護(hù)士職業(yè)暴露和防護(hù)情況調(diào)查研究

洪少妮，張華清，張育理，黃躍興，陳冰瑩，林麗婷

晉江市醫(yī)院（上海市第六人民醫(yī)院福建醫(yī)院）院感科，晉江 362200

因護(hù)士服務(wù)對(duì)象及工作環(huán)境均存在特殊性，其容易出現(xiàn)職業(yè)暴露，分析臨床暴露源，危害較大、較為常見(jiàn)的有乙型肝炎、艾滋病等[1]。職業(yè)暴露途徑主要為血液傳播，醫(yī)療銳器被血液污染后將護(hù)士刺傷，也被稱之為針刺傷，如采血針、留置針和頭皮針等，該途徑占比達(dá)到86%。其余職業(yè)暴露途徑還有經(jīng)由皮膚傷口、口腔/眼等黏膜與患者體液、血液接觸。研究顯示，護(hù)士屬于高危職業(yè)，其出現(xiàn)血液傳播疾病感染、針刺傷的概率較高[2]。護(hù)士和患者頻繁接觸，容易受到病原微生物侵犯。另外，部分護(hù)士缺乏防范意識(shí)，均有可能引發(fā)感染。為了防范職業(yè)暴露，應(yīng)制訂相應(yīng)管控方案，并落實(shí)到位。現(xiàn)階段，醫(yī)院和相關(guān)部門(mén)已經(jīng)意識(shí)到職業(yè)暴露危害，同時(shí)制訂了標(biāo)準(zhǔn)化防范策略。本次研究以護(hù)士為對(duì)象，分析其職業(yè)暴露和防護(hù)情況。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021 年1 月至2023 年12 月晉江市醫(yī)院182 名有職業(yè)暴露經(jīng)歷護(hù)士，其中2021 年80 名，2022 年39 名，2023 年63 名；141 名為兒科、婦科、外科和內(nèi)科護(hù)士，13 名為實(shí)習(xí)護(hù)士，16 名為急診護(hù)士，12 名為血透室護(hù)士；18 名為主管護(hù)師及以上，78 名為護(hù)師，86 名為護(hù)士；44 名＜26 歲，98 名為26～35 歲，40 名＞35 歲。本研究不違反國(guó)家法律法規(guī)，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2 方法 借助回顧性調(diào)查問(wèn)卷（均進(jìn)行質(zhì)量控制）開(kāi)展研究，問(wèn)卷內(nèi)容包括護(hù)士基礎(chǔ)資料，調(diào)查護(hù)士所在科室、學(xué)歷、年齡和職稱等；職業(yè)暴露情況；處于日常工作時(shí)，其執(zhí)行防護(hù)措施情況。

1.3 觀察指標(biāo) ①職業(yè)暴露情況：觀察182 名護(hù)士為針刺傷（包括被采血針、留置針扎傷）和其他（包括血液、黏膜接觸體液和皮膚暴露等）名數(shù)，計(jì)算占比。②職業(yè)暴露原因：觀察被遺留在不適宜放置銳器處的銳器損傷、輸液/采血時(shí)被刺傷、檢驗(yàn)血糖時(shí)被刺傷、將銳器放進(jìn)銳器盒中刺傷、術(shù)中注射時(shí)/穿刺遞針/固定釘刺傷、從橡皮或其他阻體中拔出針頭、操作不規(guī)范/個(gè)人疏忽和銳器盒超3/4 等其他名數(shù)，計(jì)算占比。③自我防護(hù)情況：標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施有用銳器盒存放廢棄針頭；采取消毒劑消毒處理被患者體液/血液污染的物品；患者體液/血液污染皮膚黏膜后立即清洗；銳器利器刺傷后從遠(yuǎn)心端向近心端邊擠血邊流動(dòng)水沖洗5 min 然后徹底消毒；根據(jù)疾病傳播途徑選擇個(gè)人防護(hù)用品；嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行靜脈穿刺；接觸患者體液（血液、組織液等）、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)應(yīng)佩戴手套；接觸患者前后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒或洗手。判斷標(biāo)準(zhǔn)有未遇此類情況、沒(méi)必要/太麻煩、用具不足、有時(shí)和經(jīng)常/是。④標(biāo)準(zhǔn)化防范策略實(shí)施前后職業(yè)暴露情況：標(biāo)準(zhǔn)化防范策略實(shí)施前后職業(yè)暴露人次，計(jì)算比率。⑤防護(hù)知識(shí)渠道：觀察外出培訓(xùn)班學(xué)習(xí)交流、學(xué)校教育、院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)、同事間交流、工作經(jīng)驗(yàn)和其他名數(shù)，計(jì)算占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 27.0 處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料表示為n（%），行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 職業(yè)暴露情況 182 名護(hù)士中有142 名為針刺傷，占比78.02%，有40 名為其他，占比21.98%，年人均刺傷次數(shù)為1.52 次，針總刺傷名數(shù)為216 次，出現(xiàn)刺傷后有92.00%報(bào)告，明顯低于100%報(bào)告率。

2.2 職業(yè)暴露原因 182 名護(hù)士總暴露次數(shù)為284 次，分析職業(yè)暴露原因，被遺留在不適宜放置銳器處的銳器損傷有14 人次，占比4.93%；銳器盒超3/4 有17 人次，占比5.99%；檢驗(yàn)血糖時(shí)被刺傷有18 人次，占比6.34%；將銳器放進(jìn)銳器盒中刺傷有21 人次，占比7.39%；術(shù)中注射時(shí)/穿刺遞針/固定釘刺傷有21 人次，占比7.39%；輸液、采血時(shí)被刺傷有29 人次，占比10.21%；從橡皮或其他阻體中拔出針頭有64 人次，占比22.54%；操作不規(guī)范/個(gè)人疏忽有90 人次，占比31.69%；其他有10 人次，占比3.52%。

2.3 自我防護(hù)情況 182 名護(hù)士中，實(shí)施率較高的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防護(hù)措施有用銳器盒存放廢棄針頭、銳器利器刺傷后從遠(yuǎn)心端向近心端邊擠血邊流動(dòng)水沖洗5 min 然后徹底消毒和采取消毒劑消毒處理被患者體液/血液污染的物品等。見(jiàn)表1。

表1 護(hù)士自我防護(hù)情況（例）

2.4 標(biāo)準(zhǔn)化防范策略實(shí)施前后職業(yè)暴露情況 標(biāo)準(zhǔn)化防范策略實(shí)施后的職業(yè)暴露比率低于標(biāo)準(zhǔn)化防范策略實(shí)施前（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 分析標(biāo)準(zhǔn)化防范策略實(shí)施前后職業(yè)暴露情況

2.5 防護(hù)知識(shí)渠道 182 名護(hù)士中93 名為外出培訓(xùn)班學(xué)習(xí)交流，占比51.10%，37 名為學(xué)校教育，占比20.33%，121 名為院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，占比66.92%，84 名為同事間交流，占比46.15%，93 名為工作經(jīng)驗(yàn)，占比51.10%。

3 討論

護(hù)士和患者接觸時(shí)間最長(zhǎng)、最密切，基于特殊環(huán)境，其容易感染病原微生物，出現(xiàn)職業(yè)暴露[3]。本次研究結(jié)果顯示，182 名護(hù)士中有142 名為針刺傷，占比78.02%，有40 名為其他，占比21.98%，年人均刺傷次數(shù)為1.52 次，針總刺傷名數(shù)為216 次，出現(xiàn)刺傷后有92.00%報(bào)告，明顯低于100%報(bào)告率，提示護(hù)士職業(yè)暴露多為針刺傷。相關(guān)研究提出，和發(fā)達(dá)國(guó)家銳器刺傷相比，我國(guó)發(fā)生率較高，分析原因主要為發(fā)展中國(guó)家一般選擇非必要注射，多種器械重復(fù)應(yīng)用，容易受到污染，對(duì)于一次性醫(yī)療廢物處理缺乏規(guī)范[4]。相關(guān)文獻(xiàn)提出，護(hù)士年人均刺傷次數(shù)為3.0～3.5 次，和本研究一致，說(shuō)明護(hù)士防范職業(yè)暴露意識(shí)有待加強(qiáng)，以防范針刺傷[5]。182 名護(hù)士總暴露次數(shù)為284 次，分析職業(yè)暴露原因，被遺留在不適宜放置銳器處的銳器損傷有14 人次，占比4.93%；銳器盒超3/4 有17 人次，占比5.99%；檢驗(yàn)血糖時(shí)被刺傷有18 人次，占比6.34%；將銳器放進(jìn)銳器盒中刺傷有21 人次，占比7.39%；術(shù)中注射時(shí)/穿刺遞針/固定釘刺傷有21 人次，占比7.39%；輸液，采血時(shí)被刺傷有29 人次，占比10.21%；從橡皮或其他阻體中拔出針頭有64 人次，占比22.54%；操作不規(guī)范/個(gè)人疏忽有90 人次，占比31.69%；其他有10 人次，占比3.52%，代表職業(yè)暴露引發(fā)因素較多，如未按照規(guī)范操作，工作粗心等。醫(yī)院規(guī)范針頭一旦用過(guò)不能重新蓋上針帽，注射器用過(guò)后不可以將針頭取下等，但依然有職業(yè)暴露引發(fā)因素為將針頭取下、重套針帽等，部分護(hù)士沒(méi)佩戴手套，手部皮膚直接和患者體液/血液等接觸，進(jìn)而引發(fā)感染[6]。醫(yī)院應(yīng)規(guī)范護(hù)士操作，糾正其不良操作，針對(duì)防護(hù)技能、安全意識(shí)等，加強(qiáng)訓(xùn)練，嚴(yán)格按照規(guī)章制度實(shí)施有關(guān)措施。自我防護(hù)措施實(shí)施情況：實(shí)施率較高的自我防護(hù)措施有用銳器盒存放廢棄針頭，銳器利器刺傷后從遠(yuǎn)心端向近心端邊擠血邊流動(dòng)水沖洗5 min，然后徹底消毒和采取消毒劑消毒處理被患者體液/血液污染的物品等，調(diào)查自我防護(hù)意識(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)士仍需要加強(qiáng)，以和污物/患者接觸前后手衛(wèi)生為例，當(dāng)下我國(guó)已有明確規(guī)范，大部分護(hù)士意識(shí)較強(qiáng)；護(hù)士通常會(huì)做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防[7]。為傳染病患者注射時(shí)要佩戴手套，能防止皮膚和血液直接接觸，能保護(hù)護(hù)士本身，另外因手套存在彈性，一旦針刺破手套，也可以減少接觸的血液/體液量，能達(dá)到50%以上。另外部分護(hù)士覺(jué)得開(kāi)展靜脈穿刺時(shí)，戴手套沒(méi)必要或太麻煩，未嚴(yán)格執(zhí)行隔離措施，如開(kāi)展可能和患者體液/血液接觸的操作時(shí)，對(duì)接觸血液的器械進(jìn)行清洗時(shí)，未將防護(hù)面罩/眼罩等佩戴好，部分為用具不足[8]。上述不良現(xiàn)象提示醫(yī)院管理人員、護(hù)士的防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)烈，感染血源性發(fā)生率高，如艾滋病等。一項(xiàng)研究顯示，醫(yī)院收治1 名艾滋病患者后，共有15 名醫(yī)護(hù)人員出現(xiàn)針頭誤傷現(xiàn)象，和患者體液/血液接觸者有3 名，這3 名患者均未將手套戴好。當(dāng)下，我國(guó)艾滋病防控中心尚無(wú)因職業(yè)暴露罹患艾滋病的案例，但近些年艾滋病發(fā)生率提升，和其接觸的護(hù)士數(shù)量越來(lái)越多，未來(lái)有出現(xiàn)可能性，為此應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士防范意識(shí)，減少職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，是醫(yī)院重點(diǎn)研究對(duì)象[9]。標(biāo)準(zhǔn)化防范策略實(shí)施后的職業(yè)暴露比率明顯低于標(biāo)準(zhǔn)化防范策略實(shí)施前（P＜0.05），表明實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化防范策略后職業(yè)暴露比率顯著下降，另有研究顯示針刺傷和護(hù)士自我防護(hù)意識(shí)關(guān)系密切，無(wú)防范意識(shí)者容易出現(xiàn)針刺傷，有防范意識(shí)者較少，由此可見(jiàn)，加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)至關(guān)重要。防護(hù)知識(shí)來(lái)源：182 名護(hù)士中93 名為外出培訓(xùn)班學(xué)習(xí)交流，占比51.10%，37 名為學(xué)校教育，占比20.33%，121 名為院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，占比66.92%，84 名為同事間交流，占比46.15%，93 名為工作經(jīng)驗(yàn)，占比51.10%，意味著護(hù)士吸收防護(hù)知識(shí)的渠道較多，其中最多的為院內(nèi)學(xué)習(xí)培訓(xùn)，其次為外出培訓(xùn)班學(xué)習(xí)交流和護(hù)士經(jīng)驗(yàn)。醫(yī)院應(yīng)積極開(kāi)拓多個(gè)途徑，為護(hù)士展開(kāi)持續(xù)教育，加強(qiáng)其防范意識(shí)，防范職業(yè)暴露。

上述研究結(jié)果說(shuō)明護(hù)士職業(yè)暴露會(huì)引發(fā)嚴(yán)重危害，其有多種影響因素，防范意識(shí)直接關(guān)系到護(hù)士安全，提升防范意識(shí)，做好自我防護(hù)至關(guān)重要，主要防護(hù)措施有：①提升護(hù)士防范意識(shí)：其為預(yù)防職業(yè)暴露基礎(chǔ)，面對(duì)護(hù)士，醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)安全教育，將其放在首位，研究顯示，護(hù)士防護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，欠缺有關(guān)知識(shí)，故而醫(yī)院應(yīng)采取多個(gè)途徑進(jìn)行培訓(xùn)，尤其是對(duì)于新護(hù)士，可選擇分批培訓(xùn)方式，提供外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，不斷加強(qiáng)護(hù)士技能水平，令其能按照規(guī)范執(zhí)行各項(xiàng)操作[10]。②按照標(biāo)準(zhǔn)操作：進(jìn)一步規(guī)范化、優(yōu)化操作流程，防范銳器傷。對(duì)于銳器使用后處理，盡量減少該環(huán)節(jié)，護(hù)士盡可能不直接接觸銳器，營(yíng)造出良好、安全的醫(yī)療條件，保障護(hù)士安全。進(jìn)行工作時(shí)，護(hù)士應(yīng)將注意力集中，按照醫(yī)院規(guī)范進(jìn)行操作，銳器使用后及時(shí)、準(zhǔn)確處理，防范受損，用銳器盒儲(chǔ)存，不能裝滿，達(dá)到3/4 即可，注射器針頭一經(jīng)使用，不能回套針帽，對(duì)于銳器、裸露針頭，不能直接傳遞，禁止弄彎、折斷針頭，先墊上紗布然后打開(kāi)安瓿，避免剝離將手劃傷[11]。醫(yī)院應(yīng)保證醫(yī)療裝置安全，盡可能防范銳器刺傷。③精準(zhǔn)防護(hù)措施：護(hù)士和患者分泌物、血液及體液接觸時(shí)，應(yīng)將手套戴好，操作完畢后，應(yīng)將手套摘下，然后認(rèn)真洗手。進(jìn)行洗手時(shí)，遵循“六步洗手法”，患者手部皮膚若存在損傷，應(yīng)將雙層手套戴好，如有必要可根據(jù)傳播途徑實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防加額外預(yù)防。一旦出現(xiàn)針刺傷，應(yīng)先從遠(yuǎn)心端向近心端邊擠血邊流動(dòng)水沖洗5 min，然后采取碘伏或酒精消毒，及時(shí)上報(bào)；接觸隔患者的體液（血液、組織液等）、分泌物、排泄物等物質(zhì)時(shí)，應(yīng)戴一次性使用醫(yī)用橡膠檢查手套，摘除手套后洗手和（或）手消毒；后續(xù)加強(qiáng)隨訪[12]。做好監(jiān)督工作，開(kāi)展持續(xù)教育。④心理輔導(dǎo)：創(chuàng)建友好交流平臺(tái)，鼓勵(lì)護(hù)士積極溝通，幫助其降低心理壓力。護(hù)士一旦出現(xiàn)針刺傷，其害怕感染血源性疾病，心理負(fù)擔(dān)重，應(yīng)為其提供心理疏導(dǎo)。本研究納入時(shí)間有限，護(hù)士科室選擇不全面，后續(xù)應(yīng)深入研究，以保護(hù)護(hù)士安全，防范職業(yè)暴露。

綜上所述，護(hù)士工作時(shí)可能出現(xiàn)職業(yè)暴露，原因較多，應(yīng)加強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，采取適宜預(yù)防措施，維護(hù)自身安全。