肺部超聲培訓(xùn)在重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士的臨床價(jià)值

賈本濤 董天菊▲ 劉 穎 黎張雙子 喬國瑾 羅尚榮 董 燕 龍 瑤 余麗紅

1.貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，貴州貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，貴州貴陽 550004

重癥肺炎臨床常見多發(fā)，咳嗽、呼吸困難、循環(huán)障礙是其常見臨床表現(xiàn)[1]。據(jù)報(bào)道[2]，重癥肺炎患者在機(jī)械通氣后往往會發(fā)生肺不張，其占比高達(dá)87%，而在伴有肺不張、肺實(shí)變后，患者肺部通氣量會逐漸減少，從而影響機(jī)體通氣血流量比，導(dǎo)致氧合減少，并延長機(jī)械通氣時間。也有研究顯示[3]，快速篩查呼吸困難原因并制訂合理且有效的醫(yī)療護(hù)理干預(yù)措施將有助于患者臨床結(jié)果的改善。重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）是救治重癥肺炎患者的重要場所，能夠?yàn)榛颊咛峁┤轿坏谋O(jiān)護(hù)和生命支持技術(shù)，密切監(jiān)測患者生命體征和病情變化是護(hù)士首要職責(zé)。就重癥肺炎患者而言，既往臨床護(hù)士多通過痰液特征、聽診、胸部X線等對患者肺部狀況進(jìn)行監(jiān)測，但上述方式在診斷胸腔積液、肺實(shí)變等肺部疾病方面存在敏感性較低的現(xiàn)象，無法準(zhǔn)確反映患者肺部狀況[4]。超聲是一種無創(chuàng)、可重復(fù)的床邊檢查技術(shù)，可在床邊使用，為操作員和患者提供實(shí)時反饋，對肺部疾病如肺氣腫、肺間質(zhì)綜合征、肺不張等診斷價(jià)值較高，且該技術(shù)是一種可靠且易于學(xué)習(xí)的成像工具，通過短期課程培訓(xùn)，即使是缺乏超聲相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員也可以應(yīng)用肺部超聲對重癥肺炎病情進(jìn)行準(zhǔn)確評估，這也意味著護(hù)理人員可以在干預(yù)期間進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測，并根據(jù)其結(jié)果采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)措施[5]。近年來，超聲技術(shù)雖然發(fā)展迅速，在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用也并不少見，但其在呼吸系統(tǒng)和肺部疾病的評估診斷中的應(yīng)用卻較為罕見，也較少有研究報(bào)道ICU護(hù)士在肺部超聲評估中的檢出準(zhǔn)確性。如果將肺部超聲技術(shù)與ICU護(hù)理相結(jié)合，或許能夠更加準(zhǔn)確地評估既往肉眼無法觀察到的病理指標(biāo)，能夠根據(jù)超聲結(jié)果對重癥肺炎進(jìn)行早期預(yù)警，并對患者實(shí)施更加具有針對性的護(hù)理及治療，以改善患者預(yù)后。鑒于此，本研究探討ICU護(hù)士應(yīng)用超聲技術(shù)對重癥肺炎患者進(jìn)行肺部評估的可行性和價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2023年3月貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院（本院）的20名 ICU護(hù)士為研究對象，按照重癥肺炎肺部超聲技術(shù)培訓(xùn)的實(shí)施時間為節(jié)點(diǎn)，分為培訓(xùn)前和培訓(xùn)后。其中男2名，女18名；年齡30～51歲，平均（40.24±3.45）歲；從事ICU護(hù)理工作年限5～12年，平均（9.42±1.13）年；學(xué)歷：大專1名，本科19名；職稱：護(hù)師8名，主管護(hù)師12名；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19～22 kg/m2，平均（20.67±1.21）kg/m2。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床ICU護(hù)士，且工作年限≥3年；②具備一定的護(hù)理超聲知識；③護(hù)師及以上職稱；④知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因病假、產(chǎn)假等不在崗者；②非本單位護(hù)士；③妊娠期女性。

1.2 方法

培訓(xùn)前采用集中理論授課方式。由護(hù)士長及接受肺部超聲專業(yè)學(xué)習(xí)的護(hù)士共同列出教學(xué)計(jì)劃，系統(tǒng)性講解理論培訓(xùn)各知識點(diǎn)，并詳細(xì)說明超聲知識重難點(diǎn)和疑點(diǎn)，每周1次，每次40 min，現(xiàn)場問答5 min，共10周。

培訓(xùn)后進(jìn)行專業(yè)肺部超聲培訓(xùn)，為期10周。（1）培訓(xùn)班。①成員：1名護(hù)士長成員1名專門培訓(xùn)過ICU超聲知識并擔(dān)任全國超聲培訓(xùn)師的資深老師及2名重癥主治醫(yī)師。②分工：護(hù)士長負(fù)責(zé)護(hù)士選拔及培訓(xùn)考核落實(shí)；資深老師負(fù)責(zé)對護(hù)理人員進(jìn)行嚴(yán)格的肺部超聲知識培訓(xùn)；重癥主治醫(yī)師選擇已完成CT檢查的患者作為模型病例，構(gòu)建肺部三維立體虛擬解剖模型，并負(fù)責(zé)建模病例肺部超聲圖像獲取及培訓(xùn)。③由護(hù)士長創(chuàng)建學(xué)習(xí)群，并擔(dān)任群主，其他成員擔(dān)任管理員，邀請20名護(hù)士加入；之后采用隨機(jī)數(shù)表法將20名護(hù)士分為2組，每組各10名，組長采用輪換制（每課時完成后測評，成績較好者擔(dān)任小組組長），每組可自由建立微信群，自行討論學(xué)習(xí)。（2）培訓(xùn)內(nèi)容。①理論課程：共10學(xué)時（每周六，1學(xué)時為45 min），包括超聲基礎(chǔ)知識（超聲物理原理、常用掃描模式、設(shè)備調(diào)整）、肺部超聲基礎(chǔ)知識（肺部超聲篩查、超聲評估方案、肺部超聲征象、臨床案例分享）以及肺部超聲指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。②操作技能課程：共設(shè)10學(xué)時（每周日），主管講解2學(xué)時，護(hù)士操作實(shí)習(xí)8學(xué)時，包括超聲相關(guān)操作按鈕功能介紹、肺部超聲圖像采集方法、圖像解釋、超聲圖像優(yōu)化存儲及設(shè)備消毒。（3）培訓(xùn)方式及要求。由培訓(xùn)老師提前2 d將自身所整理的科內(nèi)重癥肺炎患者超聲PPT幻燈片及視頻發(fā)布到群內(nèi)，讓護(hù)士對其超聲理論知識進(jìn)行預(yù)習(xí)，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)分別進(jìn)行小組討論；之后在課程開始前小組組長組織組員根據(jù)其學(xué)習(xí)成果進(jìn)行匯報(bào)，再由培訓(xùn)老師進(jìn)行內(nèi)容講解，護(hù)士可在此期間進(jìn)行查漏補(bǔ)缺，以便更加深入地了解其相關(guān)內(nèi)容，強(qiáng)化理論知識；每次理論知識完成后進(jìn)行一次測評，直至所有理論課程完成后再進(jìn)行一次總測評，然后再進(jìn)行操作技能課程的開展，在課程開展期間若涉及理論課程內(nèi)容可進(jìn)行小組提問討論，以加深知識印象；操作技能課程采用工作坊形式，即先由培訓(xùn)老師講解演示，之后選取典型案例，分配任務(wù)，由小組自由討論練習(xí)，完畢后依次匯報(bào)學(xué)習(xí)成果，其他成員聽取匯報(bào)，培訓(xùn)老師在旁指導(dǎo)，最后小組成員參考他人結(jié)果改進(jìn)答案，并向群內(nèi)匯報(bào)。（4）效果評價(jià)。拍攝護(hù)士學(xué)習(xí)過程，結(jié)束后將其發(fā)放至群內(nèi)，囑護(hù)士回放視頻，觀察缺陷，自我反思，并在下次練習(xí)時將所觀察到的問題向培訓(xùn)教師反饋匯報(bào)；培訓(xùn)教師每隔2次課時對護(hù)士進(jìn)行評估，引導(dǎo)護(hù)士相互評價(jià)，識別自身問題。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 肺部超聲知識掌握度 培訓(xùn)前后，由醫(yī)院護(hù)理部從試題庫中抽取試題對護(hù)士進(jìn)行理論考核，包括肺部超聲專業(yè)基礎(chǔ)知識和肺炎征象圖形識別，總分均為100分，成績＞80分為合格。

1.3.2 肺部征象檢出情況 培訓(xùn)前后，抽取本院120例重癥肺炎患者的病理征象超聲圖片[胸腔積液征象（四邊形征75例）、肺實(shí)變征象（組織樣征40例、碎片征31例、支氣管充氣征45例）、肺間質(zhì)綜合征（肺火箭征27例）]，比較兩組ICU護(hù)士檢出準(zhǔn)確率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后肺部超聲知識掌握度比較

培訓(xùn)后，ICU護(hù)士肺部超聲專業(yè)基礎(chǔ)知識、肺炎征象圖形識別得分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 培訓(xùn)前后肺部超聲知識掌握度比較（分，）

表1 培訓(xùn)前后肺部超聲知識掌握度比較（分，）

時間n肺部超聲專業(yè)基礎(chǔ)知識肺炎征象圖形識別培訓(xùn)前2063.21±7.3557.84±8.71培訓(xùn)后2090.35±5.2490.12±7.67 t值9.5088.796 P值＜0.001＜0.001

2.2 培訓(xùn)前后肺部征象檢出情況比較

ICU護(hù)士對于各類肺部征象的識別準(zhǔn)確率均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 培訓(xùn)前后肺部征象檢出情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，ICU重癥肺炎患者數(shù)量逐漸增加，由于其病情嚴(yán)重，需長時間臥床休息，更是加重其肺部疾病的發(fā)展，誘使病情惡化，甚至對其生命安全造成嚴(yán)重威脅[6]。ICU擁有全院最先進(jìn)的搶救設(shè)備和儀器，隨著重癥醫(yī)學(xué)水平的不斷提高，重癥肺炎患者的治療理念不斷變化，各種指南不斷更新，各種新技術(shù)也在ICU中得到不斷推廣應(yīng)用，這也從側(cè)面要求ICU護(hù)理人員需不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)新知識、新技術(shù)，以跟上ICU的發(fā)展步伐[7]。床邊肺部超聲作為ICU中的“視覺聽診器”，能夠在不需診斷報(bào)告的情況下對患者進(jìn)行及時動態(tài)的肺部評估，目前在醫(yī)療和護(hù)理領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛[8-9]。有研究表明，經(jīng)過系統(tǒng)性肺部超聲培訓(xùn)的護(hù)士能夠正確評估胸腔積液、肺實(shí)變等超聲體征，有效避免在肺部評估中憑經(jīng)驗(yàn)聽診所造成的偏差，使得患者能夠更加快速地接受精細(xì)化肺部治療，加速病情康復(fù)[10]。然而，由于ICU護(hù)士的服務(wù)年限、教育背景和職稱的差異，其對ICU肺部超聲知識水平也各有不同，因此，對ICU護(hù)士進(jìn)行超聲培訓(xùn)，使其能夠更為準(zhǔn)確地應(yīng)用超聲進(jìn)行肺部評估可作為目前研究重點(diǎn)。

張雅卿等[11]研究回顧性分析50例肺炎患者數(shù)據(jù)并進(jìn)行床邊肺部超聲檢查顯示，ICU床旁肺部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)不同程度的超聲病理征象（肺實(shí)變、胸腔積液），且在ICU治療期間存活的患者肺部超聲評分為（12.8±4.4）分，而非存活者則有持續(xù)性肺水腫和肺實(shí)超聲表現(xiàn)，肺部超聲評分（21.0±3.5）分明顯增高。提示肺部超聲在重癥患者中具有良好的應(yīng)用效果。同時，根據(jù)Nicola等[12]的研究，使用肺部超聲來評估急性呼吸困難患者具有較高準(zhǔn)確性，其中護(hù)理人員對患者的陽性預(yù)測值為87.9%，在相同條件下，醫(yī)生敏感度為95.3%，陽性預(yù)測值為90.9%。李欣等[13]的研究顯示，ICU護(hù)理人員接受16 h的肺部超聲培訓(xùn)對急性呼吸衰竭患者進(jìn)行床邊肺部超聲檢查，能夠準(zhǔn)確評估患者肺部狀況，ICU護(hù)理人員對超聲征象的解讀準(zhǔn)確率達(dá)92.53%，其中胸腔積液準(zhǔn)確率90.2%，肺不張/實(shí)變92.2%。經(jīng)由上述研究可知，護(hù)士進(jìn)行肺部超聲檢查具有可實(shí)施性，這也與Bekgoz等[14]的研究一致。對此，本研究對護(hù)士進(jìn)行肺部超聲培訓(xùn)，進(jìn)行肺部超聲評估顯示，培訓(xùn)后，ICU護(hù)士肺部超聲專業(yè)基礎(chǔ)知識、肺炎征象圖形識別得分均高于培訓(xùn)前，且對于各類肺部征象的識別準(zhǔn)確率均高于培訓(xùn)前（P＜ 0.05），提示對ICU護(hù)士進(jìn)行超聲培訓(xùn)能夠加強(qiáng)其對肺部超聲知識的理解和圖像的識別，并應(yīng)用肺部超聲為重癥患者提供目標(biāo)導(dǎo)向性肺部護(hù)理。主要在于在方案中借助培訓(xùn)老師掌握節(jié)奏，通過超聲理論、肺部超聲病例圖像實(shí)踐等課程的設(shè)置，提高護(hù)士對超聲相關(guān)知識的理解能力，以確保超聲圖像的準(zhǔn)確性，之后以工作坊的形式，對護(hù)士進(jìn)行分組，引導(dǎo)其相互討論、密切溝通，以便能夠更好地在實(shí)踐教學(xué)中主動發(fā)現(xiàn)問題，尋找不足，進(jìn)一步完善知識薄弱環(huán)節(jié)，提高對異常肺部超聲圖像的解讀能力。此外，石永珍等[15]在其研究中對ICU護(hù)士進(jìn)行系統(tǒng)性超聲培訓(xùn)，對重癥肺炎患者進(jìn)行床旁肺部超聲檢查及肺部情況評估，結(jié)果顯示，ICU護(hù)士培訓(xùn)后胸部超聲知識掌握度明顯高于培訓(xùn)前，病理征象檢出與專業(yè)超聲醫(yī)生比較無差異，但其超聲知識相關(guān)評分在80～90分，且患者數(shù)量選取較少（68例）。而本研究結(jié)果中護(hù)士在培訓(xùn)后肺部超聲專業(yè)基礎(chǔ)知識和肺炎征象圖形識別評分都在90分以上，與之相比本研究得分相對較高。考慮原因在于本院注重ICU護(hù)士的超聲知識培養(yǎng)，通過超聲培訓(xùn)班的成立、專業(yè)肺部建模病例講授以及培訓(xùn)流程的規(guī)范，可一定程度增加護(hù)士的學(xué)習(xí)興趣，增強(qiáng)知識掌握度。但本研究患者樣本量少，納入對象均為生命體征穩(wěn)定患者，其肺部超聲征象表現(xiàn)多較穩(wěn)定，在后續(xù)的研究中可酌情納入肺部有嚴(yán)重征象表現(xiàn)的患者，進(jìn)一步分析ICU護(hù)士的超聲知識掌握情況。

綜上所述，經(jīng)過培訓(xùn)的ICU護(hù)士具有一定的肺部超聲專業(yè)知識，能夠較為準(zhǔn)確地應(yīng)用超聲進(jìn)行肺部評估，可實(shí)時監(jiān)測肺部情況，并及時通過專業(yè)有資質(zhì)報(bào)告醫(yī)師進(jìn)行復(fù)核報(bào)告，從而指導(dǎo)重癥肺炎患者的臨床護(hù)理，在疾病早期預(yù)警干預(yù)等方面具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。超聲學(xué)習(xí)是一個連續(xù)而又長期的過程，而本研究培訓(xùn)課時較短，加上患者和ICU護(hù)士數(shù)量選取較少，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，今后還需擴(kuò)大病例和護(hù)士數(shù)量、延長培訓(xùn)時間進(jìn)一步研究。