張大偉教授治療排卵障礙性不孕經驗*

高 憶 趙 威 劉 青

張大偉教授為中原龐氏婦科第七代傳承人,師承全國第二批名老中醫指導老師龐清治先生,長期致力于中醫婦科學臨床、教學、科研工作,在婦科疾病治療方面經驗頗豐。筆者有幸跟隨張教授門診研習,發現就診患者中排卵障礙性不孕癥占有相當比例。隨著國家二胎、三胎政策的開放,生育需求的上升,此病嚴重影響女性身心健康乃至家庭和諧。西醫認為,排卵障礙是指卵泡發育障礙或成熟后不能正常排出,是不孕癥的主要原因之一,占不孕癥比例的25%～35%[1]。其中多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)又是最常見原因,其患病率高達5%～10%[2]。PCOS病因不明,目前西醫無有效的治愈方案,只能對癥治療,且需長期服用激素類藥物調整月經周期,停藥后極易復發[3]。中醫療法在治療PCOS所致排卵障礙性不孕中,既能調整月經周期,又能促進卵泡成熟并輔助其排出,具有一定的優勢。張教授在此類疾病的臨床治療上經驗尤為豐碩,現擷其經驗述諸筆端。

1 PCOS治療經驗

1.1 綜合治療 中醫為本《詩經》有云:“周雖舊邦,其命維新”,張教授認為師古不拘泥于舊,參西不離中,倡導應采取中西醫相結合的方法對排卵障礙性不孕癥患者進行綜合治療。在平時的診療過程中,張教授除了密切關注現代醫學最新理論和診療指南之外,還要求患者在初診時即完善必要檢查以明確診斷,最后將辨病與辨證相結合,充分發揚中醫特色,細審明辨而論治。

排卵障礙性不孕癥患者多伴有焦慮、肥胖、胰島素抵抗、糖耐量異常等問題,這些都可能導致生育失敗。張教授在治療過程中,倡導階梯化、個性化、專業化、系統化診治。重視加強患者心理疏導,指導其養成良好的生活習慣,鼓勵備孕前調節飲食、控制體質量,為獲得良好療效做好保證。其次,張教授認為西醫治療欠釜底抽薪之功,惟有中醫中藥綜合治療,才能固護其本,著手成春,共筑調節沖任、氣血、陰陽平衡之大功[4]。故而治療時必須著重以中醫中藥治本為主,必要時可以佐以來曲唑促進卵泡發育及排出[5]。

1.2 補益四脈 調理三臟對于女子不孕的病因病機,歷代醫家認為多與沖任二脈及先天之腎有關。《素問·上古天真論》云:“女子……二七而天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時下,故有子……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也”。《醫學源流論》曰:“沖任二脈皆起于胞中,為經絡之海,此皆血之所從生。而胎之所由系,明于沖任之故”。《醫宗金鑒》云:“女子不孕之故,由傷其沖、任也”。正常情況下,沖任氣血旺盛,其血才能下注胞中,或瀉出為月經,或妊娠以養胎。女子月事時下、胎孕成功,均歸功于沖任的調暢,沖任盛,則月經行,胎孕旺;沖任衰,則月經阻,胎孕衰。《傅青主女科·種子》[6]遵崇古訓,認為腎為女性生殖之根本,在種子門所列十類不孕中,就有六類不孕責之于腎。傅氏認為腎精充足則子宮易于攝精成孕;腎氣充足,則氣宜升騰于上,如大地陽春,隨遇即是化生之機;腎陽充足,則胞宮溫煦,布種而能生發;腎陰充盛,則胞宮如有露珠滴濡而能長養。

張教授在總結前人經驗的基礎上,認為督帶二脈及肝脾兩臟在女性孕育過程中亦發揮著重大作用。正如《傅青主女科》[6]所言:“帶脈之傷…雖無疼痛之苦,卻有暗耗之害,則氣不能化經水,反變為帶病矣”。張教授認為正常的帶下是體內腎精陰液充足的表現。若帶下量多,日久必會耗傷陰精,從而影響月經來潮,月經失調必難受孕。帶脈橫行環腰一周,約束下行的各條經脈,亦與任督二脈相通,若帶脈失約,任脈不固,督脈不通均可導致受孕困難。臨床上,張教授如遇不孕且帶下異常患者,必先調理帶下,再養卵促孕。此外,張教授認為女子受孕,除與腎臟關系密切之外,肝脾功能協調亦尤為重要。肝主疏泄,主藏血,不孕女子,盼子心切,日久肝郁氣滯,疏泄失常,氣血失調,腎臟本虛,水不涵木,肝亦不用,難以受孕[7]。臨床上,此類患者多表現為焦慮情緒,心思重,舌尖紅,張教授遇此類患者多采用逍遙散或丹梔逍遙散加減調理。先天之本固然重要,但后天的調攝亦不可無視,脾胃為后天之本,氣血生化之源。脾胃功能正常,氣血生化有源,則血海充盈,經滿則溢,月經按時來潮,則可正常受孕。若抑郁日久,木亢乘土,或后天乏源難以滋養先天,則發為不孕。臨床上若患者脾胃失調,納食或排便異常,張教授會先使用參苓白術散加減調理,待中焦調和后,再調經促排[8]。

1.3 分期論治 綜合治療

1.3.1 首宜調經 再言種子《婦女要旨》云:“婦人無子皆由經水不調”。《丹溪心法》曰:“經水不調,不能成胎”。張教授認為治療排卵障礙性不孕癥首應以調經為主,調經的周期按月經期-經后期-經間期-經前期進行即可,無須過于繁瑣,其中重中之重在于根據經后期及排卵前的生理特點遣方用藥。

張教授根據中原龐氏婦科消長、滿溢的理念,遣方用藥依據女性生殖系統不同時期的生理特點及患者兼證,對患者進行周期性的治療,尤重排卵期用藥[9]。月經期多以活血化瘀、理氣通經為治則,方藥多選桃紅四物湯加減,旨在承上啟下,除舊生新;經后期,血海空虛,沖任不足,以滋補肝腎為主,方藥以六味地黃湯加減,此期重在養卵,為下一期排卵打好基礎;經間期時,張教授秉承龐氏婦科理念,認為此期臟腑經絡氣血漸充,腎氣已盛,卵泡成熟,為交媾受孕之“的候”,此期是治療排卵障礙性不孕成敗與否的關鍵[10]。故而此期用藥平和,慎用活血逐瘀之品,以滅卵殺胚,亦不用寒涼之品,以免沖任受阻,不利胞宮攝精成孕。此期治療重在調理肝脾,調和沖任,方選逍遙散加減;經前期血海漸滿將溢,宜采用調和氣血、平補平消的方法,保證月經如期而至,用藥選四君子湯合四物湯加減。

1.3.2 妙用丹丸 巧用麥青張教授在周期用藥過程中,尤其擅長 “養”與“促”相結合。在月經干凈后先使用六味地黃湯加減滋養內膜,方中酌加菟絲子與覆盆子。菟絲子-覆盆子是臨床常用的藥對組合,菟絲子味辛,性甘平,有平補陰陽之功,陽中求陰之用[11],覆盆子性平和,味甘酸,明代醫家李中梓稱其“強腎而無燥熱之偏,固精而無凝澀之害,金玉之品也”,兩藥合用益腎臟,補肝虛,培育卵泡發育[12]。對于子宮內膜過薄的患者,張教授還會囑其經凈后配合服用定坤丹2 d及烏雞白鳳丸5 d,促進子宮內膜生長。定坤丹有百年歷史,研究表明其有雌激素樣活性,但無雌激素的不良反應,在一定程度上可以促進子宮內膜生長[13]。另有藥理研究表明,定坤丹具有滋補氣血,調經舒郁,舒張子宮平滑肌,提高吞噬細胞的功能,對改善子宮內膜容受性,最終提高妊娠率有積極的療效[14]。陳蘭等[15]經過大鼠實驗研究,發現定坤丹對PCOS排卵障礙有一定的預防和治療作用,并能同時治療高雄激素血癥,其機制可能是通過調節卵巢組織中TGF-β1、CTGF和AR的表達水平。烏雞白鳳丸具有興奮骨髓合成正鐵血紅素,刺激紅細胞生長,具有養血作用[16]。此外,有學者研究表明烏雞白鳳丸能使高雄激素致不孕的大鼠模型子宮內膜增厚,腺體數目增多,子宮肌層增厚[17],能夠調節子宮內膜分泌機能不足[18]。臨床上,張教授使用二子加丹丸培育卵泡,滋補內膜,使二者同步發育,為后期排卵著床奠定物質基礎。

經間期時,張教授在六味地黃湯的基礎上加用青皮、一麥芽。青皮歸經肝膽,苦泄下行而疏肝理氣,推動卵泡排出。一麥芽,擅補脾力,常用于消食健脾,亦能疏肝解郁。龐氏婦科根據中醫取類比象原則,取一麥芽生發之力,結合青皮疏肝之功,兼解患者心底郁滯。兩藥合用,為卵泡順利排出提供動力[19]。

1.3.3 配合針灸 多管齊下針對病程較長、病證較多、久治不孕的患者,張教授還會結合傳統中醫外治法,如針刺、艾灸等配合治療,提高療效。張教授認為針無藥穩,藥無針捷,針藥不及,必須灸之。如此多管齊下,必定事半功倍。針刺療法可以通過改善局部微循環和子宮內環境,利于孕卵的著床[20]。灸法具有溫經通絡、散寒除濕等功效,操作簡便,患者在家即能完成,依從性高。張教授在排卵期,多配合針刺關元、三陰交、子宮、中極等穴位,配合艾灸下腹部,從而實現改善盆腔循環,促進排卵功效。有關學者通過分析近20年針刺治療不孕癥文獻歸納發現,目前臨床治療不孕癥選穴多集中在任脈、脾經、胃經、膀胱經、腎經等[21],與張教授選穴不謀而合。

2 驗案

耿某,女,28歲。2022年4月15日初診。因婚后3年未避孕未孕就診。患者月經初潮13歲,經期6～7 d,周期3～8個月。平素月經不規律,色深紅,量多,偶有痛經,小腹輕微下墜感,末次月經2021年8月初。孕1產0,2018年孕1個月余,因計劃外妊娠行人流術1次。2019年發現雙側卵巢多囊樣改變,同年在當地醫院行腹腔鏡下雙側卵巢打孔術,手術過程順利。2020年3月29日為備孕,在當地醫院行宮腔鏡檢查術和插管通液術,提示雙側輸卵管通暢,術后3個月內監測排卵,均見優勢卵泡發育成熟并排出。3次排卵后,未再見優勢卵泡,2021年4月至今每月月底白帶量增多,呈拉絲狀。平素納食一般,睡眠良好,時有腰酸,大便每日1次,成形,小便正常。舌質暗,苔白,脈滑略弦。中醫診斷:不孕癥,證屬肝腎不足。治以滋補肝腎,養精益沖任。處方:當歸15 g,枸杞子15 g,山萸肉30 g,白芍12 g,焦山楂15 g,香附15 g,茯苓30 g,菟絲子15 g,沙苑子15 g,桑椹15 g,續斷15 g,甘草3 g。7劑,日1劑,分2次煎服。并囑患者調飲食,適運動,暢情志。

2022年4月22日二診:月經未至,B超提示子宮內膜厚8 mm,雙側卵巢多囊樣改變。服用上方后無明顯不適。守前方加僵蠶12 g,丹參30 g。7劑,日1劑,分2次煎服。醫囑同前。

4月30日三診:2 d前(4月28日)月經來潮,色鮮紅,量中等,無血塊,無痛經。偶有煩躁,納眠可,大便每日1次,成形,小便正常。舌質暗紅,苔白,脈弦滑。囑經期停藥,經凈后先服用定坤丹2 d,再服用烏雞白鳳丸5 d(共計1周),同時繼續中藥調理。

5月10日四診:月經5月5日干凈,昨日外院監測排卵,彩超提示:左側卵巢優勢卵泡12 mm×9 mm,患者納眠可,煩躁減輕,二便正常。舌質暗,苔白,脈滑。首方去續斷,加青皮12 g,麥芽30 g。7劑,日1劑,分2次煎服。囑患者調飲食,適運動,暢情志。

患者堅持服藥3個月,后彩超監測排卵,指導同房,受孕成功。

按語:中醫學認為:“女子腎氣盛,任脈通,太沖脈盛,月事以時下……陰陽和,兩精相搏故有子”。由此可知,婦女不孕的主要因素是腎氣不足與沖任氣血失調。張教授認為本案患者房勞加之手術所傷,肝腎陰虛,精不化血,則沖任虛衰,難以受孕。PCOS排卵障礙性不孕癥,在中醫方面的病理機制不離沖任失調,或涉及氣血運行失常。治之多以滋補肝腎,養精益沖任為主,兼調情志、節飲食、適運動等多管齊下,以達助孕育目的。中原龐氏婦科認為,不孕癥并非獨立疾病,而是由各種明顯或潛在的疾病所引起的并發癥。如癥瘕、帶下、月經失調常伴有不孕。故治療不孕癥應首先治療原發疾病,次之以調經。調經的原則應按腎氣、天癸、沖任、胞宮女子生理軸而進行周期性的治療。并注重排卵期的生理特點及藥物選擇。月經期多以活血化瘀,理氣通經為治則,月經后期以滋補肝腎為治則。排卵期治療原則為調理肝脾,調和沖任,月經前期氣血俱盛、血海漸滿而將溢,總的治療原則應采用調和氣血,平補平消的方法為宜。張教授在中原龐氏婦科治療不孕癥的基礎上,多使用當歸、枸杞子、山萸肉、白芍、續斷滋補肝腎,養血柔肝;焦山楂、香附、麩炒枳殼理氣化郁;茯苓健脾利水;菟絲子、沙苑子、桑椹培育卵泡;青皮、麥芽促進卵泡排出。諸藥合用,共奏滋補肝腎、養卵促排之功。

3 小結

排卵障礙性不孕的病機核心是卵泡發育和排出障礙,月經的正常與否是卵子成熟和排出的先決條件和重要標志。張教授主張衷中參西,抓住排卵障礙性不孕的病機核心,運用調經法結合辨證論治,以中藥為主,配合中成藥、針灸與現代醫學緊密結合,幫助內膜與卵泡同步發育,養卵促排,以實現調經種子。在治療過程中,實現治療與調護相結合,調經、助孕、安胎步步緊扣,幫助很多患者成功受孕,直至分娩,其治療經驗為臨床治療排卵障礙性不孕提供了寶貴的思路。