基于三維分析框架的我國中醫(yī)藥應急管理政策文本分析Δ

鮮國煒 ，趙航 ，宮云娜 ，何文鳳 ，張曉林 ，馬春曉 ，張晶 ，馬勇 #（.山東第二醫(yī)科大學管理學院，山東 濰坊 6053；.重慶醫(yī)科大學公共衛(wèi)生學院，重慶 40006）

2016年《中醫(yī)藥法》的頒布和實施，為我國中醫(yī)藥發(fā)展提供了法律制度的保障，我國中醫(yī)藥事業(yè)邁向新的時代[1]。與此同時，突發(fā)公共衛(wèi)生事件的頻發(fā)對我國中醫(yī)藥應急管理提出了新的挑戰(zhàn)和要求。中醫(yī)藥應急管理是指中醫(yī)藥參與傳染病防治和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急處置的相關管理活動，對維護人民群眾的健康和生命安全具有重要意義[2]。然而，由于受到相關政策不完善、資金投入不足、專業(yè)人才匱乏、缺乏技術創(chuàng)新支撐等諸多方面的影響，我國中醫(yī)藥應急管理發(fā)展還較為薄弱[3]。

回顧既往研究發(fā)現(xiàn)，諸多學者多聚焦于中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展與政策[4]、健康服務[5]、傳承創(chuàng)新[6]等視角，鮮有中醫(yī)藥應急管理的政策內(nèi)容。中醫(yī)藥應急管理政策通過政策工具的運用，建立規(guī)范管理、監(jiān)督評估、資源整合、信息共享、風險防控等機制，提高中醫(yī)藥應急管理的水平和能力，保障公眾健康安全，促進中醫(yī)藥事業(yè)的高質(zhì)量發(fā)展，具有重要的理論價值和實踐意義。基于此，本文從政策工具的視角對我國中醫(yī)藥應急管理政策進行全面分析，梳理我國中醫(yī)藥應急管理政策體系建設中政策工具的使用情況和結(jié)構(gòu)特征，構(gòu)建基于政策工具、利益相關者和政策力度的三維分析框架，以期為中醫(yī)藥融入公共衛(wèi)生應急管理體系提供決策參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文以北大法寶數(shù)據(jù)庫為主要來源，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局等官方網(wǎng)站為補充，以“中醫(yī)藥”“應急”等為關鍵詞，檢索相關政策文本。由于《中醫(yī)藥法》實施的時間較短，地方相關政策文本尚不成熟，加之各地方的中醫(yī)藥發(fā)展水平差異較大，因此本文僅檢索中央層面的政策文本。本文政策文本的納入標準包括——（1）關聯(lián)性：選取的政策文本內(nèi)容與中醫(yī)藥應急管理密切相關；（2）權威性：選取中央層面公開發(fā)布的現(xiàn)行有效的有關中醫(yī)藥應急管理的政策文本；（3）規(guī)范性：選取的政策文本符合規(guī)范性文件的要求，主要選取行政法規(guī)與部門規(guī)章；（4）時效性：選取時間為2016－2023年；（5）代表性：通過閱讀具體的政策文本，排除代表性較差的政策文本。本文最終納入24份政策文本（限于篇幅表1僅顯示部分政策文本信息）。

表1 2016－2023年中央層面發(fā)布的中醫(yī)藥應急管理政策文本的基本信息（示例）

1.2 研究方法

本文基于政策工具、利益相關者和政策力度維度，運用Nvivo11分析軟件，對納入研究范圍的政策文本進行內(nèi)容分析與編碼，按照不可細分原則，最終得到413個政策編碼。在編碼結(jié)果的基礎上，運用Nvivo11分析軟件和Excel 2016軟件進行編碼歸類整理和頻數(shù)統(tǒng)計分析，最終構(gòu)成基于內(nèi)容分析的我國中醫(yī)藥應急管理政策文本的三維分析框架。

1.3 分析框架

近年來，公共政策的文本分析趨于多維化與交叉化，單維度的分析框架較難適應我國現(xiàn)實政策環(huán)境機制的復雜性與多主體的利益雜糅[7]。有研究表明，政策目標、政策工具、政策力度三維分析框架能有效地測量政策的協(xié)同度[8]；且在中醫(yī)藥政策研究領域，現(xiàn)有研究多局限于政策工具維度[9]。政策的利益相關者是實現(xiàn)政策目標的重要影響因素，政策力度是展現(xiàn)其效力與權威性的重要指標。基于此，本文借鑒已有研究的政策分析方法，從政策工具（X維度）、利益相關者（Y維度）和政策力度（Z維度）三個維度出發(fā)，構(gòu)建了基于內(nèi)容分析的我國中醫(yī)藥應急管理政策文本的三維分析框架（圖1）。

圖1 我國中醫(yī)藥應急管理政策文本的三維分析框架

1.3.1X維度

本文根據(jù)政策工具的作用差異，運用Rothwell和Zegveld的分類方法，將政策工具劃分為供給型、需求型和環(huán)境型3類。在政策文本分析中，該方法具有廣泛的應用[10]和較高的認可度[11]。供給型政策工具主要表現(xiàn)為從供給層直接推動我國中醫(yī)藥應急管理，包括設施建設、人才支持、衛(wèi)生服務、科技支持、資金投入、信息服務等；需求型政策工具主要表現(xiàn)為從需求層拉動我國中醫(yī)藥應急管理，包括合作交流、醫(yī)保支付、物資保障、服務推廣、示范試點等；環(huán)境型政策工具是指為促進我國中醫(yī)藥應急管理高質(zhì)量發(fā)展提供支持性環(huán)境，包括發(fā)展規(guī)劃、體制機制、法規(guī)管制、宣傳引導、監(jiān)督監(jiān)測、評估評價等。

1.3.2Y維度

政策制定的目的是實現(xiàn)公共利益的最大化，而利益相關者是促進政策目標實現(xiàn)的重要一環(huán)。自20世紀60年代開始，利益相關者理論在西方逐漸發(fā)展和完善，到20世紀90年代被廣泛應用于衛(wèi)生領域[12]。利益相關者理論是兼顧利益相關者的既得利益而進行的管理活動。本文根據(jù)我國中醫(yī)藥應急管理的特點與要求，將利益相關者具體劃分為政府部門、醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務人員、居民[13]。

1.3.3Z維度

政策力度是體現(xiàn)政策效果與影響力的重要指標，由發(fā)布政策的部門級別、部門數(shù)量以及政策類型所決定。由于我國中醫(yī)藥應急管理政策的類型主要是以相關通知和意見為主，按照政策類型難以區(qū)分政策文本的政策力度差異。本文借鑒彭紀生等[14]、石敏等[15]的研究方法，根據(jù)發(fā)文部門的級別和聯(lián)合發(fā)文部門數(shù)量進行政策力度劃分，具體劃分標準如下：全國人大或人大常委會發(fā)文賦值為5分；中共中央辦公廳和國務院辦公廳發(fā)文賦值為4分；3個部委及以上聯(lián)合發(fā)文賦值為3分；2個部委聯(lián)合發(fā)文賦值為2分；各部委單獨發(fā)文賦值為1分。發(fā)文機構(gòu)級別越高，聯(lián)合發(fā)文的機構(gòu)部門數(shù)量越多，則賦值越高，其政策力度越強。

2 結(jié)果

2.1 基于政策工具維度的分析

如表2所示，中醫(yī)藥應急管理政策綜合運用了供給型、需求型、環(huán)境型3種政策工具，納入分析的政策文本編碼共計261條。但在政策工具的使用頻率上存在差異：政策工具使用頻次從高到低依次為環(huán)境型、供給型、需求型，占比分別為46.74%、31.80%、21.46%，這與我國公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展政策文本的研究結(jié)果部分相似[16]。此外，各項政策工具的內(nèi)部具體政策工具的使用也各有偏重。

表2 政策工具維度頻次分布情況（n＝261）

2.2 基于利益相關者維度的分析

從利益相關者維度分析，納入分析的政策文本編碼共計128條，頻次從高到低依次為醫(yī)療機構(gòu)、政府部門、醫(yī)務人員和居民，分別占比為40.63%（52/128）、31.25%（40/128）、14.84%（19/128）、13.28%（17/128）。總體來看，在利益相關者維度中，我國中醫(yī)藥應急管理政策對各方利益相關者的關注力度缺乏均衡性，不利于促進各方利益相關者形成政策合力，實現(xiàn)公共利益的最大化[17]。

2.3 基于政策力度維度的分析

如表3所示，政策力度得分為1、2分的政策文本最多，其次是得分為3、4分的政策文本，僅有1份政策得分為5分。從政策文本的時間分布觀之，2016－2023年我國中醫(yī)藥應急管理政策效力的變化趨勢可分為兩個時間段：2016－2017年是起步階段；2018－2023年是穩(wěn)定發(fā)展階段。總體上，2016－2023年的中醫(yī)藥應急管理政策的效力整體呈現(xiàn)增長態(tài)勢，這與政府層面對于中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新的重視程度提高、中醫(yī)藥政策文本數(shù)量增加有關，也與我國疫情時期中醫(yī)藥參與應對的演進周期相關。

表3 2016－2023年政策力度得分與頻數(shù)分布

2.4 基于三個維度的交叉分析

如圖2所示，以利益相關者為橫坐標，政策工具和政策力度為縱坐標進行交叉分析。在醫(yī)療機構(gòu)利益相關者維度下，供給型（43/110，39.09%）和環(huán)境型（46/110，41.82%）政策工具占比較高，需求型（21/110，19.09%）政策工具占比較低；在政府部門利益相關者維度下，環(huán)境型（55/94，58.51%）政策工具占比最高，供給型（15/94，15.96%）與需求型（24/94，25.53%）政策工具次之；在醫(yī)務人員利益相關者維度下，供給型（20/37，54.05%）政策工具占比最大，其次是環(huán)境型（12/37，32.43%）政策工具，需求型（5/37，13.51%）政策工具占比最小；在居民利益相關者維度下，供給型、需求型、環(huán)境型政策工具頻數(shù)較小且均較為均衡。政策力度在利益相關者維度上的差異較為顯著，其中居民維度的政策力度最低，為1.7；醫(yī)務人員的政策力度最高，為2.4。

圖2 以利益相關者為橫坐標的三維分析

如圖3所示，以政策工具為橫坐標，利益相關者和政策力度為縱坐標進行交叉分析。在供給型政策工具維度下，醫(yī)療機構(gòu)（33/54，61.11%）利益相關者占比最高，居民（2/54，3.70%）占比最低；在需求型政策工具維度下，醫(yī)療機構(gòu)（15/35，42.86%）利益相關者占據(jù)主導地位，政府部門、醫(yī)務人員和居民相對較為均衡；在環(huán)境型政策工具維度下，政府部門（20/39，51.28%）利益相關者占比最大，醫(yī)療機構(gòu)（4/39，10.26%）占比最小。政策力度在政策工具維度上的差異亦較為顯著，其中供給型政策工具的政策力度最低，為2.1；環(huán)境型政策工具的政策力度高達2.9，二者差距較大。

圖3 以政策工具為橫坐標的三維分析

3 討論與建議

3.1 相關政策工具的使用有待優(yōu)化

本研究結(jié)果顯示，在政策工具維度的使用方面，環(huán)境型政策工具的使用頻數(shù)高于供給型和需求型政策工具，在醫(yī)療機構(gòu)、政府部門、體制機制和發(fā)展規(guī)劃中尤為突出。面對我國中醫(yī)藥應急管理相關政策不完善、資金投入不足、專業(yè)人才匱乏、缺乏技術創(chuàng)新支撐等問題，我國中醫(yī)藥應急管理政策供給型政策工具使用略有欠缺。基于此，政策制定部門應優(yōu)化政策工具組合，提高各政策工具之間的互補性和協(xié)同性。具體而言，一方面要調(diào)節(jié)政策工具的整體構(gòu)建，逐步提高供給型政策工具的使用比例。另一方面要解決政策工具中部分子工具過溢或缺失的問題，優(yōu)化政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)。在需求型政策工具中，進一步推廣中醫(yī)藥應急管理示范項目，總結(jié)發(fā)展范式與成功經(jīng)驗，量化預期收益和成果，切實增強發(fā)展中醫(yī)藥應急管理政策的動力。在供給型政策工具中，要加強信息服務的使用力度，將信息服務滲透到中醫(yī)藥應急管理的各個環(huán)節(jié)。在環(huán)境型政策工具中，要充分使用宣傳引導政策工具，理順各方利益主體關系，結(jié)合多種宣傳方式，為我國中醫(yī)藥應急管理政策的實施推行提供良好的支持環(huán)境。

3.2 利益相關者的協(xié)同性仍需增強

從利益相關者維度看，我國中醫(yī)藥應急管理政策對醫(yī)療機構(gòu)和政府部門的關注較多，而對醫(yī)務人員和居民的關注較為不足。一方面居民個體作為中醫(yī)藥應急管理政策的最直接受益者，對其立場的關注缺失不利于居民個體政策獲得感的形成與發(fā)展；另一方面在中醫(yī)藥應急管理過程中，醫(yī)務人員作為一線工作人員，需要得到政策上的鼓勵與扶持，對其立場的關注缺失無疑會降低其工作積極性和工作效率，影響相關政策的施行與推廣。

由于中醫(yī)藥應急管理政策涉及多方利益主體，不同的利益相關者的作用不盡相同，因此需要統(tǒng)籌兼顧各方利益，協(xié)調(diào)各利益相關者的行為，以形成中醫(yī)藥應急管理政策合力。一方面，在保證利益格局協(xié)調(diào)的基礎上，政策制定部門應適當平衡對醫(yī)療機構(gòu)和政府部門的關注程度，加快中醫(yī)藥應急管理政策改革步伐，創(chuàng)新中西醫(yī)協(xié)同救治醫(yī)療模式，努力實現(xiàn)中西醫(yī)優(yōu)勢互補，提升中西醫(yī)聯(lián)合救治能力；另一方面，要加強對醫(yī)務人員和居民個體的關注力度，調(diào)整相關醫(yī)務人員的激勵機制，加強中醫(yī)藥與公共衛(wèi)生相結(jié)合的人才隊伍建設。同時關注居民個體的實際健康需求，切實解決居民個體的實際問題與困難，在“以人為本”的原則下保證政策的穩(wěn)定性和持續(xù)性。

3.3 相關政策的頂層設計亟須完善

我國中醫(yī)藥應急管理政策的政策力度整體呈現(xiàn)偏弱的態(tài)勢。但從發(fā)展趨勢上看，2016－2023年我國中醫(yī)藥應急管理政策的效力整體呈現(xiàn)正增長的趨勢，表明我國中醫(yī)藥政策前景持續(xù)向好。仍需注意的是，與各利益相關者匹配的政策工具在政策力度上存在明顯的差異，居民維度的政策力度較低，為1.7，醫(yī)務人員的政策力度卻高達2.4；供給型政策工具的政策力度較低，為2.1，環(huán)境型政策工具的政策力度卻高達2.9。換言之，實踐中存在政策工具、利益相關者和政策力度不匹配的問題。究其原因，主要是當前的中醫(yī)藥應急管理政策缺乏政策頂層設計和長期系統(tǒng)規(guī)劃，以及各發(fā)文部門間缺少協(xié)同聯(lián)動造成的。

因此，政策制定部門應提高發(fā)布政策部門的級別、增加發(fā)布政策部門數(shù)量以及完善政策的具體類型，增加中醫(yī)藥應急管理政策的影響力和作用力。與此同時，在追求政策工具使用均衡性的基礎上，要更加注重提高政策的針對性和精準性。政策的精準性是政策有效執(zhí)行的前提。所謂“精準”，可以細分為“精細”與“準確”。“精細”偏重通過過程的持續(xù)優(yōu)化來提高整體效果；“準確”更著眼于結(jié)果，在把握正確方向的基礎上，達到預期的政策目標。在政策制訂過程中，需要始終圍繞政策方針的目標任務，緊盯突出問題，把握關鍵環(huán)節(jié)，強化調(diào)查研究的重要性，充分了解目標群體的政策需求；在此基礎上科學確定政策目標，提出具有針對性的政策措施。

4 結(jié)語

未來，有關部門應當在《“健康中國 2030”規(guī)劃綱要》《“十四五”中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)劃》等總體方針和行動方案的指引下，梳理分析現(xiàn)有的中醫(yī)藥應急管理政策，進一步發(fā)展和完善中醫(yī)藥應急管理政策體系的頂層構(gòu)建與設計，統(tǒng)籌兼顧各方利益主體的利益關系，解決中醫(yī)藥應急管理政策體系中的政策工具、利益相關者和政策力度不匹配的問題，加強政府部門之間的合作溝通，消除掣肘中醫(yī)藥應急管理政策實施推廣的壁壘，提高政策效力的靶向精準度，促使我國中醫(yī)藥應急管理政策取得高質(zhì)量的政策效果和目標。