曹毅教授治療糖尿病慢性難愈合創面經驗*

宋天浩 曹 毅

糖尿病慢性難愈合創面是指糖尿病患者經1個月以上規范治療后仍未愈合,甚至無明顯愈合傾向的創面。此病病因復雜,常伴隨外傷、感染、循環障礙等因素發生,其發病機制尚未完全明確[1]。目前主要在控制血糖的基礎上,采用清創換藥、抗感染、局部減壓、改善微循環等治療手段,但存在療效欠佳、治療周期長、部分藥物價格昂貴等問題,造成了較大的經濟與社會壓力。此病可歸屬于中醫“潰瘍、頑瘡、脫疽”等疾病范疇,中醫學在糖尿病慢性創面修復領域經驗豐富、療效可觀,合理運用中醫藥療法可改善創面修復微環境,并縮短創面愈合時間,且兼顧經濟性與安全性。

曹毅教授為浙江省級名中醫,浙江中醫藥大學附屬第一醫院主任中醫師、博士研究生導師。曹師深耕中醫皮膚科臨床與教研事業近40載,對糖尿病慢性難愈合創面的診療頗有心得,臨證療效甚佳。筆者有幸跟診學習,現將曹師治療此病經驗整理分享,可為臨床辨證及靈活用藥提供思路。

1 從虛 瘀 毒探討發病機制

曹師認為此病在消渴患者陰虛的基礎上發展而來,陰虛日久,虛火耗傷氣血津液、燔灼脈絡,導致氣血虧虛、脈絡瘀阻,虛瘀夾雜使肌膚濡養失司而邪毒易感易戀,諸因交結于體表變生瘡瘍膿腐,且久潰難斂、病勢纏綿。其病機總屬本虛標實,以虛瘀為本,毒為標,氣血虧虛為發病條件,瘀血乃病理基礎,毒為發病因素,發病過程中“虛、瘀、毒”三者相互影響導致創面久不愈合。

1.1 氣血虧虛是創面難愈和復發的內在條件《外科鈐》[2]曰:“凡膿潰而清,或瘡口不合……皆氣血俱虛也”。指出氣血虧虛是創面難愈和反復發作的內在條件。氣血虧虛則灌注不足,創周血管及組織失養,創周皮膚及肉芽組織生長乏源,導致潰瘍難以收口、肉芽組織難以新生。張錫純先生提出“因氣血虛者,其經絡多瘀滯”的觀點,認為氣血虛弱無力鼓動氣血精微運行,部分停滯于經絡、脈道成為廢棄物質,堆積于血管,造成患者整體微循環功能下降。此外,由于人體五臟六腑、四肢百骸維持正常生理機能皆依賴氣血的灌注與濡養,氣血虧虛則臟腑功能減退,肌膚腠理失于顧護和濡養,使患處易受邪毒侵犯,愈后易反復發作。

1.2 瘀血為創面潰腐不收的病理基礎《圣濟總錄·消渴門》[3]曰:“消渴者……久不治,則經絡壅澀,留于肌肉,發為癰疽”。瘀血在糖尿病慢性潰瘍發病過程中具有病理產物和致病因素的雙重特性,導致創面微循環功能減低,是造成創面潰腐不收的病理基礎,貫穿于疾病始終?！熬貌∪虢j”“久病必瘀”,瘀血郁阻脈絡,阻礙人體內氣血精微的正常運行輸送,導致創周皮膚和肉芽組織濡養失司;同時脈道不暢使局部氣血循環失常,氣血精微稽留于創面積而成飲,飲凝為痰,痰阻經絡,進而形成新的瘀滯。上述過程日久形成惡性循環,使得創周血管功能進一步下降又重遭郁阻,創面營養進一步缺失,肉芽組織及新生血管難以突破郁阻攀爬創面,導致創面“瘀腐難去”而“新肌難發”。

1.3 毒為糖尿病慢性難愈性創面的發病因素《金匱要略心典》[4]曰:“毒,邪氣蘊結不解之謂”。毒為糖尿病慢性潰瘍發病過程中重要的發病因素,其包括外來之毒與內生之毒。外來之毒以六淫邪氣和外來傷害為主,外感六淫邪氣為風、寒、暑、濕、燥、火侵犯皮膚腠理;外來傷害指外傷及某些特殊原因導致局部皮膚受損(如蟲獸咬傷、有毒物質接觸等)。內生之毒則以火毒為主,痰飲水濕等病理產物堆積亦可為毒。消渴陰虛火熾,久之則火毒內蘊,火毒作為病理之火,熾盛于內,進一步燔灼陰液,劫耗營血津液,損傷脈絡,使瘀阻更甚,火毒發于皮膚則血敗肉腐,膿水淋漓。疾病日久,氣血虛衰、脈絡瘀阻,則臟腑機能減退,氣血運行失調,機體病理產物不能及時排出,痰飲水濕等病理產物膠結體內,郁久釀毒,且此類毒邪往往依順患者體質“從化”,成為“痰火”“濕熱”等毒邪膠結于創面,久難消退,加劇了創面修復的難度。此外,若毒邪內引,甚或發生筋傷、骨爛、髓消等表現。

2 辨證論治

2.1 濕熱蘊毒型創面紅腫明顯,創面糜爛、浸漬,滲液較多,膿液渾濁,淋漓不盡,常伴有腥臭氣味,皮溫高,疼痛劇烈;嚴重者可見膿腐深入肌肉、筋骨。系統表現可有口干口苦,周身困重,小便黃赤,大便黏膩,舌紅苔黃膩,脈滑數或濡數等表現。內治宜清熱解毒、活血利濕為主,可選用四妙勇安湯、四妙丸加減。常用藥物包括金銀花、蒲公英、黃柏、玄參、麩炒蒼術、牛膝、大血藤、土茯苓、白花蛇舌草等。若水濕較重、滲出明顯,可加炒薏苡仁、茯苓、澤蘭健脾利濕消腫;若膿腐熱盛,可加敗醬草、黃芩、魚腥草清熱排膿祛腐;若疼痛較重,可選用藤類藥如忍冬藤、海風藤、絡石藤等解毒通絡止痛。曹師在辨治此型中多選用具有清熱、除痹、通絡功效的藤類藥物,尤其對于因濕熱毒邪引起的四肢部疼痛、麻木,即清濕熱又可除絡脈之瘀滯,取“凡藤蔓之屬皆可通經入絡”之意。

2.2 半陰半陽型創面微紅稍腫而未塌陷,痛感不甚,稍有皮溫,膿液由黃轉白,多而稀薄;兼癥多見寒熱錯雜之象,可有口渴心煩、納差、小便頻數、大便溏結不調,舌淡紅,苔薄黃,脈數而無力等表現。治當攻補兼施,扶正為主兼顧祛邪。內治宜寒熱同調,扶正解毒兼施,可選用沖和湯加減,常用藥物包括:黨參、黃芪、茯苓、金銀花,白術,乳香、沒藥、白芷、皂角刺、當歸、陳皮、川芎等。半陰半陽型創面當首辨其寒熱虛實,可通過局部創面的顏色是否紅腫、肉芽組織鮮紅還是淡暗、腫勢的有無、膿腐潰爛的情況并結合患者系統癥狀綜合判別。對于半陰半陽證的治療大法,偏于陽者不應一味清熱解毒,內治亦要顧護中焦脾胃;而對于偏陰者應及早鼓動正氣運行,防止其里虛內陷,以期達到“透陰轉陽而向愈”的效果。

2.3 氣血兩虛型創周皮膚干燥、脫屑,創面蒼白或微紅,膿腐色淡量少,肉芽組織蒼白,生長緩慢,重者可出現肢體肌肉萎縮。兼癥可見患者面色淡白、頭暈、下肢乏力、沉重,舌淡苔白,脈沉細且重按無力。治宜健運脾胃,補宜氣血。內治可選八珍湯加減,常用藥物包括:黃芪、黨參、麩炒白術、當歸、熟地黃、川芎、白芍、升麻、路路通等。陽虛有寒可加附片、肉桂、淫羊藿溫補元陽;口干欲飲加石斛、黃精、生地黃滋陰清熱;肌肉痿軟加山藥、杜仲、葛根補益脾腎;胃納不佳加炒谷芽、炒麥芽、陽春砂運脾消食。此型尤重補益脾胃,“脾在體合肌肉”,脾胃為“氣血生化之源”,對于氣血兩虛型創面,健運脾胃可快速化生氣血并推動氣血運行,促進創面收斂與新肉生長。正如明代《外科正宗》中記載:“蓋托里氣血壯而脾胃盛,使膿穢自排,毒氣自解,死肉自潰,新肉自生,飲食自進,瘡口自斂”。

2.4 氣虛血瘀型創面破潰不斂,膿液清晰色白或無膿,肉芽組織色暗且不鮮活,無生長趨勢,周圍皮膚暗沉,肌肉板硬,散在瘀斑甚或肌膚甲錯;兼癥可見患者易感乏力、疲倦,舌淡紫或見瘀點、瘀斑,苔薄白,脈弱而澀。治宜以益氣補虛、化瘀生肌為主,內治可選補陽還五湯加減,常用藥物包括:黃芪、丹參、川芎、赤芍、當歸、桃仁、紅花、地龍、川牛膝等。肢體麻木加桑枝、桂枝、豨薟草;瘀滯較重,局部壞死可酌情加用蟲類藥物,如蜈蚣(去頭足)、水蛭、土鱉蟲等;疾病深入骨髓,可加補骨脂、桑寄生、懷牛膝補骨生髓。虛瘀互結是此型創面的關鍵病機,虛使得創面局部血運不佳、營養不良,瘀導致創面微循環障礙并產生腐肉、壞死等,故確立以補虛化瘀生肌為其治法,虛瘀得去才能肌平皮長。

3 活用中醫外治法 以外療內 殊途同歸

3.1 分期分型 活用外治“外治之理,即內治之理,外治之藥,即內治之藥,所異者法耳”。中醫外治與內治對于糖尿病慢性難愈性創面作用機制相同而法異,常用的中醫外治法包括蠶食清創、中藥熏洗、針刺、穴位注射等[5]。曹師在內治基礎上,分期、分型聯合選用中醫熏洗、塌漬等中醫外治法。此病早期(濕熱蘊結證)以清利濕熱為要,可予三黃洗劑加減熏洗(大黃、黃連、黃柏、苦參、馬齒莧等)。在陰陽轉化期(半陰半陽證)外治宜寒熱并用,可予陰陽散(沖和膏)外敷。疾病后期多以氣血兩虛證及氣虛血瘀證多見,創面多無收斂及肉芽組織生長跡象,外治當以補虛化瘀生肌為先,常予自創方黃芪生肌散塌漬外用。同時在疾病的中后期,病情多穩定,若患者僅有創面表現且兼癥不明顯,可單用中醫外治法,體現其“簡、便、效、廉”的優勢。

3.2 黃芪生肌散方解及用法曹師取法名方補陽還五湯創制黃芪生肌散(由黃芪、丹參、當歸、赤芍、川芎組成),全方君臣配伍得當,具有益氣補虛、祛瘀生肌之效。本方重用黃芪為君,黃芪具有益氣補虛、托毒排膿、生肌斂瘡等功效,在《神農本草經讀》[6]中記載:“黃芪,主癰疽,久敗瘡,排膿止痛”。因氣血虧虛為創面難愈的內在條件,而“有形之血不能速生,無形之氣所當急固”,黃芪補虛益氣以生血活血,促進氣血速生兼顧氣血運行,使氣血化生有源、循行有權。方中以當歸、丹參、赤芍為臣藥。當歸乃補血活血要藥,既配伍黃芪氣血雙補,又可養血活血,達去腐生新之效。丹參活血通經、涼血消癰,外用可緩解局部炎癥并改善創周血液循環,促進創面修復與再生[7]。赤芍可清熱祛腐化瘀,如《醫學衷中參西錄》[8]中記載:“其能化毒熱之瘀血不使潰膿也”。丹參-當歸-赤芍三藥相配為臣,既可清熱活血化瘀、疏通血脈,又可養血化源,使本方“行血不傷正,補血不留邪”。血中氣藥川芎為佐使藥,起活血化瘀、行氣止痛之妙,與諸藥相合體現氣血同調之意。用法選擇中醫外治法中的塌漬法,可使藥效直達病灶,并結合藥力與熱力,改善局部血運,促進皮膚新生,縮短創面愈合時間[9]。具體操作如下:常規清創換藥后,將黃芪30 g,丹參10 g,當歸10 g,赤芍10 g,川芎6 g水煎制成藥液,先予沖洗2～3次,每次間隔2～3 min,再予紗布浸于38～43℃藥液中,擰至不滴水敷于患處,每次20 min為宜,2周為1個療程。此外,運用益氣化瘀法治療糖尿病創面于臨床療效與試驗研究上均取得了一定論證[10,11]。

4 注重宣教與心理疏導 防治結合

糖尿病慢性難愈合創面患者往往需多次就診及長期診療,受到長時間治療、創面疼痛、經濟壓力等因素影響,患者易產生焦慮、悲觀等不良情緒,降低自身就醫及治療意愿。曹師常在診療過程中進行疾病宣教與心理疏導,從患者處境出發,提倡身心合調、防治結合,此舉可緩解不良情緒并提高患者對疾病的認知和自我管理能力。筆者總結要點如下:①嚴格監測及控制血糖,關注創面情況并預防感染;②合理搭配飲食結構,保持良好作息,在醫師指導下進行科學鍛煉;③選擇寬松合適的衣物、鞋襪,保持皮膚清潔與合理潤膚;④正確認識疾病并樹立信心,可配合中醫五音療法等保持情志舒暢;⑤根據患者體質指導其日常進行穴位按摩,如氣虛質可選擇足三里、脾俞等穴位。

5 驗案舉隅

魏某,男,38歲。2023年3月9日就診。主訴:右足皮膚反復破潰2個月余。患者2個月余前因右小趾紅腫流膿曾住院行第5趾截趾等多種治療,治療后殘留傷口久不愈合,近2個月來反復破潰、流膿?；颊叱８蟹α?胃納一般,睡眠可,大便溏稀,小便正常。舌質暗,苔薄白,脈細澀。查體:右小趾殘端創面大小約2.5 cm×1.5 cm,中央稍紅腫,創周泛白、浸漬,稍有滲液,皮溫不高,壓痛(+),無異常氣味。既往2型糖尿病、糖尿病足病史(血糖水平控制尚可)。西醫診斷:2型糖尿病足(Wagner分級-4級);2型糖尿病。中醫辨證:氣虛血瘀證。治法:補虛益氣,化瘀生肌。內治方選補陽還五湯加減,方藥:生黃芪30 g,當歸12 g,川芎12 g,桃仁9 g,紅花9 g,牛膝9 g,地龍3 g。處方14劑,日1劑,早晚水煎服。同時外用黃芪生肌散塌漬,囑患者治療期間定期清創換藥,嚴格保護創面。3月23日復診,患者覺乏力較前好轉,換藥時創面已基本愈合,無疼痛、麻木等不適。后予補中益氣丸鞏固治療1個月后停藥,隨訪患者訴創面未復發,余癥皆有緩解。

按語:本案患者正氣虧虛明顯,氣虛血滯,脈絡瘀阻,又逢截趾傷害,導致其創面久不愈合。治法重在補虛化瘀生肌,兼清余毒。內服選補陽還五湯加減,方中重用生黃芪,補虛益氣行血兼可托毒外出;當歸、川芎養血活血又補而不滯;桃仁、紅花、牛膝活血祛瘀;最后以蟲類藥地龍為佐使,既通經活絡、搜剔余邪又可引藥力入絡。外治方面予黃芪生肌散,其法異而治同,內外合治,標本兼顧,使氣血得補、瘀滯得通、毒邪得散,腐肉凈而新肌生。二診時創面已基本愈合,乏力好轉,予補中益氣丸扶養正氣,取“丸藥緩圖”之意緩扶正氣,其用藥靈活而不失法度。

6 小結

糖尿病慢性難愈合創面作為糖尿病較為嚴重的并發癥之一,如何以科學有效、安全快速的方式促進創面修復已成為亟待解決的問題。曹教授結合多年臨床實踐,從“虛、瘀、毒”角度出發認識病機;治療上強調辨證論治,內治外治相結合;同時注重疾病宣教與心理疏導,提倡身心合調、防治結合。曹教授辨治糖尿病慢性難愈合創面的臨床經驗具有較好的借鑒意義與實用價值,值得分享學習。