喻斌教授治療反流性食管炎并焦慮抑郁經驗*

吳冰清 喻 斌

胃食管反流病(Gastroesophageal refulx disease,GERD)是胃內容物反流入食管、口腔(包括喉部)或肺所致的不適癥狀和(或)并發癥的一種疾病。GERD分為3型:內鏡結果陰性的GERD稱為非糜爛性反流病(Nonerosive gastroesophageal reflux disease,NERD),存在食管黏膜破損的GERD稱為反流性食管炎(Reflux esophagitis,RE),食管下段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮代替則稱為Barrett食管(Barrett’s esophagitis,BE)[1]。RE屬于GERD 3型中的1型,有反流和(或)燒心癥狀,反流物多為胃酸和胃蛋白酶,組織病理學改變為食管黏膜上皮壞死、炎癥細胞浸潤、黏膜糜爛及潰瘍形成[2]。

GERD在西方國家較為常見,亞洲國家GERD患病率相對較低[3]。GERD是全球人民同時面對的最常見的消化系統疾病之一,對人們的健康產生著極大的威脅[4-6]。

西醫主要應用抑酸藥和促胃腸動力藥治療RE,療程長,服藥依從性較低,停藥后易復發,后續可能發生肝臟損害、急性間質性腎炎,增加骨折、腫瘤、器官損傷及認知功能障礙風險等不良反應[7]。有研究表明,中醫藥改善RE癥狀可能是通過促進食道受損黏膜修復,促進食管和胃的蠕動,減輕炎癥反應,從而達到降低復發率的目的[8]。

目前普遍是根據患者的主要臨床癥狀來對RE進行中醫命名,最常見是“食管癉、吐酸、吞酸”等[9]。此病發病病機主要在于脾胃虛損,胃氣上逆。氣機升降失調日久,則導致痰、濕、熱、瘀之邪交錯結滯[10]。

喻斌教授是湖南中醫藥大學第一附屬醫院脾胃病科主任,主任醫師,碩士研究生導師,于RE研究以及治療方面有豐富且獨到之經驗。筆者通過跟診學習,感悟體會,現將喻師治療RE合并焦慮抑郁經驗介紹如下。

1 胃氣不和 酸水上泛為發病關鍵

RE病因主要包括飲食失調、情志內傷、脾胃虛弱等。古書對于RE病機的論述最早見于《素問·至真要大論》,“諸逆沖上,皆屬于火”“諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬于熱”,原文闡述氣逆上沖諸癥以及嘔吐反酸主要由火、熱引起,可思考肝火、飲食刺激等火熱之源對于RE有較大影響。胃酸的分泌、排泄與肝之疏泄密切相關[11]。若肝之氣機橫逆犯胃,則導致胃酸泛濫,從而出現胃酸隨胃氣上泛食管,牽連胸骨后方灼熱疼痛。若影響脾胃健運,氣機失調,水濕運行受阻,結聚成痰,則易于出現痰氣交阻等現象,常表現為咽部異物感,或伴有胃酸上泛所致的咽部燒灼疼痛[12]。

喻師認為此病以氣、痰、火為主要病理因素,寒性患者較少。氣機失調主要可導致胃氣上溢,可表現為噯氣頻頻,也可表現為胃液上溢,酸水上泛至口;痰濕中阻主要與氣郁并見,合為氣郁痰阻之證,常表現為胃脘堵悶不適、咽部異物感、情志抑郁;火邪致病最常見為肝經火旺,橫逆犯胃,常表現為嘔吐吞酸、嘈雜噯氣、口苦咽干諸癥。喻師認為RE之病位常關乎肝脾肺三臟,病因可總結為寒熱虛實錯雜,其病程中,總有胃氣不和、酸水上泛。

2 合方分析與臨床應用經驗淺析

2.1 理氣化痰 舒咽喉 暢情志目前普遍認為,RE的發病與自主神經功能失調、尤其是心理因素有關。有研究表明,RE癥狀表現和自然病史大部分來源于社會工作壓力以及日常生活壓力[13]。RE發生與焦慮抑郁有關,導致生活質量降低[14]。喻師指出,若當地氣候多雨潮濕,易導致濕困脾胃。若是性格內向,凡事憋悶于心之人,肝氣郁結,肺胃不和,運化水液不力,津液聚而成痰,則成痰氣交阻之證,導致情志不暢、咽部不適的“梅核氣”,臨床見咽中異物感,咳吐不出,吞咽不下,胸膈滿悶,或咳或嘔,苔白膩,脈弦滑,情志焦慮抑郁。應治以行氣散結,降逆化痰。喻師提出人體氣機失調,或肝氣橫犯脾胃,都可導致脾胃處于病理狀態,氣郁則濕滯,從而滋生痰濁,反過來又可阻滯氣機,形成惡性循環。痰為水濕凝聚而成,其性黏滯,病程較長,纏綿難愈。應治以辛苦行降,痰氣并治,行中有宣,降中有散。喻師常運用半夏厚樸湯予以加味,如口干口苦加黃連、麥冬;心煩、失眠者加合歡皮、百合、夜交藤;胸痛者加丹參、白芍;燒心者加煅牡蠣、海螵蛸;咽部不適者加石斛等。喻師指出,RE患者中氣郁比例更高,在運用半夏厚樸湯之余,可適用理氣藥如陳皮、柴胡、枳殼、香附等。

半夏厚樸湯治療焦慮抑郁癥、癲狂癥等病癥療效顯著[15]。半夏厚樸湯藥物組成中,厚樸抗焦慮療效較好,成分和厚樸酚具有抗焦慮作用[16]。有研究表明,大腦中樞缺乏5-HT與抑郁有一定程度相關,而半夏厚樸湯水提取物可提高5-HT水平[17]。何美君等[18]基于網絡藥理學及分子對接探討表明半夏厚樸湯主要通過PI3K-AKT、IL-17、凋亡、HIF-1信號通路“異病同治”RE和抑郁癥,MAPK1、AKT1、IL-6這3個蛋白在網絡中起關鍵作用。綜上所述,半夏厚樸湯能起到有效的抗抑郁作用。

2.2 疏肝瀉火 調和胃絡止痛現代醫學認為,RE是由多種因素造成的消化系統動力障礙性疾病。RE之發病首先來源于食管對胃、十二指腸內容物反流的防御功能下降,其次是胃酸、胃蛋白酶等成分對食管黏膜的攻擊作用[19]。有調查表明,每周飲酒7次以上以及精神緊張、生氣都與RE的關聯度較高[20]。中醫認為,此病與飲食刺激、情志失調等有關,肝火犯胃是發病的重要環節。

喻師指出,人群進食辛辣刺激,飲酒辛烈,情志忿怒不舒,臨床肝火犯胃證較為多見,應遵循“疏肝瀉火 和胃止痛”之原則,多用左金丸加減。左金丸最早出于《丹溪心法·火六》,最初組成為黃連六兩、吳茱萸一兩。喻師平素運用左金丸時,有其獨到見解,適當減少黃連用量,避免瀉熱太過以至傷陽,稍加吳茱萸用量,以加強方藥暖肝降逆,溫暖中陽之功,可見此應用中顧護脾胃、瀉中寓補之巧妙。若兼上腹部脹悶不適,餐后明顯。食欲一般,大便溏。舌邊有齒印,舌苔薄白,脈細弱等脾虛表現,常兼治以健脾益氣,方予柴芍六君子湯加減。此方柴胡、白芍疏肝柔肝,陳皮、法半夏理氣和胃,太子參益氣健脾,茯苓、白術、甘草健脾助運。諸藥共奏疏肝健脾,和胃運中之功。若兼見口氣熱臭,口干舌燥、舌紅、苔黃、脈滑數等胃火過盛之象,可兼清胃散加減。此方中黃連為君,直瀉胃府之火。升麻為臣,可宣達郁遏之伏火;胃熱則傷及陰血,以生地黃涼血滋陰;牡丹皮涼血清熱,皆為臣藥。當歸養血和血為佐藥。諸藥共奏清胃涼血之效。

2.3 中西合參 優化臨床療效“食管癉”是內里長期肝氣不舒,脾胃失和而形成的心身綜合類疾病,單獨使用中藥或西藥很難調治,由于其病程長,癥狀顯著影響生活質量,患者焦慮抑郁的比例以及程度較高,在心理作用下又可提高食管的敏感度,常形成一個惡性循環。半夏厚樸湯與左金丸聯合運用能有效醫治RE,單獨使用或聯合西藥均能有效抑制胃酸,緩解咽部癥狀及焦慮抑郁[21]。

RE發病機制一方面是胃酸分泌過多及胃食管交界處抗反流屏障功能減低,另一方面是反流物對于食管黏膜的損害作用[22]。因此,喻師強調,治療此病,應在中醫辨證論治基礎上加用抑制胃酸分泌、中和胃酸、保護胃黏膜、抗焦慮抑郁的西藥,以提高臨床療效。

RE之反酸、燒心以及咽干的治療常以中藥湯劑搭配質子泵抑制劑(PPI)[23],常用左金丸加味搭配艾普拉唑或雷貝拉唑。質子泵抑制劑治療RE有顯著療效,但對食管黏膜破損型RE效果一般,抑制夜間胃酸反流尚有不足。鄭延和等[24]通過臨床療效觀察發現富馬酸伏諾拉生的抑酸作用相較傳統PPI明顯更強,愈合破損食管黏膜,增強胃腸蠕動,對反流癥狀達到有效抑制作用。故喻師對于夜間反酸、燒心嚴重患者多應用富馬酸伏諾拉生片進行治療。半夏厚樸湯配合氟哌噻噸美利曲辛片治療痰氣互結型梅核氣,其治療效果較單用化學藥品療效更為顯著,對患者具有療效好、起效快、安全性高、可提高治療有效率等優勢。喻師常以半夏厚樸湯加減搭配西藥如黛力新(氟哌噻噸美利曲辛片)治療RE伴焦慮抑郁的患者。由于此病病機以肝胃不和為要,喻師認為可著重調和肝胃,對于火熱明顯之患者,可使用經驗方肝胃百合膏沖服治療,以清肝泄熱和胃,可添加田三七粉兌服,增添活血止痛之功。

3 醫案

患者,女,64歲。2021年9月24日初診。主訴:咽部燒灼感3年余,加重1個月。現病史:患者3年前因情志不舒出現咽部燒灼感,病情反復,近1個月加重,故來就診。癥見:咽部燒灼感,夜間尤甚,反酸,偶有噯氣,納寐差,大便不成形,色黑,小便正常。舌暗紅,苔薄黃,脈細。查體:腹部柔軟,腹部無壓痛、反跳痛,腸鳴音 4 次/min,雙下肢無水腫。西醫診斷:RE;中醫診斷:吐酸(氣郁痰阻證)。治法:行氣散結,降逆和胃。方選半夏厚樸湯加減,方藥:法半夏10 g,厚樸 10 g,茯苓 10 g,紫蘇葉 10 g,黃連 6 g,木蝴蝶 10 g,旋覆花 10 g,赭石 15 g,石膏15 g,知母15 g,寒水石15 g,雞內金10 g,瓦楞子15 g,蒲公英15 g,連翹15 g,瓜蔞皮15 g,竹茹10 g,雞血藤15 g,山梔子10 g,甘草5 g。共14劑,日1劑,水煎服,早晚分服。配合西藥:沃克(20 mg,餐前半小時,每日1次)、鋁碳酸鎂咀嚼片(1 g,嚼服,餐后2 h,每日3次)。

2022年1月18日二診:患者咽部燒灼感緩解,反酸頻發,胸骨后疼痛,偶胃脘脹滿,口干。納一般,入睡困難,大便2～3 d/次,質干,小便可。舌暗紅,苔薄白,脈弦。方予:法半夏 10 g,厚樸 10 g,茯苓 10 g,紫蘇葉 10 g,黃連 6 g,吳茱萸3 g,牡丹皮10 g,山梔子10 g,當歸10 g,白芍15 g,柴胡10 g,白術10 g,薄荷10 g,木蝴蝶 10 g,玄參10 g,麥冬10 g,桔梗10 g,枳殼10 g,沙參15 g,天花粉10 g,石膏15 g,萊菔子10 g,檳榔10 g,百合30 g,合歡皮30 g,甘草5 g。共14劑。西藥:艾普拉唑(5 mg,每日1次)、黛力新(10.5 mg,每日2次,早中餐后半小時)。

3月22日三診:病史大致同前,癥見:患者咽部燒灼感明顯好轉,口干口苦,少有反酸燒心,納差,寐可,二便調。舌暗紅,白膩,脈弦。方予:法半夏 10 g,厚樸 10 g,茯苓 10 g,紫蘇葉 10 g,黃連 6 g,木蝴蝶10 g,玄參10 g,麥冬10 g,桔梗10 g,佛手10 g,旋覆花 10 g,赭石 15 g,雞內金10 g,山梔子10 g,蒲公英15 g,石膏30 g,知母15 g,牡丹皮10 g,生地黃15 g,甘草5 g。共15劑。西藥:艾普拉唑(5 mg,每日1次)、黛力新(10.5 mg,每日1次,早餐后半小時)。

4月22日四診:病史大致同前,癥見:咽部燒灼感好轉,舌部燒灼感,口干,噯氣,納可,寐差,二便調。舌淡紅,苔白膩,脈弦。方予:上方加合歡皮30 g,百合30 g,預知子15 g,淡竹葉10 g。共15劑。西藥:艾普拉唑(5 mg,每日1次)、黛力新(10.5 mg,每日1次,早餐后半小時)。

5月20日五診:病史大致同前,癥見:舌部燒灼感,服藥諸癥緩解,口干,噯氣,納可,夜寐一般,二便調。舌淡紅,苔白膩,脈弦。方予:中藥上方去旋覆花、赭石加寒水石15 g。共15劑。西藥:艾普拉唑(5 mg,每日1次)、黛力新(10.5 mg,每日1次,早餐后半小時)、鐵笛潤喉丸(6 g,含服,每6 h 1次)。

按語:該患者平素家庭不和,情緒不寧,肝氣郁結,阻滯水濕運行,結聚成痰,痰氣交阻,故見咽部異物感;惱怒頻發,肝火犯胃,故見咽部燒灼感、反酸燒心;肝火擾神,心神不寧,故見夜寐不安、精神抑郁。結合以上諸癥,喻師考慮該患者為RE伴焦慮抑郁狀態,喻師以半夏厚樸湯加減為主,針對其咽部癥狀以及抑郁狀態,以左金丸加減針對其反酸燒心諸癥。西藥配合予以不同劑量的艾普拉唑抑制胃酸分泌、黛力新抗焦慮抑郁以及鐵笛潤喉丸宣肺利咽、生津止渴,諸藥合治達到較好的治療效果。該患者定期復查,遵囑服藥,經上述系統規范治療后病情明顯好轉,囑其不適隨診。

4 結語

喻師在其門診工作中,善于從疏理肝臟氣機、肝脾同治的方面來治理脾胃疾病。RE屬于臨床常見病,在門診患者中占相當大比例。就診患者多兼情志抑郁,平素多有飲食不節。《內科摘要·脾胃虧損吞酸噯腐》曰:“脾胃虧損,吞酸噯腐”。喻師認為RE發病之根本在于脾胃升降失調,標在于氣、痰、火諸邪壅結于內,病性屬寒熱錯虛實夾雜,認為飲食、情志、體質等因素是其主要的致病因素。治療用藥種類以清熱藥、理氣藥為主,多以半夏厚樸湯或柴芍六君子湯為基礎方,以及運用藥對紫蘇葉-厚樸-枳實、合歡皮-百合-煅牡蠣、麥芽-神曲-山楂、丹參-蒲黃等功效相近藥物的聯合使用來提高療效;喻師辨治特色在于重視患者情志之舒暢,在心理-健康密切相關的模式下,傾聽患者傾訴,做到熱情去幫助,時常去安慰;對于患者的病情從根源去了解,在中醫的系統調理下,予以合理的西藥輔助,同時重視飲食之調節。