基于時機理論的壓力性損傷管理在骨科俯臥位手術病人中的應用

蔣維連,戴曉黎,黃 霞,梁 菡,蔣 晨,文宏英,桂 甜

骨科俯臥位手術病人因強迫性俯臥位、手術時間長、全身麻醉、敲擊及牽引等因素成為發生術中獲得性壓力性損傷(intraoperatively acquired pressure injury,IAPI)的高危人群[1-3]。國內一項多中心研究顯示,脊柱外科手術病人壓力性損傷發生率排名第一,臨床發生率可達9.56%[4-5]。因此,如何預防骨科俯臥位手術病人壓力性損傷的發生是手術室管理者及護理工作的重點、難點。然而,目前國內多數研究者聚焦于骨科俯臥位手術病人壓力性損傷預防方面的研究[6-7],在圍術期全程尚缺乏規范、系統的護理干預方案。2023年中華護理學會手術室專業委員會發布《術中獲得性壓力性損傷預防專家共識》,并要求手術室護士動態評估及干預[8]。時機理論由加拿大學者Cameron等[9]在2008年首次提出,該理論將疾病分為5個階段(診斷期、穩定期、準備期、實施期及適應期),強調掌握疾病不同階段的知識以采取針對性干預,根據病人不同階段動態變化進行綜合干預。本研究以時機理論為框架實施骨科俯臥位手術病人壓力性損傷管理,在降低病人IAPI發生率和提高護士壓力性損傷管理自我效能方面取得較滿意效果。具體如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2022年1月—2023年10月便利抽樣選取我院骨科俯臥位手術病人為研究對象。納入標準:1)擇期手術;2)自愿參與本研究;3)全身麻醉;4)手術體位為俯臥位;5)初次行脊柱(頸椎、腰椎、胸椎)手術。排除標準:1)急診手術;2)手術體位受壓部位術前已有壓力性損傷或皮膚外傷。采用隨機數字表法將其分為觀察組、對照組,每組110例。觀察組:男57例,女53例;年齡(48.96±4.83)歲;體質指數(25.75±3.71)kg/m2;手術時間(3.68±1.02) h;美國麻醉醫師協會(ASA)Ⅰ級34例,Ⅱ級56例,Ⅲ級19例,Ⅳ級1例;術中出血量(268.34±12.46)mL。對照組:男59例,女51例;年齡(49.41±4.74)歲 ;體質指數(26.12±3.76)kg/m2;手術時間(3.72±1.06)h;ASA分級Ⅰ級33例,Ⅱ級55例,Ⅲ級21例,Ⅳ級1例;術中出血量(271.29±13.27)mL。兩組病人一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究選取護師及以上職稱、手術室工作年限≥2年的護士,排除壓力性損傷管理小組成員,共42人。

1.2 干預方法

對照組給予常規護理干預:1)術前1 d巡回護士采用術中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表[10]進行評估,重點觀察病人受壓部位的皮膚情況。2)手術醫生與巡回護士共同安置手術體位,巡回護士根據術中獲得性壓力性損傷危險因素評估量表評估評分及護理經驗采取相應護理措施。3)對手術時間長、壓力性損傷風險高的病人,在手術條件允許的情況下每隔2 h對病人受壓部位按摩1次。觀察組實施基于時機理論的壓力性損傷管理,具體如下。

1.2.1 成立壓力性損傷管理小組

壓力性損傷管理小組共9人,包括手術室護士長1人、骨科專科護士4人、骨科醫生2人、病房責任護士2人。手術室護士長擔任組長,負責各項工作,包括:文獻檢索、專家函詢、方法制訂、人員安排及培訓等;骨科專科護士負責方案實施;醫生配合手術體位擺放、方法調整等;病房責任護士負責術后方法實施等。

1.2.2 制訂壓力性損傷管理方法

時機理論由加拿大學者Cameron等[9]于2008年提出,強調掌握疾病不同階段的信息以實施針對性干預。本研究基于時機理論并結合前期研究基礎[10-12]及我科實際情況由本科室中級及以上職稱的護士通過文獻檢索、小組討論及頭腦風暴等方式制訂護理干預方法。初稿完成后,咨詢省內外16名三級甲等醫院手術室護理專家和護理管理專家,對相關內容進行修改完善形成終稿。專家的工作年限為(17.73±3.62)年,其中正高級職稱7人、副高級職稱5人、中級職稱4人。

1.2.3 實施

1.2.3.1 手術前(準備期)

手術室護士接病人時在病房與病房護士在床邊檢查病人皮膚情況;手術室與病房護士一起確認手術體位,根據病人情況及手術需要由病房護士準備合適規格的減壓敷料入手術室,手術室與病房護士雙方確認無誤后簽名;對手術室護士進行壓力性損傷危險因素、評估工具、預防措施和體位安置培訓并考核。

1.2.3.2 手術中(實施期)

1)預防性敷料使用:巡回護士與器械護士術前評估、確認病人皮膚情況;巡回護士與器械護士按照手術的具體情況與病人情況客觀評價IAPI風險與風險相關因素,共同填寫病人術中壓力性損傷風險單;根據手術體位采取減壓敷料放置于病人受壓部位,預防IAPI。2)搬運翻身:至少4名醫務人員協助搬運翻身,其中1名麻醉醫生保護氣管插管與頭部;巡回護士確認設備,麻醉醫生下達指令,實施軸線翻身,團隊保持同步;確保病人床單平整、干燥。3)預防低體溫:巡回護士采取綜合保溫措施,術前提高室溫、液體輸注前加溫;術中采用電動加溫儀為病人保暖。4)體位安置:俯臥位放置時固定麻醉氣管導管,避免對面部皮膚造成壓力;使用頭墊或頭架將病人頭部置于中立位置,胸腰椎手術時上肢置于頭部兩側;頸椎手術時上肢置于身體兩側,布單包裹;以額、頰、下頜骨為頭部受力點,胸前、肋骨兩側、髂前上棘、恥骨聯合為軀干受力點,懸空胸腹部;手術體位安置后檢查擺放位置,避免局部受壓。5)術中監管:與手術醫生溝通,手術允許情況下每2 h將手術床以3°～5°的幅度進行輕微轉動,對持續受壓的部位進行減壓;對醫生無意識擠壓病人的行為加以提醒與制止;在手術中變換體位時再次確認支撐物相應位置,避免支撐物意外移動造成傷害。

1.2.3.3 手術后(適應期)

1)交接記錄:手術室護士施行手術后檢查皮膚及交接流程;在手術醫生及麻醉醫生幫助下,通過敷料進行減壓,同時檢查病人受壓的皮膚情形;巡回護士及器械護士一起確認受壓部位情況;填寫記錄護理表,評價病人風險且記錄相關情況;如發生壓力性損傷,手術室護士報告護士長并填相應報告單,護士長在24 h內報告護理部。2)健康教育:圍術期鼓勵實施病人或家屬參與個體化壓力性損傷預防方案的制訂。3)質量監控:如發生壓力性損傷手術室護士與病房護士及時溝通、交流,共同確認皮膚情況且制訂護理措施。

1.3 評價指標

1.3.1 術前壓力性損傷情況

采用高興蓮等[13]編制的術前壓力性損傷危險因素評估量表進行評價,本研究選取術前壓力性損傷危險因素包括麻醉分級、體質指數、受壓部位皮膚狀態、術前肢體活動、預計手術時間、糖尿病。術前評估>14分為高風險病人,9～14分為中風險病人,<9分為低風險病人。該量表的Cronbach′s α系數為0.648。

1.3.2 壓力性損傷發生率

由手術室護士長或專科組長根據美國國家壓力性損傷顧問組2016最新版定義[14]對術中獲得性壓力性損傷進行評估,術后隨訪,觀察記錄術后72 h內受壓部位皮膚情況,并計算壓力性損傷發生率。

1.3.3 護士壓力性損傷管理自我效能

采用侯夢曉等[15]漢化修訂的中文版護士壓力性損傷管理自我效能感量表進行測量,該量表的Cronbach′s α系數為0.967,包含評估(2個條目)、計劃(2個條目)、管理(2個條目)及決策(4個條目)4個維度,共10個條目。各條目采用Likert 5級評分法,從“無法做到”到“完全能做到”計1～5分,總分10～50分,得分越高表示護士壓力性損傷管理自我效能越好。

1.4 統計學方法

2 結果

表1 兩組病人術前壓力性損傷評分及發生率比較

表2 干預前后護士壓力性損傷管理自我效能評分比較 單位:分

3 討論

3.1 基于時機理論的壓力性損傷管理能降低骨科俯臥位手術病人壓力性損傷發生率

本研究結果顯示,基于時機理論的壓力性損傷管理實施后,觀察組病人壓力性損傷發生率低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。說明基于時機理論的壓力性損傷管理的實施可較大程度減少骨科俯臥位手術病人壓力性損傷發生,與相關研究結果[16-17]一致。究其原因:骨科俯臥位手術病人壓力性損傷發生的因素較多,涉及術前、術中、術后多個環節,以往的干預措施大多是單一的或針對某一時間點,忽視了動態、全局性因素,效果不佳,本方法從骨科俯臥位手術病人術前評估開始,直至術后3 d一直由手術室護士聯合病房護士實行連續性護理,動態兼顧,包括評估、培訓考核、預防性敷料使用、搬運翻身、預防低體溫、體位安置、術中監管、交接記錄、健康教育及質量監控等,提高了手術室護士預防壓力性損傷執行率;對骨科俯臥位手術病人進行術前評估、落實干預措施、術后與病房護士延續管理,使該策略形成環環相扣、密不可分的整體,既保證干預的有效性,又保證各個環節之間的連續性,實現對手術病人縱向、橫向管理。

3.2 基于時機理論的壓力性損傷管理能提升手術室護士壓力性損傷管理自我效能

手術室護士是病人術中壓力性損傷管理的主要責任者,在壓力性損傷管理過程中起著非常重要的作用[18-19],自我效能是衡量手術室護士壓力損傷管理能力的重要指標[20],護士壓力損傷管理的自我效能可以預測病人的預后。本研究結果顯示,通過基于時機理論的壓力性損傷管理干預后手術室護士壓力性損傷管理自我效能感各維度評分及總分均高于干預前(P<0.05),說明基于時機理論的壓力性損傷管理能提升手術室護士壓力性損傷管理自我效能感。分析原因,本研究基于時機理論、專家函詢,在前期研究結果基礎上[21],制訂并實施骨科俯臥位手術病人壓力性損傷動態管理方案,術前主要是加強手術室護士對壓力性損傷培訓、評估,術中加強干預措施的落實率,術后加強與病房護士溝通與交流,提升了手術室護士對壓力性損傷評估、計劃、管理和決策的自我效能感。

4 小結

基于時機理論的壓力性損傷管理可有效降低骨科俯臥位手術病人壓力性損傷發生率,提升手術室護士壓力性損傷管理自我效能。但本研究僅對一家醫院的骨科俯臥位手術病人進行干預,樣本范圍小。未來,將擴大樣本量,以進一步完善干預方案;同時,多學科之間加強協作,完善各學科在壓力性損傷管理執行中的同質化。