手術(shù)治療的肝細(xì)胞癌患者微血管侵犯的發(fā)生及其與預(yù)后的關(guān)系研究

楊繼林 尹澤新 張文堅 崔理鋒 吳美龍 劉利平▲

1.暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518020；2.深圳市人民醫(yī)院肝膽胰外科，廣東深圳 518020

肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球癌癥相關(guān)病死的第三大常見病因，發(fā)病率與病死率高居不下[1]。手術(shù)治療是根治性治療HCC的首選治療方式之一，但是患者術(shù)后仍存在高復(fù)發(fā)率[1]。研究表明，微血管浸潤（microvascular invasion，MVI）是影響肝癌患者預(yù)后的重要因素之一，與肝癌患者的早期復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移都密切相關(guān)[2]。本研究旨在利用多中心數(shù)據(jù)探究經(jīng)手術(shù)治療的HCC患者的預(yù)后與MVI之間的共同影響因素，預(yù)測MVI的發(fā)生以及與預(yù)后的關(guān)系，幫助臨床醫(yī)生制訂個性化的治療方案，最終改善HCC患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集從2015年7月至2022年6月共1633例（深圳市人民醫(yī)院305例、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院591例、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院578例、中山市人民醫(yī)院159例）行手術(shù)治療的HCC患者的臨床資料，包括患者的一般臨床資料（年齡、性別、肝功能、乙肝、肝硬化等）、實驗室指標(biāo)（甲胎蛋白、總蛋白、白蛋白、白細(xì)胞、血小板、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、凝血指標(biāo)、綜合炎癥指標(biāo)等）、術(shù)前影像學(xué)資料以及病理資料（腫瘤數(shù)目、腫瘤直徑、MVI等）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①首次行手術(shù)治療的HCC患者，術(shù)前未接受其他抗腫瘤治療；②術(shù)后病理診斷為HCC且切緣陰性；③術(shù)前資料和隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理提示伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肝外轉(zhuǎn)移；②嚴(yán)重器質(zhì)性病變；③同時患有其他惡性腫瘤。本研究為回顧性研究，通過了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的倫理審批（倫理編號：LL-KY-2023064-01）。

1.2 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

無復(fù)發(fā)生存時間（disease-free survival，DFS）為治療開始時間到腫瘤復(fù)發(fā)時間或最后一次隨訪時間，總生存時間（overall survival，OS）為治療開始時間到病死時間或最后一次隨訪時間，早期復(fù)發(fā)為初次手術(shù)后2年內(nèi)的肝癌復(fù)發(fā)，而晚期復(fù)發(fā)是指2年以上的肝癌復(fù)發(fā)[2]。手術(shù)切除后，患者前3年每3個月接受一次血清腫瘤標(biāo)志物以及影像學(xué)檢查，3年之后每半年復(fù)查一次。隨訪于2022年12月30日結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)由R語言（4.2.3版）進(jìn)行統(tǒng)計分析。非正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)采用曼-惠特尼U檢驗，以中位數(shù)和四分位間距[M（P25，P75）]表示；分類數(shù)據(jù)采用Pearsonχ2檢驗，以[n（%）]表示；通過Cox風(fēng)險回歸分析確定DFS和OS的獨立預(yù)后因素；根據(jù)與時間相關(guān)的受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線來比較各個預(yù)后因素對于患者預(yù)后的預(yù)測價值。Kaplan-Meier生存曲線用于分析各個影響因素以及MVI與預(yù)后的關(guān)系。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究包括1633例患者，截至隨訪時間有621例患者復(fù)發(fā)（早期復(fù)發(fā)550例），315例患者病死。754例患者M(jìn)VI陽性，占總例數(shù)的46.2%，MVI陽性患者的1、3和5年的DFS（57.4%、37.4%和36.2%）以及OS（88.4%、61.4%和59.3%）均低于MVI陰性患者1、3和5年DFS（87.3%、70.5%和59.6%）和OS（96.1%、85.3%和73.9%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.2 MVI影響因素和Cox回歸分析。

將1633例HCC患者分為MVI陽性組和MVI陰性組，結(jié)果顯示相比MVI陰性組患者，MVI陽性組中肝硬化患者組內(nèi)所占比例更大，甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP）水平更高、腫瘤直徑更大，而淋巴細(xì)胞-單核細(xì)胞比（lymphocyte-monocyte ratio，LMR）的水平更低，MVI陽性患者中49.3%的早期復(fù)發(fā)率也高于MVI陰性組的20.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 MVI陽性和MVI陰性HCC患者的臨床特征

單因素和多因素分析結(jié)果顯示肝硬化、AFP、LMR、腫瘤直徑、MVI是DFS以及OS的共同獨立預(yù)后因素，Child-Pugh分級是OS額外的獨立預(yù)后因素（表2）。利用ROC曲線分別對DFS以及OS的獨立預(yù)后因素對比分析發(fā)現(xiàn)，MVI在DFS的1、3和5年以及OS的3年和5年的曲線下面積（area under curve，AUC）均為最大值，與預(yù)后影響關(guān)系最密切（圖1）。

表2 HCC患者DFS和OS的多因素分析結(jié)果

圖1 復(fù)發(fā)（ABC）和病死（DEF）的獨立預(yù)后因素1、3和5年的ROC分析

2.3 預(yù)后因素與MVI的聯(lián)合分析

為進(jìn)一步探究MVI的發(fā)生以及與HCC患者預(yù)后的關(guān)系，本研究聯(lián)合MVI組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床指標(biāo)和COX回歸分析的復(fù)發(fā)和病死的預(yù)后因素，將兩者共同的臨床指標(biāo)（AFP、肝硬化、腫瘤直徑、LMR）納入本研究中，并根據(jù)其臨床意義進(jìn)行分層處理：根據(jù)LMR中位數(shù)分為兩組（LMR≤3.4，LMR＞3.4）；根據(jù)AFP分為AFP陽性組（AFP≥20 ng/ml）和APF陰性組（AFP＜20 ng/ml）[3]；腫瘤直徑分為腫瘤直徑≤20 mm、20 mm＜腫瘤直徑≤50 mm以及腫瘤直徑＞50 mm三組。利用χ2檢驗，發(fā)現(xiàn)4個預(yù)后因素分組在MVI組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）（表1）。肝硬化、AFP陽性、腫瘤直徑＞50 mm以及LMR≤3.4組患者中MVI陽性占比明顯高于其他組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。此外，通過生存分析結(jié)果顯示四組患者中MVI陽性患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率以及病死率均高于MVI陰性組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）（圖2～3）。

圖2 MVI在預(yù)后因素分組（AD：AFP陽性；BE：LMR≤3.4；CF：肝硬化）中的Kaplan-Meier生存分析

3 討論

HCC是最常見且惡性程度極高的腫瘤之一，手術(shù)切除后仍然存在較高復(fù)發(fā)率和較差遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。研究表明MVI是HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期生存重要的獨立危險因素[2]。通過預(yù)后因素探究MVI的發(fā)生以及與預(yù)后之間的關(guān)系，是改善HCC患者不良預(yù)后的關(guān)鍵。

肝硬化會導(dǎo)致肝血管結(jié)構(gòu)的明顯扭曲，這種扭曲會導(dǎo)致門靜脈高壓和肝合成功能障礙[4]。既往研究表明肝硬化和MVI是共同影響手術(shù)切除的肝癌患者預(yù)后重要預(yù)后因素，肝硬化的HCC患者因伴隨反復(fù)炎癥和細(xì)胞壞死會導(dǎo)致HCC新灶的發(fā)展加速，進(jìn)而也促進(jìn)了MVI的形成[5]。本研究結(jié)果顯示，肝硬化不僅是HCC患者術(shù)后復(fù)發(fā)和病死的獨立危險因素，同時在MVI組間比較中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。在本研究的1200例肝硬化患者中，MVI陽性患者有574例，占47.8%，高于非肝硬化患者中的41.5%，表明肝硬化患者更容易發(fā)生MVI。同時通過生存分析發(fā)現(xiàn)MVI陽性患者在肝硬化分組中1年的DFS（56.1%）和1、3、5年的OS（87.8%、57.5%和55.0%）低于在MVI陰性患者的DFS（61.6%）和OS（90.1%、73.3%和73.3%），但3年和5年的DFS差異不明顯，這一結(jié)果表明MVI主要影響了肝硬化的HCC患者的早期復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)期生存率。在對復(fù)發(fā)類型進(jìn)行分類后發(fā)現(xiàn)，發(fā)生早期復(fù)發(fā)的550例HCC患者中有372例（67.6%）患者為MVI陽性，而晚期復(fù)發(fā)以及非復(fù)發(fā)患者中MVI陽性患者僅分別占33.3%和35.4%，并且MVI陽性患者中49.3%的早期復(fù)發(fā)率也遠(yuǎn)高于MVI陰性的20.1%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），表明MVI與早期復(fù)發(fā)密切相關(guān)。

低LMR目前已經(jīng)在許多研究中被證實與多種惡性腫瘤疾病的預(yù)后相關(guān)[6-8]。LMR的降低往往是由于單核巨噬細(xì)胞的增加引起，其分泌的白細(xì)胞介素-8可以促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的增殖、侵襲轉(zhuǎn)移和免疫逃逸，因此增加了發(fā)生MVI的可能[9-10]。關(guān)于LMR的截斷值，目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，本研究選擇以LMR的中位數(shù)3.4進(jìn)行分層。研究結(jié)果顯示，MVI陽性患者的LMR水平低于MVI陰性患者，其無論是在未分組還是在分組的情況下，組間的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。同樣，LMR≤3.4組中MVI與HCC患者術(shù)后的DFS與OS有密切相關(guān)。結(jié)果顯示低LMR組中MVI陽性患者術(shù)后有更高的早期復(fù)發(fā)率以及更差的遠(yuǎn)期生存率。

AFP在HCC的發(fā)展中常被觀察到上升至很高的水平[11]。然而，據(jù)研究表明HCC患者中僅有只有60%～70%的患者會出現(xiàn)AFP升高[12]。因此在本研究中，將AFP以20 ng/ml[3]分為AFP陰性組（664例，40.6%）和AFP陽性組（696例，59.4%）。結(jié)果顯示，AFP陽性患者中MVI陽性占54.6%，高于AFP陰性組的33.9%，生存分析發(fā)現(xiàn)在AFP陽性患者中MVI與患者的不良預(yù)后密切相關(guān)（P＜ 0.05）。AFP可以降低樹突狀細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞的活性，增強了HCC細(xì)胞系的增殖、細(xì)胞運動性和侵襲性，從而增大了MVI的發(fā)生率[13-14]。腫瘤直徑同樣作為預(yù)后以及MVI的共同影響因素被納入到本次研究中。既往研究表明[15]，腫瘤直徑是發(fā)生MVI和HCC術(shù)后復(fù)發(fā)的重要危險因素。HCC患者的MVI發(fā)生率和復(fù)發(fā)率伴隨腫瘤直徑增大而升高[15]。本研究以20 mm和50 mm為截斷值將腫瘤大小分為三組，腫瘤直徑＞50 mm的患者無論是在MVI陽性患者的占比還是在術(shù)后復(fù)發(fā)率和病死率，都遠(yuǎn)高于另外兩組患者。在腫瘤直徑≤20 mm的患者中MVI陽性占比明顯低于另外兩組，并且MVI分組的OS差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），表明MVI的發(fā)生與腫瘤大小密切相關(guān)，腫瘤直徑越大的患者越容易發(fā)生MVI，而其中MVI陽性的患者術(shù)后的復(fù)發(fā)率以及病死率也更高。

本研究通過納入1633例經(jīng)手術(shù)治療的HCC患者臨床資料，發(fā)現(xiàn)肝硬化、AFP陽性、腫瘤直徑＞50 mm和LMR≤3.4的患者術(shù)后更容易發(fā)生MVI，并且在各分組患者中MVI陽性患者有更高的早期復(fù)發(fā)率以及更差的遠(yuǎn)期預(yù)后。根據(jù)以上研究結(jié)果，臨床工作中對評估為MVI發(fā)生高危患者，可以建議術(shù)后聯(lián)合進(jìn)一步的輔助治療措施，以預(yù)防MVI的發(fā)生，同時應(yīng)該增加術(shù)后3年內(nèi)的隨訪頻率，及時發(fā)現(xiàn)早期復(fù)發(fā)并給予干預(yù)措施，從而改善HCC患者的預(yù)后。