老年冠心病患者采取行為轉(zhuǎn)變理論干預(yù)的效果及對心功能的影響

郭曉純 李小清

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院三病區(qū)，福建福州 350108；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院肺功能室，福建福州 350108

冠心病是一種老年人常見的心血管疾病，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是治療冠心病的一種重要手段，術(shù)后患者需長期服用抗血小板藥物預(yù)防支架內(nèi)血栓形成[1]。目前針對老年冠心病患者的健康教育內(nèi)容不具體，也沒有考慮每位患者的文化程度、學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和個(gè)性特征，從而導(dǎo)致健康教育效果不佳，且缺乏科學(xué)的方法指導(dǎo)實(shí)踐[2]。研究表明[3]，行為分階段轉(zhuǎn)變理論在高血壓病患者治療性依從性和冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后患者生命質(zhì)量方面均取得了良好的效果。本研究旨在探討基于行為轉(zhuǎn)變理論模式的護(hù)理在老年冠心病患者安全用藥知識、服藥依從性和服藥行為中的應(yīng)用效果，以期為老年冠心病患者護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月至2022年12月在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院（本院）收治的80例老年冠心病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影，符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)《穩(wěn)定性冠心病基層診療指南（2020年）》[4]中冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②冠心病病程＞6個(gè)月且在過去的6個(gè)月內(nèi)曾服用過至少一種藥物；③擬行PCI手術(shù)；④知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重肝、腎功能不全，貧血或低蛋白血癥；②有聽力或認(rèn)知障礙，溝通困難；③腦卒中、腦萎縮或老年癡呆患者；④既往有精神病史。按隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（40例）和對照組（40例）。其中對照組男、女分別為22、18例，年齡65～83歲，平均（69.06±4.17）歲，平均病程（18.29±3.67）個(gè)月；觀察組男、女分別為24、16例，年齡66～84歲，平均（69.45±4.24）歲，平均病程（18.66±4.09）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意（編號：GXC20210322），患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理指導(dǎo)，包括PCI術(shù)后常用藥物及用法、治療過程中飲食注意事項(xiàng)等，并指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑定時(shí)定量服藥，勿私自改變服藥劑量和時(shí)間等。

觀察組在常規(guī)用藥指導(dǎo)的基礎(chǔ)上實(shí)施基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理。干預(yù)團(tuán)隊(duì)包括研究者本人和2名護(hù)士，均為中級職稱，在心內(nèi)科工作時(shí)間均超過5年。由研究者本人組織1名臨床醫(yī)師、1名臨床藥師、1名具有國家級二級心理咨詢師資格的護(hù)士組成培訓(xùn)小組，對3名干預(yù)人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容重點(diǎn)是冠心病PCI術(shù)后用藥的相關(guān)知識（包括藥物種類、藥物使用方法、注意事項(xiàng)、如何監(jiān)測用藥的不良反應(yīng)等）、行為轉(zhuǎn)變理論及其在慢性病患者管理中的應(yīng)用。在培訓(xùn)結(jié)束后，3名干預(yù)人員均通過考核。在進(jìn)行干預(yù)前充分評估患者的文化程度、學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)和個(gè)性特征以及服藥行為所處的階段，從而根據(jù)處于不同行為階段患者的需求提供針對性干預(yù)，包括：①前意向階段。重點(diǎn)介紹安全服用藥物的益處（健康教育手冊）和術(shù)后未正確用藥而引發(fā)的不良后果（圖解、舉例），激發(fā)其主動(dòng)服藥的意愿；②意向階段。尋找患者行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，與患者一起分析影響其正確服藥的內(nèi)在原因及外部原因，通過言語勸說和案例分析以增強(qiáng)其服藥自我效能，提高其服藥行為改變的意向；③準(zhǔn)備階段。結(jié)合患者的文化程度、經(jīng)濟(jì)條件等，并通過成功案例的現(xiàn)身說法增加服藥的信心。指導(dǎo)患者利用手機(jī)設(shè)置鬧鐘進(jìn)行用藥，避免漏服、錯(cuò)服藥物；④行動(dòng)階段。每日觀察患者服藥情況，是否自覺服藥、正確服藥、有無漏服、服藥信念是否堅(jiān)定等。對服藥行為習(xí)慣不好的患者進(jìn)行再次風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化；⑤維持階段。通過每周一次的電話隨訪追蹤服藥計(jì)劃執(zhí)行情況，肯定患者已發(fā)生的正確服藥行為，給與積極鼓勵(lì)。繼續(xù)評估服藥信念是否堅(jiān)定，及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響正確服藥的危險(xiǎn)因素并給與相應(yīng)的指導(dǎo)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

干預(yù)前（術(shù)前第3天）通過面對面的溝通評估患者的服藥依從性、安全用藥知識和用藥行為。干預(yù)后（出院后1個(gè)月）和干預(yù)后1個(gè)月（出院后3個(gè)月），通過電話隨訪的方式再次評估服藥依從性、安全用藥知識和用藥行為。

①冠心病患者安全用藥知識問卷[5]：總分為0～17分，得分越高表明其安全用藥知識的掌握程度越好。②Morisky服藥依從性測量量表（Morisky medication compliance measurement scale，MMAS-8）[6]：問卷包含8個(gè)條目。量表總分為8分，得分越高表示服藥依從性越好。③冠心病患者用藥行為問卷[7]：問卷包括用藥時(shí)關(guān)注藥物的經(jīng)濟(jì)性、能按醫(yī)生要求的時(shí)間服藥、能按醫(yī)生規(guī)定的劑量服藥、能按醫(yī)生要求的用藥次數(shù)服藥等共10個(gè)問題，總分為0～10分，得分越高表示用藥行為越好。④兩組心功能指標(biāo)：使用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀對干預(yù)前后患者的心功能指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測，測得左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左室收縮末期內(nèi)徑（left ventricular end-systolic diameter，LVESD）、左室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組安全用藥知識得分比較

干預(yù)后和干預(yù)后1個(gè)月，觀察組安全用藥知識得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組安全用藥知識得分比較（分，）

表1 兩組安全用藥知識得分比較（分，）

組別n干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)后1個(gè)月觀察組403.12±0.6810.76±2.0511.39±2.13對照組403.43±0.596.33±1.978.08±2.05 t值-1.02610.64910.259 P值0.2270.0000.000

2.2 兩組服藥依從性得分比較

干預(yù)后和干預(yù)后1個(gè)月，觀察組服藥依從性得分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組服藥依從性得分比較（分，）

表2 兩組服藥依從性得分比較（分，）

組別n干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)后1個(gè)月觀察組401.85±0.586.59±1.146.19±1.63對照組401.77±0.524.92±1.463.24±1.11 t值0.4136.37710.545 P值0.6900.0000.000

2.3 兩組服藥行為得分比較

干預(yù)后和干預(yù)后1個(gè)月，觀察組服藥行為得分均高于對照組（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組服藥行為得分比較（分，）

表3 兩組服藥行為得分比較（分，）

組別n干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)后1個(gè)月觀察組404.02±1.228.36±2.258.20±2.07對照組404.19±1.315.63±1.494.58±1.36 t值7.5837.4266.951 P值0.0320.0290.000

2.4 兩組心功能指標(biāo)比較

兩組干預(yù)前心功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；干預(yù)后觀察組LVEF較對照組低，LVESD、LVESV較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組心功能指標(biāo)比較（）

表4 兩組心功能指標(biāo)比較（）

注 LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑；LVESV：左室收縮末期容積

組別n LVEF（%）LVESD（mm）LVESV（ml）干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組4036.78±3.1240.45±3.1253.11±3.1246.32±3.4266.78±4.2357.48±4.12對照組4036.45±3.1549.78±3.1553.18±3.0840.35±3.2466.75±4.1251.26±4.12 t值0.50414.2720.1088.5940.0347.240 P值0.6140.0000.914＜0.0010.972＜0.001

3 討論

安全的用藥知識是老年冠心病患者正確實(shí)施PCI術(shù)后用藥的前提條件。研究表明[8]，在接受新處方的患者中，51.3%的患者報(bào)告了醫(yī)生用藥回顧，77.4%的患者報(bào)告了接受醫(yī)生的使用說明，43.3%的患者報(bào)告了藥劑師的使用說明，表明患者相信醫(yī)生對他們藥物治療方案的了解和他們向醫(yī)生報(bào)告的內(nèi)容之間存在著相當(dāng)大的差距。由于對安全用藥知識的不理解，有些冠心病患者會(huì)將PCI手術(shù)成功即為疾病已經(jīng)痊愈，未能意識到藥物治療對預(yù)防再狹窄的重要性，易出現(xiàn)不按時(shí)服藥和不安全用藥現(xiàn)象，甚至有些患者認(rèn)為沒有必要吃藥，對長期用藥方案持懷疑態(tài)度而自行停藥[9]。本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)可增強(qiáng)觀察組PCI術(shù)后患者的安全用藥知識，兩組在干預(yù)后和干預(yù)后1個(gè)月比較，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。原因可能是雖然患者已對冠心病用藥存在一定的認(rèn)知，但是，對改變自己服藥行為的利弊猶豫不決，有可能在前意向階段和意向階段停步不前，因此，干預(yù)的重點(diǎn)是向患者介紹PCI術(shù)后藥物不依從性引起的不良后果，幫助患者對安全用藥有正確的認(rèn)知，找到行為改變的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，激發(fā)患者愿意正確用藥的意愿[10]。

PCI術(shù)雖然能改善心肌血液灌注，但冠心病的危險(xiǎn)因素還在，部分患者會(huì)發(fā)生術(shù)后支架內(nèi)再狹窄。長期服用阿司匹林、他汀類藥物等可提高患者的生存率。服藥依從性是降低支架置入后再狹窄發(fā)生率的一個(gè)重要因素。依從性是患者對藥物必要性的信念和對藥物潛在不良影響的擔(dān)憂之間權(quán)衡的結(jié)果。慢性病患者康復(fù)過程中的依從性的前提是個(gè)體的生物醫(yī)學(xué)地位、社會(huì)支持、自我效能和教育[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后和干預(yù)后1個(gè)月的服藥依從性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。孫雪等[12]提出，增強(qiáng)冠心病患者服藥依從性的建議包括促進(jìn)患者-提供者的雙向溝通、結(jié)合生活方式和行為咨詢提供患者教育和心理社會(huì)支持。本研究實(shí)施的基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)，在意向階段、準(zhǔn)備階段，重點(diǎn)獲得有關(guān)患者服用的所有藥物和藥物產(chǎn)品的準(zhǔn)確和充分的數(shù)據(jù)庫，了解患者的藥物使用信念和不良反應(yīng)經(jīng)驗(yàn)，從而計(jì)劃干預(yù)措施以預(yù)防和識別藥物的不良影響，并確保藥物的安全使用，并通過對PCI患者的用藥方案、用藥行為和影響用藥方案依從性的因素進(jìn)行評估，引發(fā)患者正確服藥的信念，促進(jìn)患者自我管理的意識，從而積極投入到自身疾病的管理中[13]。在行動(dòng)階段，根據(jù)醫(yī)囑與患者及家屬一起制訂現(xiàn)實(shí)的、個(gè)性化的服藥計(jì)劃和行為轉(zhuǎn)變時(shí)間表，采取措施解決不依從性的決定因素并優(yōu)化服藥能力，同時(shí)，制訂一個(gè)具體標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)患者的轉(zhuǎn)變行為是否成功，包括患者是否自覺服藥、正確服藥、有無漏服、服藥信念是否堅(jiān)定等[14-15]。

PCI術(shù)后患者常需要服用雙聯(lián)抗血小板（dual antiplatelet，DAPT）治療聯(lián)用或不聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑。合理規(guī)范應(yīng)用抗凝藥物是保證PCI手術(shù)療效和安全的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。王利娜等[16]對160例行PCI患者的自我管理行為的調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后患者自我管理行為呈中等偏下水平，年齡、教育程度、吸煙及收入水平均是其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，兩組患者干預(yù)后和干預(yù)后1個(gè)月的服藥行為比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；干預(yù)后觀察組LVEF較對照組低，LVESD、LVESV較對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。本研究實(shí)施的基于行為轉(zhuǎn)變理論的護(hù)理干預(yù)在行動(dòng)階段和維持階段更加注重體現(xiàn)個(gè)性化的健康教育，一方面，了解患者對其生活的價(jià)值觀以及他們?nèi)绾卫斫庹诎l(fā)生的事情，滿足老年患者的需求和個(gè)人偏好，提高與患者的關(guān)系質(zhì)量，幫助患者在住院期間建立正確的服藥行為，促使其正確服藥行為的養(yǎng)成，并肯定患者已發(fā)生的行為改變[17-18]；另一方面，重視出院指導(dǎo)和出院后隨訪，指導(dǎo)患者將分藥盒放在比較顯眼的位置，每天按照分藥盒格子內(nèi)的藥物服藥，且出門時(shí)注意隨身攜帶，加強(qiáng)電話隨訪以動(dòng)態(tài)了解患者服藥計(jì)劃的執(zhí)行情況，鞏固患者的正確服藥行為，進(jìn)而提升治療效果，改善患者心功能指標(biāo)[19-20]。