急診創傷性血氣胸在床邊超聲引導下精準化穿刺置管引流術的治療效果

彭 亮,郭 劍,查波輝,吳珊燕,舒華寶,吳勝華,楊子熠,王小娟

江西省鷹潭一八四醫院：1.超聲診斷科;2.急診科,江西鷹潭 335000

創傷性血氣胸臨床較為常見,其中銳器導致的穿透性和鈍器傷占70%,是機體在經創傷后氣體和血液在胸腔內積聚的一種發病急、病死率高的胸外科疾病,嚴重影響患者肺功能[1]。胸腔封閉式引流術是治療急診創傷性血氣胸的傳統方法,雖然能夠清除胸腔內積液,但長期置管不僅會增加感染風險,還會加重患者應激反應,增加術后炎癥反應[2-3]。超聲引導下精準化穿刺置管引流術是一種微創置管引流技術,具有操作簡單,穿刺口小,且穿刺精準的優勢,可減少穿刺疼痛,降低感染率。本研究分析了在床旁行超聲引導下精準化穿刺置管引流術治療急診創傷性血氣胸患者的效果,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2022年1月至2023年1月收治的急診創傷性血氣胸患者60例作為研究對象,患者及其家屬均知曉本研究,并簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會審批通過(批號：2022-第03號)。納入標準：(1)符合《實用胸部外科學》[4]中的相關診斷標準;(2)生命體征穩定;(3)無麻醉禁忌證。排除標準：(1)肝腎功能障礙患者;(2)凝血功能異常患者;(3)合并嚴重性基礎疾病患者;(4)胸腔骨折或近1年有手術史患者;(5)妊娠期或哺乳期患者。采用隨機數字表法,將60例急診創傷性血氣胸患者分為對照組和觀察組,每組30例。對照組中男21例,女9例;年齡18～67歲,平均(45.29±6.01)歲;受傷部位：左側12例、右側9例、雙側9例。觀察組中男23例,女7例;年齡20～69歲,平均(45.36±6.14)歲;受傷部位：左側9例、右側11例、雙側10例。兩組患者性別、年齡、受傷部位比較,差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 接受傳統胸腔封閉式引流術治療,患者采取半臥位,常規消毒后,使用2%利多卡因注射液進行局部浸潤麻醉,在患側第7～9肋間切開皮膚至皮下層長約2 cm,使用分離鉗逐層分離,進入胸腔后,使用止血鉗鉗住蕈形尿管,進入胸膜腔內至壁層胸膜下2 cm,拔出鉗子,連接蕈形尿管與水封瓶,縫合胸壁切口,固定引流管,觀察氣體和血液引流情況。

1.2.2觀察組 接受床邊超聲引導下精準化穿刺置管引流術治療。操作地點是床旁,患者采取坐位,使用超聲掃查定位。由脊柱旁沿肋間走向至胸骨肋緣,自上而下,行連續縱切掃查,在腋中線與后線的第7～9肋間,選擇液性暗區最深處標記為穿刺點。對暗區最大深度進行測量,對體表至壁層胸膜距離穿刺點進行定位,使用標記筆標記好穿刺點,以2%利多卡因逐層浸潤麻醉至壁層胸膜,行Seldinger穿刺法,在超聲引導下使用18G的PTC針,置入穿刺引導線,進針,進入胸膜腔后,抽取積血及氣體,拔出針芯,導入鋼絲15～18 cm,拔出穿刺針后,使用擴張器擴張皮膚,沿導絲置入中心靜脈導管12～15 cm拔出導絲,留在患者胸腔內留置管連接無菌橡膠管和一次性引流封閉袋,超聲確認引流管位置位于胸腔積液內并且回流順暢后,使用手術縫線固定,控制引流速度,每天引流量控制在1 000 mL以內,引流結束后使用肝素封閉,覆蓋紗布避免污染。拔管標準：連續3 d引流量<1 000 mL,經超聲確認患者胸腔內只有少量或無積液。

1.3評價指標

1.3.1臨床療效 統計兩組患者的臨床療效。顯效：胸片顯示肺已完全復張,氣胸消失。有效：氣體明顯消失,胸片提示肺已復張。無效：引流3周,仍有引流氣體排出,胸片提示肺未復張。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

1.3.2置管時間及操作時間 統計兩組患者置管時間及操作時間。

1.3.3恢復情況 統計兩組患者止痛藥物使用量、置管引流量、置管引流時間和住院時間。

1.3.4炎癥因子水平 在術后即刻及引流3 d時,抽取兩組患者空腹外周靜脈血3 mL,3 000 r/min離心10 min,取血清待檢測,使用酶聯免疫吸附試驗檢測血清中干擾素-γ(IFN-γ)、白細胞介素-1β(IL-1β)、細胞間黏附分子-1( ICAM-1)水平。

1.3.5肺功能 在術前及術后1個月,使用便攜式肺功能檢測儀檢測兩組患者的肺功能,包括第1秒用力呼氣量(FEV1)、用力肺活量(FVC)、每分鐘最大通氣量(MVV)、殘氣量(RV)。

1.3.6并發癥 統計兩組患者出現并發癥情況,包括肺部感染、包裹性積液和切口感染等。

2 結 果

2.1兩組患者臨床療效比較 觀察組臨床總有效率為96.67%,明顯高于對照組的73.33%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者置管時間及操作時間比較 對照組患者置管時間為(3.57±0.24)d,操作時間為(11.28±0.47)min;觀察組患者置管時間為(5.98±0.31)d,操作時間為(8.97±0.51)min。觀察組患者的置管時間長于對照組,而操作時間短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3兩組患者恢復情況比較 觀察組止痛藥物使用量和置管引流量小于對照組,置管引流時間和住院時間短于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者恢復情況比較

2.4兩組患者炎癥因子水平比較 引流3 d時,兩組血清IFN-γ、IL-1β、ICAM-1水平均低于術后即刻(P<0.05),且觀察組血清IFN-γ、IL-1β、ICAM-1水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較

2.5兩組患者肺功能比較 術后1個月,兩組FEV1、FVC、MVV高于術前,而RV低于術前,差異均有統計學意義(P<0.05);觀察組術后1個月FEV1、FVC、MVV高于對照組,而RV低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者肺功能比較

2.6兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組并發癥發生率為10.00%(3/30),低于對照組的36.67%(11/30),差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較[n(%)]

3 討 論

有研究發現,胸部外傷出現血氣胸的概率為60%～70%,病情嚴重的患者會出現低血壓、面色蒼白、氣促及胸悶等癥狀[5]。目前,傳統胸腔閉式引流術是治療創傷性血氣胸的最常用方法,具有氣體及液體引流順暢及利于肺破裂口愈合的優點,但手術較復雜,創傷較大,術后并發癥多[6-7]。

近年來,隨著超聲引導穿刺置管技術的成熟,超聲引導下精準化穿刺置管引流術越來越多地應用于臨床。超聲引導下穿刺置管引流術具有以下優點[8-11]：(1)操作性強,可在床旁操作,尤其適合身體情況差、不易搬動的患者。(2)風險較低,采用局部浸潤麻醉,不影響患者心肺功能,手術全程在超聲指導下進行,能避開胸腔部位的重要血管,減少血管損傷及出血風險。(3)治愈率高,引流位置精準,對胸腔內氣體和血液引流徹底。(4)能減少醫生在診斷時的盲目性,還能檢查患者胸腔情況,對于存在胸膜粘連的患者,便于臨床醫生制訂更加積極、有效的治療方式,可以在一定程度上避免由于診斷錯誤出現誤診和延誤病情的情況。本研究結果顯示,觀察組臨床總有效率[96.67%(29/30)]高于對照組[73.33%(22/30)],操作時間明顯短于對照組,置管時間長于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05),說明超聲引導下精準化穿刺置管引流術在提升血氣胸療效的同時還能減少置管操作時間,但置管時間會相對增加。原因是傳統胸腔閉式引流術采取切開胸壁的方法置管,而引流管置入部位的掌握主要依靠醫生經驗,進而影響了引流效果,也就在一定程度上縮短了置管時間,增加了置管操作時間;超聲引導下精準化穿刺置管引流術置管、引流均在超聲引導下進行,醫生能精準地掌握積血和氣體位置,實現精準化引流,有利于胸腔內氣體及積血快速清除,在縮短置管操作時間的同時延長了置管引流時間,從而提升了臨床療效。本研究結果還顯示,觀察組止痛藥物使用量、置管引流量、置管引流時間和住院時間均短/少于對照組,且并發癥發生率[10.00%(3/30)]低于對照組[36.67%(11/30)],差異均有統計學意義(P<0.05)。原因可能是,傳統胸腔閉式引流術創傷較大,疼痛程度較嚴重,大多數患者術后需要使用鎮痛藥物,且置管后容易發生出血、皮下氣腫及感染等并發癥;同時引流管較粗,容易發生包裹性積液。而超聲引導下精準化穿刺置管引流術是在超聲引導下進行,能提升穿刺的準確性,避免重要臟器及血管損傷,而且引流管相對較細,對血管及肺組織刺激小,有利于減少術后并發癥;同時,超聲引導下精準化穿刺置管引流術屬于微創技術,創口小,術后恢復快,可減少患者住院時間及止痛藥物使用量;此外,術中精準穿刺,可最大限度地抽取積血及氣體,從而減少了置管引流量、置管引流時間[12-14]。

本研究結果還顯示,引流3 d時,兩組血清IFN-γ、IL-1β、ICAM-1水平均低于術后即刻,且觀察組IFN-γ、IL-1β、ICAM-1水平低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。分析其原因：手術應激被認為是圍術期免疫抑制的主要原因,傳統胸腔閉式引流術手術創傷大、引流管粗,會加重機體應激反應,進一步加重免疫抑制,因此術后機體隨著康復時間的延長,炎癥因子水平下降較緩慢。而超聲引導穿刺置管引流因對患者機體損傷小,使得機體應激反應輕微,因此術后隨著康復進程的發展,炎癥因子下降更迅速[15-17]。術后1個月,兩組FEV1、FVC、MVV均高于術前,RV低于術前,差異均有統計學意義(P<0.05);且觀察組術后1個月FEV1、FVC、MVV高于對照組,RV低于對照組,差異均有統計學意義(P<0.05)。表明超聲引導下精準化穿刺置管引流術具有改善患者肺功能及減少殘氣量的作用。究其根源可能是,超聲引導穿刺置管引流術能夠在超聲引導下直接穿刺到達胸腔內的積血及氣體,可有效避開機體血管以及肺組織,又因術中及術后引流徹底,既能在術中保護肺功能,又能在術后促使肺功能恢復[12-13]。

超聲引導穿刺置管引流術弊端較少,包括費用較高、穿刺過深會導致神經損傷。超聲引導穿刺置管引流術需要注意以下幾點[18-20]：(1)醫生需要熟練掌握超聲儀器,熟悉機體胸腔解剖位置。(2)穿刺點的選擇需要在皮膚無感染的位置進行,動作輕柔。穿刺時為避免積液外滲,需要經過較多的胸腔正常組織。(3)一般不建議反復沖洗及引流,避免胸腔出血及引流管堵塞等情況。(4)穿刺時要在超聲引導下進行,實時監測,避開粗大血管,如果患者出現出血情況,需要調整引流,及時使用止血藥物。

綜上所述,在床旁超聲引導下精準化穿刺置管引流術治療急診創傷性血氣胸,可以提升療效,減輕術后炎癥反應,改善肺功能,降低術后并發癥發生率,利于患者早日康復。