磁共振3D-ASL技術(shù)聯(lián)合ABCD2評分在前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作中應(yīng)用價值分析

劉 偉 任春慧 常文軒 宮雪梅 馮 晨 張曉鵬 程 琳 畢博昊 穆 實 朱 敏▲

1.牡丹江醫(yī)學(xué)院研究生處，黑龍江牡丹江 157011；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院磁共振科，黑龍江牡丹江 157011

短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）是一種常見的缺血性腦血管疾病，過去認為TIA是一種良性、可逆性的腦缺血綜合征，但研究表明，TIA后90 d卒中的風險為10%～18%，是一種需要緊急干預(yù)的卒中預(yù)警事件[1-2]，僅通過臨床病史診斷評估TIA仍有不足，需要影像學(xué)檢查進一步評估。因此，本研究對TIA患者進行三維動脈自旋標記（three dimensioned-arterial spin labeling，3D-ASL）及磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）檢查，同時進行ABCD2評分，比較3D-ASL與MRA對TIA的檢出情況，探討3D-ASL、ABCD2評分以及聯(lián)合應(yīng)用對TIA患者評估和判斷預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年5月至2022年12月在牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院（本院）確診的64例前循環(huán)TIA患者為研究對象，其中女34例（53.13%），男30例（46.87%），平均年齡（61.20±10.70）歲，高血壓23例（35.94%），糖尿病17例（26.56%）。納入標準：①符合2009美國卒中協(xié)會TIA的診斷標準[3]；②首次發(fā)病且在24 h內(nèi)完成影像學(xué)檢查；③未經(jīng)任何溶栓治療以及未參與某些特殊神經(jīng)保護劑治療的研究；④既往無大面積腦梗死，無顱內(nèi)出血、腫瘤、手術(shù)史。排除標準：①MRA顯示后循環(huán)血管狹窄閉塞；②患有其他顱內(nèi)病變?nèi)绯鲅⒐Ｋ馈⒛[瘤、血管畸形的患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均使用Philips Achieva 3.0T磁共振成像系統(tǒng)進行掃描，掃描序列包括彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）、三維時間飛躍磁共振血管成像（three dimensioned-time of flightmagnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA）、3D-ASL。其中3D-ASL采用pCASL標記方式，標記后延遲時間（post label delay，PLD）為1.5、2.5 s。

1.3 影像學(xué)數(shù)據(jù)處理

將3D-ASL原始圖像轉(zhuǎn)化為腦血流量（cerebralblood flow，CBF）偽彩圖，觀察偽彩圖顏色分辨腦血流灌注情況，選取低灌注區(qū)域（患側(cè)）及對側(cè)鏡像區(qū)域（健側(cè)）作為感興趣區(qū)（region of interst，ROI），測量CBF并計算相對腦血流量（relative cerebralblood flow，rCBF），rCBF=患側(cè)CBF/健側(cè)CBF，rCBF正常范圍為0.8～1.2，同時觀察是否出現(xiàn)動脈傳輸偽影（arterial transit artifact，ATA）及動脈內(nèi)高信號（intraarterial high-intensity signal，IAS），ATA定義為缺血區(qū)域條形ASL高信號[4]，IAS定義為缺血區(qū)域近端血管內(nèi)的ASL高信號[5]。將3D-TOFMRA原始圖像數(shù)據(jù)進行三維重建，觀察顱內(nèi)血管走形及狹窄情況，并計算血管狹窄率，根據(jù)血管顯影情況及狹窄率綜合判斷血管是否狹窄[6-7]。

1.4 ABCD2評分

ABCD2評分標準及危險分層[8]：年齡≥60歲（1分）；血壓≥140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（1分）；單側(cè)肢體無力（2分）或言語障礙不伴肢體無力（1分）；癥狀持續(xù)時間≥60 min（2分）或10～59 min（1分）；糖尿病（1分）。總分0～7分。低風險為0～3分、中風險為4～5分、高風險為6～7分。

1.5 TIA隨訪

進行為期90 d的隨訪，隨訪內(nèi)容包括TIA患者是否出現(xiàn)新發(fā)梗死，所有進展為腦梗死的患者均有神經(jīng)影像學(xué)證實，確認新發(fā)梗死位于責任血管或低灌注區(qū)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件、GraphPad Prism 9.5.0、MedCalc進行統(tǒng)計分析與繪圖。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較采用McNemar’s檢驗和Fisher確切概率法，一致性比較采用Kappa一致性檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)，分析對TIA預(yù)后的預(yù)測價值采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristics，ROC）及曲線下面積（area under the curve，AUC）。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3D-ASL結(jié)果分析

患側(cè)CBF值明顯低于健側(cè)CBF值，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.001）。PLD=1.5 s患側(cè)CBF值、健側(cè)CBF值、rCBF值均小于PLD=2.5 s，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.001）。見表1。

表1 TIA患者雙時相rCBF、患側(cè)及健側(cè)CBF值[ml/（100 g·min），]

表1 TIA患者雙時相rCBF、患側(cè)及健側(cè)CBF值[ml/（100 g·min），]

注 PLD：標記后延遲時間；CBF：腦血流量；rCBF：相對腦血流量

時相rCBF患側(cè)CBF健側(cè)CBFt患側(cè)與健側(cè)3D-ASL P患側(cè)與健側(cè)CBF比較值CBF比較值PLD=1.5 s0.65±0.1823.31±9.4535.21±8.33-14.808＜0.001 PLD=2.5 s0.71±0.1531.81±9.2344.58±7.80-14.268＜0.001 t值-4.446-12.961-12.823 P值＜0.001＜0.001＜0.001

雙時相3D-ASL灌注分布情況見表2，采用McNemar’s檢驗對雙時相3D-ASL低灌注檢出率進行比較，結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.063＞0.05）。

表2 TIA患者雙時相3D-ASL灌注分布情況

2.2 3D-ASL檢查結(jié)果與ABCD2評分間的相關(guān)性分析

Spearman秩相關(guān)分析結(jié)果顯示雙時相3D-ASL測量rCBF值與ABCD2評分均呈負相關(guān)（rs=-0.376，P=0.002＜0.05；rs=-0.542，P＜ 0.001），見圖1。

圖1 rCBF與ABCD2評分相關(guān)性

2.3 3D-ASL、MRA對TIA患者異常情況的檢出比較

雙時相3D-ASL與MRA檢出率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），對TIA的檢出存在一致性，但一致性不強（Kappa=0.355、0.457）。見表3。

表3 PLD=1.5 s、PLD=2.5 s、MRA對TIA患者異常情況檢出率及一致性比較結(jié)果

2.4 3D-ASL及ABCD2評分在TIA預(yù)后中的價值分析

灌注正常與否、是否出現(xiàn)IAS以及不同ABCD2評分風險組腦梗死發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）；是否出現(xiàn)ATA的腦梗死發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.213＞0.05）。見表4～6。

表4 3D-ASL（PLD=2.5 s）灌注結(jié)果與TIA患者90 d預(yù)后的關(guān)系

表5 TIA患者ATA、IAS出現(xiàn)情況與TIA患者90 d預(yù)后的關(guān)系

表6 ABCD2評分與TIA患者90 d預(yù)后的關(guān)系

繪制雙時相3D-ASL、ABCD2評分以及聯(lián)合應(yīng)用判斷TIA預(yù)后的ROC曲線并計算AUC值，其中聯(lián)合應(yīng)用效果最佳（AUC=0.907），見圖2、表7。

圖2 3D-ASL、ABCD2評分以及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測TIA患者發(fā)生腦梗死的ROC曲線圖

表7 3D-ASL、ABCD2評分以及聯(lián)合應(yīng)用對TIA患者預(yù)后的預(yù)測價值

3 討論

3D-ASL技術(shù)標記動脈中的氫質(zhì)子進行成像，無需注射對比劑，更適合篩查與評估，其中PLD的選擇尤為重要，本研究PLD分別選擇了1.5 s及2.5 s，在對TIA患者異常的檢出上，短PLD的檢出率高于長PLD，這與前人的研究結(jié)果類似[9]，因此采用較短的PLD可以敏感地發(fā)現(xiàn)腦灌注異常，而較長的PLD異常能夠更加確認腦組織缺血，同時也表明不同PLD有助于顯示細微的灌注改變，評估患者組織缺血代償情況，有助于更精準的評估[10-11]。在本研究中，雖然3D-ASL對TIA患者異常改變的檢出率更高，但血管成像對于TIA患者的評估來說是必要的，觀察TIA患者是否出現(xiàn)顱內(nèi)大血管狹窄或閉塞關(guān)乎治療方案的選擇[12]。因此，DWI及MRA檢查仍是TIA主要的檢查方式，3D-ASL可以作為TIA患者進一步檢查方式，有利于進行更精準的評估。

TIA患者作為缺血性卒中發(fā)病的高危人群，及早進行危險分層尤為重要，ABCD2評分因其方便快捷被廣泛使用，在本研究中將ABCD2評分與3D-ASL測量得到的rCBF值進行相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)二者呈負相關(guān)，但相關(guān)性并不強，這說明ABCD2評分可以在一定程度上反映TIA患者腦組織缺血的嚴重程度，但其準確性并不高，單純依靠ABCD2評分并不完全可靠。3D-ASL與其他灌注成像具有良好的一致性[13-14]，此外還可以發(fā)現(xiàn)一些征象：ATA、IAS，這些征象與血管狹窄程度和早期缺血復(fù)發(fā)相關(guān)[15]，它們形成是由于血液流動緩慢或血管狹窄閉塞，被標記的血液在血管中顯影，ATA、IAS分別代表缺血區(qū)域可能存在的側(cè)支血管和血管阻塞。本研究中出現(xiàn)ATA的患者腦梗死發(fā)生率要低于未出現(xiàn)ATA的患者，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），可能由于本研究樣本量較少。出現(xiàn)IAS的患者腦梗死發(fā)生率要高于未發(fā)生IAS的患者，盡管ATA、IAS出現(xiàn)的頻率并不高，但仍需仔細觀察辨別，有助于判斷TIA患者預(yù)后。

為對雙時相3D-ASL、ABCD2評分以及聯(lián)合應(yīng)用對TIA患者90 d發(fā)生腦梗死的預(yù)測價值進行分析，繪制它們的ROC曲線，3D-ASL與ABCD2評分單獨預(yù)測腦梗死的最佳截斷值分別為rCBF≤0.60，ABCD2評分＞4.00，因此當TIA患者3D-ASL檢查發(fā)現(xiàn)rCBF≤0.60或ABCD2評分＞4.00時應(yīng)警惕后續(xù)腦梗死的發(fā)生。將二者聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測效果最佳，以上結(jié)果提示3D-ASL聯(lián)合ABCD2評分對TIA患者90 d的預(yù)后判斷有較大的臨床應(yīng)用價值。

本研究存在一些局限性：首先由于后循環(huán)TIA患者發(fā)病率較低，后循環(huán)血流速度較慢，在較短PLD中后循環(huán)供血區(qū)圖像顯示效果并不滿意，應(yīng)考慮成像質(zhì)量和TIA患者發(fā)病特點；其次本研究僅收集了前循環(huán)癥狀的TIA患者，樣本量較小，后續(xù)研究應(yīng)擴大樣本量并納入后循環(huán)TIA患者進一步分析。