全身麻醉與椎管內麻醉對老年髖部骨折患者術后譫妄、疼痛和不良事件發生率的影響

張小飛 施 健

江蘇省南通市海門區人民醫院，江蘇南通 226100

老年髖部骨折患者術后可出現多種并發癥，使患者圍手術期病死率增加超過10%[1]。譫妄是老年髖部骨折患者的主要并發癥，有研究顯示，約61%的老年患者在圍手術期出現譫妄[2]。據報道，術后譫妄與患者住院時間延長、日常生活活動功能較差以及認知功能障礙和癡呆的風險增加有關[3]。目前，老年髖部骨折術后患者出現譫妄的原因尚不清楚。

老年髖部骨折患者手術麻醉方式可分為區域麻醉和全身麻醉。全身麻醉涉及誘導睡眠或意識喪失，可通過吸入劑或靜脈注射麻醉劑來實現。區域麻醉涉及在脊柱內部（軸神經阻滯）或神經周圍（周圍神經阻滯）注射局部麻醉劑，以防止髖部骨折引起的腿部疼痛[4-5]。然而，尚不清楚全身麻醉和椎管內麻醉對老年髖部骨折患者術后譫妄發生率的影響。本研究將老年髖部骨折手術患者根據麻醉方式分為全身麻醉和椎管內麻醉，旨在比較全身麻醉和椎管內麻醉對老年髖部術后患者術后譫妄、疼痛以及不良事件的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2022年12月江蘇省南通市海門區人民醫院（本院）骨科收治的80例65歲及以上髖部骨折手術患者。將所有患者按隨機數表法分為全身麻醉組（40例）和椎管內麻醉組（40例）。全身麻醉組和椎管內麻醉組患者平均年齡分別為（69.33±5.61）和（69.82±4.73）歲，男性分別為15例和18例，平均體重指數（body mass index，BMI）分別為（20.53±3.26）和（20.71±3.88）kg/m2；合并糖尿病分別為5例（12.5%）和7例（17.5%）。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會批準（倫理號：2023-YJKY017）并獲取所有患者的知情同意。

納入標準：年齡≥65歲；因髖部骨折入院接受手術。排除標準：存在除髖部骨折外其他骨折，如病理性骨折、骨盆骨折、股骨骨折；對麻醉藥物過敏；入院存在認知功能障礙；易發生惡性高熱；參與其他臨床試驗。

1.2 方法

全身麻醉組：根據患者體重靜脈推注依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022992，規格：10 ml∶20 mg）0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20203713，規格：2 ml∶100 μg）0.3 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20061298，規格：25 mg）0.15 mg/kg，待誘導全身麻醉后，持續丙泊酚（河北一品制藥有限公司，國藥準字H20093542，規格：10 ml∶100 mg）4 mg/（kg ·h）和鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143315，規格：2 mg）0.10 μg/（kg·min）靜脈泵入，同時持續吸入1%～2%七氟烷（上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20070172，規格：120 ml）維持麻醉。

椎管內麻醉組：患者采取健側臥位，在患者L2～L4間隙消毒鋪巾。穿刺后置入硬膜外導管，注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（四川海思科制藥有限公司，國藥準字H20052665，規格：10 ml∶75 mg）2 ml， 調控推藥速度，密切觀察麻醉平面，并調控用藥劑量，使其維持在T10～11麻醉平面。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 譫妄評定量表（delirium rating scale-98，DRS-98） 使用DRS-98評估患者的譫妄水平。DRS-R-98包括3項診斷項目和13項譫妄嚴重程度項目。得分越高表示譫妄越嚴重。DRS-R-98已被驗證可在中國人群中使用[6]。

1.3.2 數字評定量表（numerical rating scale，NRS）評估術后疼痛 NRS用來評估患者術后疼痛強度，0分為無痛，10分為最痛。分數越高，疼痛程度越高[7]。

1.3.3 評估安全性 記錄兩組患者不良反應，包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、頭暈等。

1.4 統計學處理

使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理，計量資料用均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后譫妄情況比較

全身麻醉組患者術后譫妄發生率高于椎管內麻醉組患者，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；全身麻醉組患者DRS-98評分高于椎管內麻醉組患者，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后譫妄情況比較

2.2 兩組患者術后疼痛評分和不良事件發生率比較

兩組患者術后疼痛評分、不良事件發生率比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），見表2。

表2 兩組患者術后疼痛評分和不良事件發生率比較

3 討論

隨著全球人口迅速老齡化，髖部骨折患者的數量呈上升趨勢。椎管內麻醉和全身麻醉是老年髖部骨折手術最常用的麻醉方式[8]。然而，椎管內麻醉和全身麻醉能否減少老年髖部骨折患者譫妄發生率，目前尚不清楚。

既往研究表明，與區域麻醉相比，全身麻醉患者術后譫妄和病死率的發生風險較高，圍手術期住院時間較長[9]。近年來，隨機對照試驗的meta分析表明，全身麻醉和區域麻醉之間的失血量存在顯著差異，但譫妄發生率或30天死亡率無差異[10]。此外，有研究表明，與全身麻醉相比，全身麻醉復合硬膜外麻醉可降低老年患者腫瘤切除術譫妄的發生率[11]。本研究發現，對于老年髖部骨折患者，接受椎管內麻醉患者的術后患者譫妄發生率和譫妄評分顯著低于全身麻醉患者。

此外，已有研究表明接受全身麻醉的患者術后急性疼痛水平顯著高于區域麻醉患者，對于接受髖部骨折手術患者，區域麻醉組疼痛評分顯著降低[12]。然而，也有研究表明，區域麻醉和全身麻醉患者疼痛評分無顯著差異[13]。還有一項meta分析使用疼痛視覺模擬評分法評估術后患者疼痛評分，結果顯示接受區域麻醉的患者疼痛評分顯著低于全身麻醉的患者[14]。此外，對行手術治療的創傷骨折患者，區域麻醉可顯著減輕全身麻醉患者術后疼痛[15]。然而，本研究顯示，區域麻醉患者和全身麻醉患者術后疼痛評分無顯著差異?？赡芘c本研究樣本量較少以及兩組患者術后疼痛控制較好有關。本研究存在一定的局限性，如僅納入一個研究中心患者。今后將擴大樣本量，并采用多中心分析椎管內麻醉和全身麻醉對老年髖部骨折患者術后譫妄發生率的影響。

綜上所述，椎管內麻醉可顯著降低65歲及以上接受髖部骨折手術的患者術后譫妄的發生率。