蒲輔周先生治療崩漏經驗探微*

魏園園 程 紅

經血非時而下,或陰道突然大量出血,或淋漓下血不斷者,稱為崩漏。前者稱為崩中,后者稱為漏下。若經期延長達2周以上者,應屬“崩漏”范疇,稱為經崩或經漏[1]。相當于現代醫學的無排卵性異常子宮出血。若出血量多或出血時間長,可危及生命。是婦科難治病、多發病[2,3]。現代醫學治療無排卵性異常子宮出血主要用激素類藥物或手術,但停藥后易復發,長期療效不佳[4-6]。中醫藥對崩漏的治療具有獨特優勢,總結前人治療經驗對臨床醫學發展尤為必要。從《蒲輔周醫案》《蒲輔周醫療經驗》中分析歸納總結蒲輔周先生治療崩漏的經驗,旨在豐富月經病的診治內容。

1 病因病機

蒲老治療經驗中提及“崩漏是月經不調的嚴重癥狀”。雖然崩與漏出血情況不同,但兩者發病機制一致,而且可相互轉化。縱觀蒲老醫案及醫療經驗,筆者發現,蒲老認為崩漏或因沖任損傷,兼有瘀滯;或悲傷氣結,肝脾失調,致熱郁血瘀而漏;氣血損傷,兼有瘀結;也有過勞傷中,氣不攝血;肝腎偏虛,陰陽失調導致崩漏;且崩漏日久,氣血虛弱,沖任不固,易反復發作。治療總以化瘀貫穿始終,認為瘀血是導致崩漏的重要原因。

1.1 瘀血內阻由于女性經帶胎產的特殊生理,機體易產生瘀血。清代醫學家唐容川尤其重視氣血說,在其著作《血證論》[7]中載:“女子胞中之血,一月一換,除舊生新,舊血既是瘀血”。女性在經期產后,余血未盡之際,若感受外邪,邪與瘀血相搏結,若治療失當,可留而成瘀;或七情內傷,情志不遂,素性抑郁,肝氣不舒,氣機郁結,均可導致血行不暢,血道瘀阻;或墮胎、小產、宮腔操作后等導致沖任損傷,血行不暢,胞脈郁滯,久則成瘀。古書中有許多關于崩漏與瘀血有關的論述,《靈樞·賊風》[8]曰:“若有所墜,惡血在內而不去”。“漏”的有關記載首見于《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》[9]載:“婦人宿有癥病,經斷未及三月,而得漏下不止……所以血不止者,其癥不去故也,當下其癥,桂枝茯苓丸主之”。《諸病源候論》[10]亦云:“內有瘀血,故時崩時止,淋漓不斷”,均可以說明瘀血與崩漏的相關性。很多有經驗的中醫師認為瘀血是造成崩漏的一個重要原因[11,12]。有相關研究表明,瘀血可存在于崩漏的不同時期,活血化瘀法對于崩漏治療有效[13,14]。

蒲老認為:“洪水成災,多為河床阻塞不利,中醫認為止血尚易,消瘀難,治病求本,必須抓住出血的主要原因,不能單純止血”[15]。造成體內瘀血的原因有很多,除上述原因外,蒲老認為,婦科疾病與內科疾病一樣,不論外感內傷,寒熱虛實均可致瘀。沖任二脈與月經密切相關,沖任之損傷可致出血,同時,損傷則不能無瘀。此外,女性多思易慮,多思傷脾,多慮傷肝,易致肝脾失調,脾傷則運化乏力,機體虛衰,運血無力,肝傷則易氣機郁滯,阻礙血行,均易導致瘀血的形成。

1.2 沖任損傷《素問·上古天真論》曰:“二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通”[16]。說明沖任二脈對月經的產生起關鍵作用。沖為血海、十二經脈之海,任主諸陰,沖任二脈同起于胞中,沖任滿盈,腎氣充盛則天癸至,月事以時下;腎氣虛則沖任虛衰,天癸竭絕。十二經脈中氣血旺盛流溢于沖任,加之胞絡通暢,滿而溢則月事行。《素問·陰陽別論》又曰:“陰虛陽搏謂之崩”,陰陽失去平衡,陰虛導致陽相對亢盛,虛熱擾動沖任破血妄行,致使崩漏發生[17]。《諸病源候論》[10]言:“崩中者,臟腑傷損,沖脈任脈血氣俱虛故也。漏下者,由勞傷血氣,沖任之脈虛損故也”。均說明沖任陰陽失調或沖任的虛損可導致崩漏的發生[18]。

蒲老認為:“沖任之損傷,不能制約經血,以致氣血紊亂,故血流不止”。觀其醫案,究其原因,或因年老腎氣漸衰,腎精虧損,或因早婚多產,損傷腎氣,致沖任虛損,或由先天腎氣不足,后天勞傷氣血,臟腑氣血功能失調,沖任不固,不能制約經血,致經血非時而下。此外,沖任損傷本質是身體虛損,沖任不固,月經失調,易引起勞傷淋漓。

1.3 氣血失調婦人以血為本,以氣為用,氣血是形成女子月經的重要基礎。由于女性經帶胎產的特殊生理,更易導致氣血損傷。任何原因導致氣血損傷,氣血失調,都可能導致崩漏的發生。情志因素是導致月經病產生的常見原因之一。正如《調經門·內因經病》所言:“婦人從人不專主,病多憂忿郁傷情,血之行止與順逆,皆由一氣率而行”。肝氣郁結,氣不暢則血不行,氣血失和,可致崩漏[19]。現代醫學也證實,精神及情志因素可影響下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌功能,導致月經病的發生[20,21]。

蒲老認為,在導致崩漏的病因中,氣血是很重要的方面,氣為血之帥,血為氣之母,兩者關系密切,相互協調,相互為用。氣血的病變不但可以單獨致病,也互相影響。氣虛則統攝無權,沖任不固則出血,氣虛無力運血,血行遲滯易致瘀血,使得疾病遷延難治。出血日久,可導致氣隨血脫,大量出血可致亡血暴脫。總而言之,氣血調而月事以時下。月經期是女子特殊的生理時期,此期陰陽氣血變化較為劇烈,易受生活因素,情志因素等影響。若正值經期,乍寒乍暖,寒溫不適,或經期突遭大恐、大驚、大怒等,氣亂血易亂,都易導致經停經亂,諸癥叢生。氣順血活而流血自止,月經恢復正常。

2 診療特色

蒲老論治婦科疾病,尤其重視女性生理特性。女子以血為本,對于崩漏等出血性疾病,不能單純止血,要使氣機條達,血流通暢,總以調理氣血,化瘀止血,以治其流;女性的生長、發育、生殖與衰老與沖任二脈密切相關,各種原因損傷沖任,都可能導致沖任不固從而出血,治療上調補沖任,以固其源;崩漏治療急則治標,緩則治本,若出血已止,需找到出血的原因,治病求本,以期痊愈,預防再發。

2.1 調理氣血 化瘀止血蒲老認為:“治婦科病以血為主,以氣為用,氣血是相互依存,相互為用”,治療多重視氣血,善以四物湯為基礎,辨證加減,以補血調經治崩漏。有瘀滯者,可加桃仁、紅花以活血化瘀;有熱者,常用牡丹皮、茜草等涼血止血之藥物,熱重可加用黃芩清熱亦可止血;若氣血虛弱,則用四物湯聯合四君子湯,養血補血、益氣補中。蒲老依據古人經驗“氣以通為補,血以和為補”,認為氣機要通暢,血行貴和利。在補血藥中,兼行瘀和榮之劑,有助于補血。對于瘀血實證,活血化瘀當然效佳,但人體的生命活動皆在元氣的推動之下,若元氣已衰,僅活血化瘀難以奏效,可配伍補氣行氣之物,助元氣布達藥效。治療當辨明病邪屬性,遵循“寒則溫之,熱則清之,虛則補之,實則瀉之”的治療原則。

如崩漏大出血急癥,可用獨參湯,依據“有形之血不能速生,無形之氣所當急固”,大補元氣,復脈固脫。氣為血之帥,補氣使血有所依附,氣的統攝功能也可防止出血,因此常作為中醫的急救藥。崩漏日久致血虛,氣血相互依附,血的丟失也導致氣隨血少,故不能單純補血,更要補氣。益氣以增強人體氣的固攝之力,以四君子湯補氣健脾;用當歸、生地黃、阿膠滋陰補血,同時又能止血,以恢復血海的損傷。純投補益之劑,恐有留瘀之弊,酌加茜草、香附行氣化瘀止血。

蒲老在治療上重在活血化瘀止血。治療方法靈活,或先固沖任而后消癥,或先消癥而后固沖任,或兼清熱而消瘀,或先補虛而后化瘀,靈活運用。無論崩漏是何原因所致,血行脈外,為離經之血,即為瘀血。瘀血不去,新血難生,如此則難治,固治療當祛瘀血。血既已成瘀,則阻礙氣機運行,導致血阻氣滯。治療上尤以活血化瘀之品為重。

現代醫學表明,崩漏與子宮內膜增生,子宮黏膜下肌瘤等瘀血相關性疾病有關。運用活血化瘀,通經活絡的方法,可促使內膜迅速脫落,繼而達到止血目的[22]。馮麗等[23]使用抵當湯加減治療崩漏出血期,其意在滌蕩瘀血,加速子宮內膜脫落,從而止血。董克勤認為崩漏的關鍵在于瘀血,治療總以活血化瘀清宮法,臨床效驗[24]。

2.2 調補沖任 以固其源蒲老認為:“補益沖任,即所以固經漏之源;活血行滯,即所以治經漏之流,源固而流暢,則經水自無失度和泛濫之虞”[15],沖任二脈損傷,導致漏血不止,調經止崩漏,此二脈尤為重要。葉天士指出:“八脈隸屬于肝腎”,故補肝腎即是補沖任。又說:“沖脈隸屬于陽明”,而陽明與太陰相表里,故月經的潮止與脾胃也有關聯。《河間六書》指出:“婦人童幼天癸未行之間,皆屬少陰;天癸既行,皆從厥陰論之;天癸既絕,乃屬太陰經也”,都說明了月經與肝脾腎三臟的關系[25,26]。腎藏精,肝藏血,脾胃為氣血生化之源,經血皆來源于此。補益沖任,即補益腎、肝、脾[27]。

觀其案,蒲老多選用鹿角霜、龜甲、阿膠等補益沖任之虛損,取血肉有情之品,有“精不足者,補之以味”之意。經水出諸腎,故調經之本在腎,腎藏精,為先天之本。補骨脂、杜仲、續斷、川牛膝、巴戟天等溫腎助陽,補益沖任陽氣之虛損,熟地黃、山萸肉、龍眼肉、山藥等滋補沖任,以補為通,補益肝腎之陰陽,使之平衡協調,進而調補沖任,以固其源,源足則流自暢,病易愈。沖任損傷則不能無瘀,瘀久則化熱,故調理沖任,消瘀止血的同時,視情況可佐清熱涼血之藥。脾胃為氣血生化之源,是后天之本。常配伍用人參、黃芪、白術以健脾益氣,固帶升提,意在使脾胃健運,氣血充盛。沖任不固致出血可加血余炭、荊芥炭、棕櫚炭、地榆炭等炭類藥物以攝補沖任,引血歸經。

2.3 治病求本 分期論治《蒲輔周醫案》載:“若一見血崩,即用止澀之品,雖取效一時,恐隨止隨發,不能痊愈”。強調治療崩漏要抓住疾病的根本,不能妄用收斂固澀之劑,否則疾病容易反復[15]。婦科疾病與內科疾病之間總的治療原則相同,治療婦科疾病依然遵循“寒則溫之,熱則清之,虛則補之,瘀則消之”的原則。

蒲老治一崩漏案,患者年五十而月經反多,情況類似崩證。蒲老認為此屬于過勞傷中,氣不攝血。患者長期勞累,結合患者年齡體質,正屬“七七沖任虛衰”階段。中氣不足,沖任不固,不能攝血,導致出血量多,淋漓不斷,治療首先補益中氣,固攝沖任,止血養陰,待出血量減少,后以補益肝腎,調理沖任為主,此先后緩急之措施,蒲老稱“辨之明,處之當”。如流血過多,后氣血兩虧,首先以益氣養榮為主,止血過急,往往留血成瘀,消瘀為佐。后癥狀消減,投以緩肝之劑,血虛則肝失所養,甘藥以緩之。最后予以益氣補血之劑,氣為血之帥,血為氣之母,氣血調則月事以時下。使得先后有緩急,井然有序。

蒲老治療婦科疾病,根據病情輕重緩急、病因、患者生理情況,治療方法不同。考慮疾病難治性,易反復發作,并結合女性特殊生理特征,分期論治。沖任損傷,久成漏,首先調補沖任,固其源,待血止,結合患者月經周期,經期予以益氣和血,兼化瘀滯以調和氣血。月經停止之后,再予固護沖任之劑以治本,鞏固療效,并根據患者情況,結合舌脈,加減治療,如此反復,預防再次復發。

3 驗案舉隅

周某,女,54歲。1962年6月22日初診。主訴:陰道異常出血4個月余。現病史:今年2月,不規則出血15 d血止,40 d后又開始出血,至今淋漓不凈,現血色鮮紅,量稍多,夾血塊,伴有腰痛,乏力。從去年開始月經不規則,數月來潮1次,量較多,有血塊。平素偶有頭暈,大便干燥,小便正常,舌質嫩紅,苔薄白,兩寸尺脈均弱,左關脈弦急,右關脈弦緩。生育史:生育八胎,三人健在,余早夭。既往史:平素健康狀況良好,未訴基礎疾病,有性病病史,已治愈(具體不詳)。過敏史:未發現食物及藥物過敏情況。家族史:否認家族遺傳病史。刻下癥:陰道出血,量稍多,夾血塊,腰酸,頭暈乏力。體格檢查:神志清楚,動作協調,面色萎黃,語聲低微,婦檢未檢。檢查:無實驗室及影像學檢查。中醫診斷:崩漏(腎氣虧虛,氣虛血瘀證);西醫診斷:異常子宮出血。治則:急則治標,緩則治本。治法:調復沖任,調補肝腎,兼化瘀止血。處方:生地黃15 g,當歸9 g,清阿膠(烊化)9 g,續斷6 g,炒杜仲6 g,炮黑姜5 g,茜草6 g,海螵蛸9 g。服6劑。

6月29日二診:陰道流血量今天開始減少,精神較前好轉,納寐可,二便正常,寸脈細,關脈弦,尺脈弱,舌淡,苔薄白。于原方加白芍6 g,艾葉3 g,醋制香附5 g。服10劑,日1劑,水煎,早晚分服。

7月9日三診:服藥后陰道流血基本停止,有白帶,偶有心慌,無頭暈,胃納佳,二便正常,舌質、苔同前,脈沉弱。處方:黨參6 g,白術6 g,茯苓6 g,炙甘草3 g,當歸6 g,生地黃9 g,清阿膠9 g,海螵蛸9 g,茜草3 g,醋制香附3 g。服5劑,日1劑,水煎,早晚分服。

后多次復診。經調理后未見陰道出血,精神狀態逐漸恢復。舌質淡紅,苔多薄白。脈沉弱或沉緩,仍屬氣血虛弱,沖任不固,當以養榮益氣為主,兼調補沖任。處方:炙黃芪9 g,當歸6 g,生地黃15 g,清阿膠9 g,白芍6 g,炒杜仲6 g,續斷6 g,海螵蛸9 g,茜草3 g。7劑,日1劑,水煎,早晚分服。

按:患者年逾七七,正屬腎氣衰退之際,又產乳眾多,更傷腎氣,導致封藏失司,經期失于制約導致不規則陰道出血,腎氣虛則腰酸;失于調治,出血日久,沖任不固,氣血兩虛,故頭暈乏力,面色萎黃,語聲低微;氣虛日久,運血無力,瘀血內結,有血塊。患者初診時,崩漏日久,營血虧虛,且年五十之外,正處腎氣衰退,陰精虧虛之時,出血日久,血海空虛,故首當補血,兼補肝腎,調沖任,化瘀止血。急用當歸、生地黃、阿膠養榮滋陰,但其根本在于沖任不固,故用杜仲、續斷調沖任,兼滋補肝腎,黑姜引血歸經,止血。茜草、海螵蛸化瘀止血。二診仍有少量出血,加白芍斂陰益營,艾葉增加止血之功,香附行氣血,防收斂太過留而成瘀。三診陰道流血基本停止,由于崩漏日久,氣血已虛,加四君子湯益氣健脾,助統攝之力,當歸、生地黃、阿膠滋陰補血,使氣血充盈,沖任通暢。海螵蛸、茜草、香附化瘀理氣。后2個月無陰道出血,精神及體力逐漸恢復,以補益氣血為主,兼調理沖任。

4 結語

蒲老認為崩漏與血瘀的關系非常密切,瘀血不僅可以導致崩漏,也是崩漏日久的病理產物,同時能加重崩漏的癥狀,使其反復發作,導致疾病纏綿難愈。

在治療上,蒲老善用四物湯為基礎加減,注重調理氣血,活血化瘀止血,并調理固護沖任。本著“急則治標,緩則治本”的原則,分輕重緩急,按階段治療。

學習蒲老治療崩漏經驗,能夠啟發醫者臨證做到證變治亦變,靈活運用各種治療方法,提高臨床療效。