛、鎮靜作用。艾司氯胺酮具有水溶性、脂溶性，用藥后能迅速達到血藥濃度峰值，其藥物半衰期短、代謝快，對促進患兒術后蘇醒也有重要意義。試驗組加用此藥后并未明顯影響患兒蘇醒質量，故兩組睜眼時間、PACU 停留時間、住院時間比較，差異無統計學意義。艾司氯胺酮具有較強鎮痛效果，能通過釋放大量兒茶酚胺而抑制NE 等應激激素重攝取，對減輕患兒手術應激也有重要作用[20]。雖兩組術后均有不同程度應激反應，但試驗組NE、Cor、AngⅡ水平均低于常規組。綜上所述，在支氣管肺泡灌洗術中經靜脈泵入艾司氯胺酮能穩定患兒圍手術期基礎體征，對降低不良事件發生風險與增強術后鎮痛、鎮靜效果均有積極意義，可在不影響蘇醒質量基礎上有效減輕手術應激。