血離子鈣對新生兒膿毒癥病情的評估價值

楊 欣

贛南醫科大學第一附屬醫院新生兒科,江西贛州 341000

隨著醫療水平的不斷發展和進步,很多疾病都已被攻克,但膿毒癥迄今仍對人類生命健康造成嚴重威脅,其在兒童中的發病率最高[1]。膿毒癥作為全身炎癥反應綜合征(SIRS)的臨床表現形式,是機體對感染反應失調,產生級聯放大炎癥反應的結果,造成器官功能障礙,進而危及生命,是新生兒死亡的主要原因之一[2-3]。有研究表明,血離子鈣(iCa)對膿毒癥的病情及預后有一定評估價值[4-5]。iCa與膿毒癥關系的相關研究主要集中于成人和兒童人群,二者在新生兒群體中關系的相關研究較少。故本文主要探討了血iCa對新生兒膿毒癥病情的評估價值,以期為臨床提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年7月至2022年3月本院新生兒科收治的83例臨床診斷為膿毒癥的患兒作為研究對象。納入標準：(1)出生胎齡為28～<41+6周;(2)出生后28 d內;(3)符合《兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專家共識(2015版)》[4]相關診斷標準;(4)確診膿毒癥24 h內完善血iCa、清蛋白(ALB)、C-反應蛋白(CRP)檢查。排除標準：(1)先天性發育畸形、血液系統疾病、自身免疫系統疾病、遺傳代謝病;(2)甲狀旁腺功能異常、嚴重胃腸道疾病或近期手術、嚴重外傷、補鈣、輸血、輸注ALB;(3)臨床資料不全。根據膿毒癥和SIRS的診斷標準[6],參照細菌學和感染學的理論依據,并結合患兒的臨床表現及其影像學資料,將83例膿毒癥患兒分為膿毒癥組53例和嚴重膿毒癥組30例,膿毒性休克患者納入嚴重膿毒癥組。所有研究對象的家屬均知曉本研究,且本研究已通過本院醫學倫理委員會審核(批號：LLSC-2023第206號)。

1.2方法 收集入組患兒的一般資料,包括娩出方式、性別、胎齡、體質量、出生窒息情況,記錄研究對象診斷為膿毒癥24 h內的iCa、ALB、CRP水平和新生兒危重病例評分(NCIS),若患兒診斷為膿毒癥24 h內同一項目多次檢測,則iCa、ALB、NCIS取最低值,CRP取最高值。采集入組患兒孕母的圍生期情況,包括胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓。

2 結 果

2.1膿毒癥組與嚴重膿毒癥組患兒基本情況、iCa、ALB、CRP水平和孕母圍生期情況比較 膿毒癥組與嚴重膿毒癥組患兒的剖宮產率、男性占比、胎齡、體質量、出生窒息發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。膿毒癥組與嚴重膿毒癥組孕母圍生期胎膜早破、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓發生率比較,差異均無統計學意義(P>0.05)。膿毒癥組與嚴重膿毒癥組患兒iCa、ALB和CRP水平比較,差異均有統計學意義(Z=-5.169,P<0.001;t=2.225,P=0.029;t′=-11.655,P<0.001)。見表1。

表1 膿毒癥組與嚴重膿毒癥組患兒基本情況、iCa、ALB、CRP 水平和孕母圍生期情況比較[n(%)或或M(P25,P75)]

2.2iCa水平與ALB、CRP水平和NCIS的相關性分析 Pearson相關分析結果顯示,iCa水平與ALB水平呈正相關(r=0.445,P<0.001),與CRP水平呈負相關(r=-0.537,P<0.001),與膿毒癥患兒NCIS呈正相關(r=0.480,P<0.001)。

2.3不同iCa水平患兒一般資料及ALB、CRP水平比較 依據新生兒低鈣血癥定義對iCa水平的界定,將83例膿毒癥患兒分為iCa≥1.0 mmol/L組57例與iCa<1.0 mmol/L組26例。iCa≥1.0 mmol/L組和iCa<1.0 mmol/L組患兒男性占比、胎齡、體質量比較,差異均無統計學意義(P>0.05);iCa≥1.0 mmol/L組和iCa<1.0 mmol/L組ALB、CRP水平比較,差異均有統計學意義(t=3.859,P<0.001;Z=-4.605,P<0.001)。見表2。

表2 不同iCa水平患兒一般資料及ALB、CRP水平比較[n(%)或或M(P25,P75)]

2.4不同iCa水平患兒病情危重程度比較 根據新生兒NCIS的分值等級將83例膿毒癥患兒分為非危重(>90分)33例;危重(70～90分)45例;極危重(<70分)5例;iCa<1.0 mmol/L組的危重程度高于iCa≥1.0 mmol/L組,差異有統計學意義(Z=-3.741,P<0.001)。見表3。

表3 不同iCa水平患兒病情危重等級分布情況比較[n(%)]

3 討 論

新生兒處于生長發育的特殊階段,具有獨特的生理特點,免疫保護屏障薄弱,容易遭受各種病原體的感染,是發生膿毒癥的高風險人群。2017年全球約20%的死亡與膿毒癥有關[7]。新生兒膿毒癥是主要的全球健康問題。在臨床工作中,對于新生兒膿毒癥病情嚴重程度的及時正確判斷顯得尤其重要。但新生兒膿毒癥的臨床癥狀和體征往往具有非特異性。找到能評估新生兒膿毒癥病情嚴重程度的指標有助于發現病情變化,及時調整治療方案,改善預后。

鈣是人體的主要礦物質,人體中大約99%的鈣存在于骨骼和牙齒中,以羥基磷灰石的形式儲存,羥基磷灰石負責組織的礦化[8-9]。鈣元素在人體內以2種形式存在著,即iCa與結合鈣。iCa是鈣元素發揮生物活性的主要存在形式[10]。iCa作為人體中最重要的陽離子之一,幾乎參與了所有的生物過程,在維持細胞的正常生理功能中起著至關重要的作用。在臨床中,通過血氣分析即可檢測iCa水平。一項回顧性隊列研究發現在腦出血危重患者中,低鈣血癥與住院和ICU死亡的高風險相關[11]。入院時低鈣血癥是新型冠狀病毒感染合并肝硬化患者疾病進展的重要預后因素[12]。有研究顯示iCa是極低出生體質量兒并發晚發性敗血癥預后不良的預測因子[13]。可見iCa與多種疾病預后相關。LIU等[14]的一項回顧性研究探討了iCa與新生兒膿毒癥的關系,納入研究對象共472例,膿毒癥組169例,對照組303例,兩組iCa水平比較,差異有統計學意義(P<0.001)。本研究同樣屬于回顧性研究,但納入人群均為膿毒癥新生兒,按膿毒癥嚴重程度分為膿毒癥組(53例),嚴重膿毒癥組(30例),兩組iCa水平比較,差異有統計學意義(Z=-5.169,P<0.001),表明iCa與新生兒膿毒癥嚴重程度相關。ZHENG等[15]納入的研究對象均為極低出生體質量兒,研究結果同樣顯示了iCa與新生兒膿毒癥嚴重程度相關。CRP為臨床工作中常規檢測的項目之一,是肝臟對炎癥和/或感染刺激做出反應時產生的一種急性時相反應蛋白。有研究把嚴重膿毒癥患兒按危重程度不同分為非危重、危重、極危重組,結果顯示不同危重程度患兒的血清ALB 水平存在顯著差異,且與NCIS呈正相關,隨著NCIS的降低而降低,膿毒癥病情越重,血清ALB越低[16]。本研究對膿毒癥組及嚴重膿毒癥組的ALB、CRP水平進行比較,結果顯示兩組ALB、CRP水平比較,差異均有統計學意義(t=2.225,P=0.029;t′=-11.655,P<0.001)。采用Pearson相關分析iCa水平與ALB、CRP水平和NCIS之間的相關性,結果顯示,iCa水平與ALB水平、NCIS呈正相關(r=0.445、0.480,P<0.001),與CRP水平呈負相關(r=-0.537,P<0.001),進一步表明iCa水平隨著新生兒膿毒癥病情的加重而下降。ZHENG等[15]的研究結果顯示iCa水平與第3代兒童死亡危險評分呈負相關,表明iCa可用于評估膿毒癥新生兒的疾病嚴重程度。新生兒血iCa<1.0 mmol/L即可診斷為低鈣血癥。本研究根據研究對象的iCa水平,將其分為iCa≥1.0mmol/L組和iCa<1.0 mmol/L組,兩組患者的ALB、CRP水平比較,差異均有統計學差異(t=3.859,P<0.001;Z=-4.605,P<0.001)。本研究進一步分析了不同iCa水平膿毒癥患兒不同危重程度情況,結果表明,iCa<1.0 mmol/L組的危重程度高于iCa≥1.0 mmol/L組,差異有統計學意義(Z=-3.741,P<0.001)。本研究分析不同iCa水平組膿毒癥患兒一般情況、實驗室指標和病情危重程度的變化,進一步證實了血清iCa可作為膿毒癥患兒入院時判斷病情嚴重程度的標志物,對早期識別嚴重膿毒癥具有重要意義。在膿毒癥患者中,低鈣血癥發生的病理生理機制尚不確切。膿毒癥期間,由于炎癥細胞因子誘導的鈣攝取和過度釋放之間的不平衡,導致鈣平衡失調。這種鈣失衡可引起位于T細胞表面的鈣敏感受體的激活,從而促進活性氧(ROS)的釋放。膿毒癥時ROS和炎癥細胞因子水平升高可直接損傷內皮細胞,破壞屏障功能,導致體液滲漏和組織炎癥細胞[17]。膿毒癥期間低鈣血癥的發展可能由不同的機制引起,如甲狀旁腺激素分泌減少、組織Ca2+積聚、Ca2+釋放到腹水和低鎂血癥[18]。Ca2+從血液流入到細胞間隙和Ca2+釋放到腹水可能導致膿毒癥低鈣,這一過程可能是由于內毒素和細胞因子的協同作用[19]。膿毒癥患兒體內炎癥因子大量釋放,刺激肝臟產生CRP,炎癥因子釋放的同時增加了毛細血管的通透性,導致ALB滲漏,ALB減少,這可能是iCa與ALB、CRP相關的病理機制之一。iCa對維持機體細胞的正常生理功能至關重要,低鈣血癥的發生增加膿毒癥新生兒的病死率[14]。有研究表明,院內低鈣血癥與較高的院內病死率之間有顯著關聯[20]。低鈣血癥增加患者病死率的內在機制尚不明確,以下幾點或許是低鈣血癥與死亡關聯的部分機制[21-23]：(1)鈣是心肌發揮收縮、舒張功能的必要元素,低鈣血癥可能導致心泵功能下降;(2)鈣在凝血級聯反應中發揮關鍵作用,低鈣水平可能與凝血障礙相關,增加低鈣新生兒出血風險;(3)低鈣血癥是QTc間期延長的危險因素,可能導致致命性心律失常。本文研究了血iCa與新生兒膿毒癥病情嚴重程度的關聯,由于屬于回顧性研究,且納入的研究樣本量較少,難免產生一定程度的偏倚。今后可進一步進行前瞻性大樣本研究,探討iCa對新生兒膿毒癥預后的預測價值;對不同胎齡、不同體質量膿毒癥新生兒進行分層分析,進一步探索iCa與新生兒膿毒癥的關系。

綜上所述,iCa水平與膿毒癥新生兒的病情嚴重程度相關,與CRP水平呈負相關,與ALB水平、NCIS呈正相關;病情越重,iCa水平越低。臨床醫師需要密切關注患兒的iCa水平,及時評估病情,識別危重患者,合理調整治療方案,改善預后。