胡斌名老中醫舌診脾胃病經驗

李海濤 張曉明 郭婷婷 鄢雪輝

浙江中醫藥大學附屬金華中醫院，浙江金華 321017

舌診屬于中醫望診，歷來受到醫家的重視，在辨證過程中舌象對于證候性質的把控，特別是寒、熱、虛、實的定性，具有重要的指導意義，另外通過五臟六腑在舌的不同反射區，舌診對于疾病的定位也具有重要作用?！秲冉洝吩啤捌⒆闾幹}，上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，舌是脾的外候，是“胃之鏡”，舌苔是胃氣蒸化谷氣生成，因此舌象診斷在脾胃病領域更具意義，應用最為廣泛，舌象的變化在臨床處方用藥中具有很好的指導作用[1]。胡斌主任在脾胃病領域有較深造詣，特別是對慢性胃炎與慢性腹瀉的治療有顯著效果，其辨舌用藥治療脾胃病較有特色。本文通過現代數據挖掘的方法，收集整理胡斌主任治療脾胃病，特別是慢性胃炎及慢性腹瀉的醫案處方及舌象特點，錄入中醫傳承計算平臺，建立舌象與用藥數據庫，分析舌象與用藥之間的關聯規則、處方規律、用藥特點，探討胡斌主任舌診脾胃病的臨床用藥思路，以便對其辨舌用藥的經驗更好地繼承與創新。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從浙江中醫藥大學附屬金華中醫院（本院）2020年1月至2022年12月的“醫院信息管理系統”中檢索胡斌治療脾胃病的處方醫案，得到符合中醫脾胃病診斷的醫案200例，處方721首。輸入“中醫傳承計算平臺”，利用其自帶的數據管理分析功能，建立數據庫。

1.2 數據分析

①對200例醫案進行舌象及脈象分析；②提取數據：在系統平臺中查詢治療慢性胃炎及慢性腹瀉的全部方劑；③頻次統計分析：將慢性胃炎、慢性腹瀉方劑中的所用藥物統計頻次；④組方規律分析：在“支持度個數”為200，“置信度”為0.9的設置下，挖掘藥物組合頻次；⑤通過熵聚類分析挖掘新處方。

2 結果

2.1 醫案舌苔及脈象記錄

淡白舌85例、淡紅舌76例、暗紫舌39例；苔薄白70例、苔薄黃42例、苔厚膩88例、有齒痕83例、有裂紋62例；脈浮21例、脈弦65例、脈緊20例、脈滑60例、脈數15例、脈沉11例、脈緩8例。

2.2 脾胃病用藥頻次

對數據庫中慢性腹瀉醫案藥物頻次統計，頻次高于20的共有24味，使用頻次前5位分別是姜厚樸、炒黃連、烏賊骨、甘草、黨參，見表1。分析此24味藥物的四氣五味與歸經，探討與常見舌象之間的關系。

表1 脾胃病用藥頻次

排名前5位的藥物，姜厚樸性溫，歸肺、脾、胃、大腸經，味苦、辛，舌淡，苔白厚膩者多用。黃連性寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經，味苦，舌紅，苔黃者加用，炒制后寒性減弱，亦可少量用于舌淡苔白的患者。烏賊骨性溫，歸脾、腎經，味咸、澀，對于胃炎、腹瀉療效較好，舌淡、舌紅、苔白、苔黃均可應用。甘草性平，入心、肺、脾、胃經，味甘，苔厚膩者少用。黨參味甘，性平，歸脾、肺經。舌淡苔薄白的患者多用。

2.3 依據數據平臺中的關聯規則分析，獲取藥對舌象之間的關系

根據所出現的頻次對藥物的關聯度排名，藥對的藥物屬性與作用，分析對應的舌象。常見藥對有“厚樸、烏賊骨”，舌象多為淡白舌，厚膩苔；“厚樸、炒黃連”，舌象多為淡紅舌，厚膩苔；“炒黃連、烏賊骨”，舌象多為淡紅舌，薄白苔?！案什?、炒黃連”，舌象多為淡紅舌，苔少。“干姜、炒黃連”，舌象多表現為淡白舌或淡紅舌，苔薄白或薄黃；“姜半夏、炒黃連”，舌象多為淡紅舌，苔黃厚膩；“厚樸、炒黃連”，舌象多有淡紅舌，苔白膩。

2.4 核心組合挖掘

從數據挖掘系統平臺中的系統熵聚類對藥物進行核心組合分析出主要的核心組合如下：厚樸、烏賊骨、海螵蛸；代赭石、仙鶴草、旋復花；徐長卿、姜黃、羌活、石菖蒲；金銀花、浙貝母、炙枇杷葉、制紫菀；鱉甲、青蒿、忍冬藤；沉香曲、葛根、白僵蠶；小茴香；鹽炒黃柏、益母草、玉米須；鹽車前子；藁本、蔓荊子、天麻、生石決明；牛蒡子、紫蘇梗、射干、桔梗；炒扁豆、炒稻芽、炒麥芽、焦山楂；藿香、草果；紫草、白鮮皮；厚樸、代赭石、煅瓦楞、旋復花、烏賊骨；肉豆蔻、炮姜、仙鶴草；白僵蠶、海螵蛸、白豆蔻、浙貝母；鹽炒黃柏、益母草、萆薢；威靈仙、天麻、雞血藤；太子參、炒稻芽、黨參；烏賊骨、生米仁、白豆蔻；炒白術、防風、陳皮、杭白芍；生米仁、砂仁、白豆蔻、杏仁。

2.5 新處方挖掘

慢性胃炎新處方：煅瓦楞子、三葉青、香茶菜、雞血藤、太子參、姜半夏、炒黃連、八月札。

慢性腹瀉新處方：烏梅、仙鶴草、酒黃芩、馬鞭草、炒白術、干姜、石榴皮、蠶沙、黨參。

3 討論

通過以上數據挖掘分析，胡斌主任治療慢性胃炎核心處方為：太子參、仙鶴草、甘草、干姜、姜半夏、砂仁、炒黃連、黨參、烏賊骨、姜厚樸、木芙蓉葉、丹參、酒黃芩、八月札。慢性腹瀉核心處方：炒白術、酒白芍、肉豆蔻、炮姜、防風、茯苓、廣藿香、陳皮、馬齒莧、砂仁、太子參、木香、炒黃連、姜厚樸、海螵蛸。核心處方下的藥物加減與舌象變化，舌體胖大伴有齒痕深大，多為脾胃虛弱有濕，基本方加補氣健脾利濕之品，如八珍散；舌質淡苔薄白，多為脾胃虛寒偏氣虛，基本方加用溫中健脾之品，如附子理中丸、歸脾丸；舌淡白胖嫩，苔水滑舌邊齒痕多，常屬脾胃虛寒、水濕上泛，基本法加健脾散寒除濕，如五苓散，車前子，白茅根等；舌質青紫而暗，瘀斑，舌下紫黑，多屬瘀血導致，基本法加溫胃散寒、活血化瘀，如元胡，丹參、三七之類；舌質紅，舌苔黃膩厚，多屬脾胃濕熱、痰熱內擾，基本方加清熱化濕之品，如三仁湯，炒黃芩等；舌嫩紅伴齒痕，多屬脾虛伴內熱，基本法加健脾清熱之品，如四君子湯合蒿芩清膽湯；舌質淡白苔厚膩，多屬虛實、寒熱錯雜，基本法合瀉心湯類；舌淡腐膩苔，多為食積，基本方加焦三仙；舌質紫暗有瘀點瘀斑，苔白膩厚者，多為痰瘀互結，基本方加丹參飲等化瘀之品；屬氣陰兩虛者基本方加沙參麥冬湯；陰虛火旺者，基本方合一貫煎。

脾胃后天之本，決定了舌苔的生成。脾胃虛弱，運化乏力，導致濕邪泛濫，郁久化熱上蒸導致舌苔增厚，熱盛則苔黃，濕盛則苔膩，寒盛則苔白，燥盛則苔松。根據舌苔的表現，判斷寒熱濕燥的變化，從而指導胃炎的用藥。

慢性腸炎的舌象加減藥物，舌淡白加用黨參、高良姜等溫熱藥物以溫中健脾；舌淡紅重用黃芩、黃連、馬齒莧等清涼藥物以清熱；舌紫加用丹參、失笑散以活血化瘀；苔厚膩多用白術、廣藿香、肉豆蔻、陳皮、草果、佩蘭、三仁湯等以健脾利濕。臨床用藥根據寒熱陰陽變化，表現在舌質舌苔上的變化，用藥宜辛開苦降，寒溫并調。代表藥對有干姜與黃連、半夏與黃連、吳茱萸與黃連、木香與黃連。方中黃連清心瀉胃，涼肝膽，并能燥濕。干姜散寒通脈，溫肺化痰。半夏味辛、性溫，能溫燥脾濕，祛痰降逆。吳茱萸溫胃暖肝，并能引熱下行。干姜、黃連辛開苦降，能溫能清，有止嘔吐，制反酸，和胃瀉痞開結甚妙。半夏、黃連寒熱互用，辛開苦降，開太陽，降陽明。黃連、吳茱萸清肝和胃，出自左金丸。胡斌治療脾胃病時，黃連和吳茱萸，隨證加減，偏熱者黃連多用，吳茱萸少用或不用；偏寒者吳茱萸多用，黃連少用或不用。木香與黃連伍用，名曰香連丸，具有健胃消食，行氣消脹，行氣止痛，厚腸止瀉之效。

近年來學者們研究舌象和脾胃病相關理論，并應用臨床，很多名老中醫都認為舌診不但能夠輔助診斷，還能指導用藥，同時是臨床療效評價的重要指標[2-3]，特別是舌診儀的出現，對舌診有了客觀依據，在中醫藥臨床療效評價、中醫健康管理等領域得到廣泛應用。翁維良等[4]運用計算機圖像處理技術，對舌質、舌苔定量分析，對927例患者觀察，探討舌診定量變化規律。黃景斌等[5]通過觀察“日節律”相關因素對舌象圖像特征的影響，發現舌象圖像特征呈現出“日節律”變化趨勢。任芳華等[6]通過對不同營養狀態胃腸腫瘤患者中醫客觀化舌象特征探究，發現腫瘤患者的舌象與營養狀態密切相關。吳喜慶等[7]應用舌脈象儀和量表，總結“冠心病”“乙肝”等疾病臨床狀態及療效。國醫大師葛琳儀在治療脾胃病方面，謹守仲景“保胃氣，存津液”之法，又強調中焦氣機升降合宜，同時靈活運用“清”法[8]。連建偉教授臨床上高度重視脈證合參，對于脾胃病的診治，多從關脈辨治入手，以關脈辨證為主，抓住重點，或補或瀉，或攻補兼施，將古方變通加減運用于臨床中[9]。姜樹民治療脾胃病強調寒熱并用，強調恢復脾胃功能為根本[10]。曹越等[11]總結心下痞、滿而不痛舌色稍淡 ，苔白或微黃，是半夏瀉心湯應用要點。郭元怡等[12]通過多中心臨床研究探討慢性胃炎在癌前病變不同階段的舌象特點，認為其變化規律呈現出由實至虛、再由虛至實的過程。

胡斌主任對《脾胃論》有深入研究，臨床重舌診，認為舌為脾之外候，主要體現脾開竅于口，脾的經脈循口挾舌，故脾氣通于口，達于舌，使舌能主味覺，故《靈樞·脈度》認為“脾和則口知五谷”。若脾失健運，則食欲不振，舌淡乏味；濕熱困脾，常口膩舌甜。此外，脾主肌肉，《靈樞·經脈》中言“唇舌者，肌肉之本也”，若脾虛生化無源，氣血不足，舌體失于氣血充養，則舌萎軟無力，舌色淡嫩。胡斌在傳統觀察舌象脈象的基礎上，結合現代的舌象儀、脈象儀等先進儀器，能夠更加精準地對脾胃病進行辨證用藥，并通過中醫輔助傳承平臺等工具對名老中醫的用藥經驗進行總結挖掘[13-15]。認為舌象診斷脾胃病的特異性高，臨床往往根據舌診辨證用藥，舌象的動態變化更能反映脾胃功能的強弱，有助于脾胃病的精準辨證。因而胡斌治療慢性胃炎病案中舌象的描述尤其詳細，逐漸形成了以四診合參，注重舌診，辨舌用藥的臨床特色，并認為傳統中醫的四診結合現代醫學舌象儀、脈象儀等客觀依據，特別是結合人工智能技術的應用，符合未來中醫發展的趨勢。

4 驗案舉隅

患者曹某，男，53歲，農民，2021年12月29日初診。訴胃脘脹滿不適半年余，口干，口苦，納可，大便正常。胃鏡報告非萎縮性胃炎伴糜爛，病理結果慢性淺表活動性胃炎伴中度腸化。患者口服奧美拉唑、莫沙必利等西藥治療效果不佳。舌質淡，苔薄白稍膩，邊有齒痕尚淺，脈象弦滑。辨證為胃痞病，脾虛濕盛證，治以健脾和胃，疏肝理氣。處方：姜半夏9 g、炒黃連6 g、炒枳殼12 g、甘松10 g、白豆蔻6 g、太子參10 g、木蝴蝶6 g、金銀花10 g、干姜4 g、酒黃芩10 g、香櫞10 g、姜厚樸10 g、梅花6 g、柿蒂10 g、薏苡仁30 g、升麻12 g、煅瓦楞子30 g、醋延胡索10 g、木芙蓉葉15 g、海螵蛸30 g。7貼，水煎服，日1劑。2022年1月5日二診，訴服藥后腹脹有緩解，舌苔厚減輕，口干口苦癥狀減少。舌淡苔稍厚，齒痕較前變淡，脈弦。處方：姜半夏9 g、炒黃連5 g、梅花6 g、太子參10 g、木蝴蝶6 g、豆蔻6 g、金銀花10 g、煅瓦楞子30 g、海螵蛸30 g、麥冬10 g、制吳茱萸2 g、炒枳殼15 g、醋元胡索10 g、木芙蓉葉15 g、柿蒂10 g、薏苡仁30 g、香櫞10 g、姜厚樸10 g、炒柯子6 g、西青果10 g。7貼。2022年1月12日三診，服藥后腹脹基本消失，口干苦癥狀緩解。舌淡苔薄白，齒痕輕微，脈弦。處方：姜半夏9 g、炒黃連5 g、梅花6 g、木芙蓉葉15 g、柿蒂10 g、炒薏苡仁50 g、香櫞10 g、姜厚樸10 g、煨肉豆蔻10 g、白花蛇舌草15 g、制吳茱萸2 g、炒枳殼15 g、太子參10 g、木蝴蝶6 g、豆蔻6 g、金銀花10 g、煅瓦楞子30 g、海螵蛸30 g、西青果10 g、土茯苓20 g。14貼。

按：本患者非萎縮性胃炎伴糜爛、腸化診斷明確，西藥治療效果不佳。癥狀以腹脹為主，兼有口干口苦癥狀。中醫辨病與辨證相結合，健脾和胃，疏肝理氣的基礎上，結合舌象的變化，加用清熱解毒等藥物治療腸化。腸上皮化生作為胃癌的癌前病變已被證實，患者對于此類疾病有較深的恐懼感，形成焦慮狀態，往往導致肝郁脾虛癥狀出現，一般的抑酸護胃藥物治療不能改善癥狀，患者又拒絕抗焦慮抗抑郁的藥物，寄希望于中醫藥治療。該患者口服中草藥治療3個月，后復查胃鏡及病理，胃糜爛、腸化已消失。