非小細胞肺癌患者放射治療后急性放射性心臟損傷發生的影響因素分析

王建國

肺癌是我國發病率最高的惡性腫瘤，2016 年我國統計數據顯示，我國肺癌新發病例數約82.81萬人，發病率約為59.89/10 萬，死亡例數約65.70萬人[1]。據統計，約85%的肺癌為非小細胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）[2]。放射治療是NSCLC 重要治療方法之一，射線可抑制腫瘤細胞的增殖，改善患者的生存質量，延長患者的生存周期[3]。但射線會損傷照射野范圍內其他組織，由于心臟位于NSCLC 放射治療輻照范圍內，不可避免地受到放射損害，導致放射性心臟損傷（Radiationinduced heart damage，RIHD）[4]。據統計，胸部放射治療后RIHD 的發病率約為10%[5]。研究發現，約23%的NSCLC 患者在放射治療后26 個月內發生RIHD，嚴重影響患者的生存時間和質量[6]。及早識別NSCLC 患者放射治療后RIHD 的影響因素有重要意義。本研究通過回顧性分析接受放射治療的NSCLC 患者的臨床資料，篩選NSCLC 患者放射治療后RIHD 發生的影響因素，旨在為改善NSCLC 患者預后提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2019 年1 月～2023 年5 月于我院接受放射治療的97 例NSCLC 患者的臨床資料。通過電子病歷系統獲得患者數據。納入標準：①病理確診為NSCLC；②接受調強放射治療；③病歷資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②曾接受胸部放射治療或聯合放化療；③合并精神心理疾病；④3 個月內有急性心血管事件史。根據放射治療后是否發生急性RIHD，將患者分為RIHD組（30 例）和對照組（67 例）。

1.2 放射治療方案熱塑模型固定體位，CT 模擬機下定位，掃描范圍為下頜至肝臟下緣，層厚為3mm，圖像傳輸至Ray station 放射治療計劃系統勾畫靶區，實施調強放射治療，處方劑量50～60Gy，2.0Gy/次，每周5 次，共25～30 次。

1.3 急性RIHD 的診斷以美國腫瘤放射治療協作組（Radiation therapy oncology group，RTOG）RIHD標準為評價標準，接受放射治療后90d 內發生的RIHD 定義為急性RIHD，納入患者包含以下臨床特征中的1 條或多條：①有心悸、胸悶、氣短、胸痛等臨床表現；②心電圖提示有心律失常、心肌缺血性改變；③心臟超聲提示心包積液、心臟功能異常或心臟結構改變；④其他影像學檢查提示充血性心力衰竭或心包疾病[7，8]。

1.4 資料收集收集兩組患者的資料，包括性別、年齡、體質量指數（Body mass index，BMI）；入院收縮壓、舒張壓、心率；心力衰竭病史、心房顫動病史、陳舊性心肌梗死（Old myocardial infarction，OMI）病史、腦卒中病史、經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous coronary intervention）手術史、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙史、放射劑量。收集患者放射治療前血尿酸（Uric acid，UA）、總膽固醇（Total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、左心室射血分數（Left ventricular ejection fraction，LVEF）、心肌肌鈣蛋白I（Cardiac troponin I，cTnI）、B 型鈉尿肽（Brain natriuretic peptide，BNP）、肌酸磷酸激酶同工酶（Creatine kinase-myocardial band，CK-MB）、空腹血糖（Fasting plasma glucose，FPG）、乳酸脫氫酶（Lactate dehydrogenase，LDH）、肌酐（Creatinine，Cr）、高密度脂蛋白膽固醇（High density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、甘油三酯（Triglyceride，TG）水平；根據年齡、LVEF 和Cr 水平計算年齡-肌酐-射血分數（Age-creatinine-ejection fraction，ACEF）評分[9]。

1.5 統計學分析應用SPSS 26.0 統計軟件進行數據處理和分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。不符合正態分布的計量資料以中位數（Q1，Q3）表示，兩組間比較應用Mann-Whitney U 檢驗。計數資料用例（n）表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。將組間比較差異有統計學意義的因素納入多因素Logistic 回歸分析，篩選NSCLC 患者放射治療后急性RIHD 發生的影響因素，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。繪制受試者工作特征（Receiver operating characteristics，ROC）曲線分析評價各因素的預測價值。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較兩組患者年齡、性別、BMI、收縮壓、心率、心力衰竭病史、心房顫動病史、腦卒中病史、高血壓病史、糖尿病病史和吸煙史、放射劑量比較差異無統計學意義（P＞0.05）；RIHD 組患者舒張壓高于對照組，OMI 病史、PCI 手術史人數比例高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者檢驗指標比較兩組患者UA、TC、LDL-C、cTnI、CK-MB、LDH、Cr、FPG、TG、HDL-C、ACEF 水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；RIHD組患者LVEF 水平低于對照組，BNP 水平高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者檢驗指標比較

2.3 RIHD 發生的影響因素分析將組間比較差異有統計學意義的變量舒張壓、OMI 病史、PCI 手術史、LVEF 和BNP 代入Logistic 回歸模型，結果提示，高LVEF 水平是RIHD 發生的保護因素，高BNP 水平是RIHD 發生的獨立危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 RIHD 發生的影響因素分析

2.4 LVEF 和BNP 水平對RIHD 發生的預測價值LVEF 和BNP 單獨預測RIHD 發生的AUC 分別為0.680（95%CI：0.575～0.785）和0.716（95%CI：0.613～0.820），二者聯合預測RIHD 發生的AUC 為0.797（95%CI：0.702～0.891）。見表4、圖1。

圖1 LVEF 和BNP 水平預測RIHD 發生的ROC 曲線

表4 LVEF 和BNP 水平對RIHD 發生的預測價值

3 討論

RIHD 臨床表現多樣，目前尚無有效的、針對性的預防和治療藥物，臨床工作者多根據其臨床表現制定相應的干預方案。對于表現為冠狀動脈疾病的RIHD 患者，多采用藥物治療、冠狀動脈介入或搭橋手術等[10]。對于表現為瓣膜疾病的患者，保守治療無效者，多采用開放手術或經導管主動脈瓣植入術更換瓣膜[11]。對于表現為心包疾病的患者，多給予利尿劑、非甾體類抗炎藥或手術治療[12]。放射性心肌病預后較差，疾病末期合并心力衰竭者，可能需要接受心臟移植術治療[13]。及早篩查RIHD 的危險因素，并制定干預措施具有重要意義。

本研究結果發現，RIHD 組患者舒張壓水平、OMI 病史、PCI 手術史人數比例、BNP 水平高于對照組，LVEF 水平低于對照組，Logistic 回歸分析結果提示，高LVEF 水平是RIHD 發生的保護因素，高BNP 水平是RIHD 發生的獨立危險因素。

LVEF 是常用的反映心臟收縮功能的超聲心動圖參數，心臟損害之后多發生LVEF 水平顯著下降[14]。Saiki 等[15]研究發現，部分接受放射治療的老年乳腺癌患者在隨訪期內出現LVEF 水平下降，且LVEF 水平下降與隨訪期內心衰的發生顯著相關。動物實驗證實，隨著照射時間的推移，大鼠LVEF 水平出現下降趨勢，與對照組比較，差異有統計學意義[16]。

BNP 可有效反映患者的心功能不全等級，且其水平與心功能不全等級呈正相關[17]。研究發現，接受放射治療的左側乳腺癌患者基線時中位BNP 為47pg/mL，隨訪第5 年的中位BNP 水平為34pg/mL，較基線測量水平顯著下降[18]。一項薈萃分析發現，BNP 水平與乳腺癌患者RIHD 存在正相關，提示BNP 水平是潛在的RIHD 生物標記物[19]。

經ROC 分析，LVEF 和BNP 單獨預測RIHD發生的AUC 分別為0.680（95%CI：0.575～0.785）和0.716（95%CI：0.613～0.820），二者聯合預測RIHD發生的AUC 為0.797（95%CI：0.702～0.891）。提 示LVEF 和BNP 水平有較好的RIHD 預測價值。

綜上所述，本研究回顧性分析接受放射治療的NSCLC 患者的臨床資料，結果提示，LVEF 和BNP水平是RIHD 發生的影響因素。但本研究納入的樣本量較小，且RIHD 臨床表現多樣，RIHD 發生的影響因素有待大樣本研究進一步明確。