基于肝主疏泄探討原發性肝癌的治則治法*

熊 晗 彭海燕

原發性肝癌作為全球發病率排名前列的腫瘤,尤其在中國肝癌的發病率正逐年增加,2020年中國肝癌新發病例占全球的 45.27%;死亡病例占全球的47.12%[1],使得肝癌成為嚴重危害中國人民生命健康的重大疾病。針對原發性肝癌,臨床治療上多以手術治療、介入治療、靶向治療以及放化療等手段為主,在諸多治療方法中中醫藥治療同樣不可忽視。肝癌作為中醫藥使用較多的癌種之一,中醫藥治療有助于穩定病情,減慢病情進展,改善放化療不良反應,改善相關癥狀,提高患者生存質量,并有可能延長患者的生存時間[2]。肝癌在中醫理論中屬于“癥瘕、積聚”范疇,皆與肝有密切關系,所以中醫在論治肝癌時應當以肝的生理特性和生理功能作為基礎,而“肝主疏泄”是肝生理功能最直觀的體現。故本文擬基于“肝主疏泄”來探討中醫對于原發性肝癌治療的治則治法,以期為肝癌的中醫藥治療提供思路。

1 肝主疏泄的內涵

所謂“疏泄”是指疏通和排泄,即中醫認為肝具有疏通氣血,排泄膽汁的功能。此論最早見于《格致余論》中,朱丹溪云:“主閉藏者,腎也;司疏泄者,肝也”。隨后明代薛立齋在《內科摘要》中正式提出:“肝主疏泄”。之后黃元御在《四圣心源》中提到:“木以發達為性……風動而生疏泄”。肝屬風木,從風則清揚宣泄,從木則性喜條達,所以肝主疏泄是肝最主要也是最基本的生理功能。以下從3個方面論述肝主疏泄的具體表現。

1.1 保持一身氣機調暢調暢氣機是肝主疏泄最基本的體現,人體正常的臟腑生理功能全賴于氣機運行的通暢無阻。《醫學衷中參西錄》[3]中提到:“肝屬木,木之條上達,木之根下達。為肝氣能上達,故能助心氣之宣通……為肝氣能下達,故能助腎氣之疏泄”。肝之疏泄正常,則全身氣機通暢,血液和津液得以正常輸布,情志得以舒暢,五臟六腑功能才得以正常實現。如果肝氣抑郁,肝失疏泄,則會導致周身氣機運行失調,繼而產生氣滯、血瘀、痰凝等病理狀態,日久則成癥瘕積聚。

1.2 協調促進脾胃運化肝主疏泄還參與協調促進脾胃運化的過程之中,唐榮川在《血證論·臟腑病機論》[4]曰:“木之性主于疏泄,食氣入胃,全賴于肝木之氣疏泄之,而水谷乃化,設肝之清陽不升,則不能疏泄水谷,滲瀉中滿之證在所不免”。脾氣主升,胃氣主降,一升一降,運化成焉。而脾胃升降全賴肝氣疏調,肝得疏泄,則胃可以消磨腐熟水谷并下傳糟粕,脾可以輸散水谷精微以養全身,共同配合之下完成運化水谷之職。肝失疏泄,則脾氣不升,胃氣不降,中焦氣機阻滯,則易生脘腹痞滿,宿食停滯,腸鳴腹瀉等脾胃疾病。

1.3 促進膽汁的排泄肝主疏泄還體現在促進膽汁的排泄。膽汁乃肝之余氣所化,《類經》言:“膽附于肝,相為表里。肝氣雖強,非膽不斷。肝膽相濟,勇敢乃成”。肝與膽互為表里,共主勇怯。肝氣疏泄正常,氣機運行通暢,則膽氣條達,膽汁排泄順暢;肝失疏泄,氣機失調,則膽氣不舒,膽汁排泄不暢,則易生結石。

2 抓住氣郁為先的關鍵病機

2.1 氣不行血 氣滯血瘀肝癌常被歸為“積證”范疇,既為積證,則氣郁血瘀是肝癌成病的首要病機。中醫認為積證的病機總屬臟腑失和,氣血運行不暢,致使氣滯血瘀合而成積。《醫學心悟》[5]中提到:“夫積者,成于五臟,推之不移者也……痛有定處而不散者,血也”。肝臟受邪,失其疏泄,則氣機郁滯,無法正常推動營血運行,從而形成血瘀,最終形成有形腫塊。

2.2 氣不布津 痰濕內聚王清任在《醫林改錯》[6]中說:“瘤者常聚不散,血多氣少,氣不勝血故不散,或純是血質,或血中裹水,或血積既久,亦能化為痰水”。肝失疏泄,氣機不暢,還會影響津液的正常輸布,導致津液停留而成痰濕留著。“血不利則為水”,瘀血的存在也會導致痰飲水濕的產生。另外,肝主疏泄失職,無法調暢中焦氣機,導致脾胃運化水濕不利,同樣會導致痰濕內生,并與氣滯、瘀血互結為患。

2.3 邪郁日久 化生癌毒中國原發性肝癌的主要常見誘因是肝炎病毒感染和過量飲酒[7],中醫認為肝炎病毒屬于濕熱疫毒之邪[8]。濕熱毒邪熾張,留滯經絡,阻礙氣血的正常運行,導致邪毒內蘊,日久稽留之后,則化生成癌毒,癌毒再與氣滯血瘀雜合,最終形成肝積。葉麗紅教授等[9]也認為,邪蘊釀毒尤其是熱毒是形成肝癌癌毒的重要病理因素,在肝癌發病中多種病邪郁而化火蘊毒,導致氣滯、血瘀、痰凝滯于肝膽,癥積乃成。

2.4 邪盛傷正 肝體受損原發性肝癌發病大多隱匿,發現時常常已至疾病中晚期,此時病程日久,病勢已深。所謂“邪之所湊,其氣必虛”,如今肝臟受戕,邪毒熾盛,損傷陰液,致使肝陰不足;或肝主疏泄失職,導致脾胃運化功能失調,致使中焦失漚,氣血生化乏源,則肝失濡養。周仲瑛教授也主張肝癌的病變部位,不僅僅在肝,也在脾腎,肝木失于條達,木郁土壅,致肝脾兩傷,肝腎乙癸同源,肝癌癌毒傷正,肝陰暗傷,窮必及腎,再者放化療之熱毒蓄積體內,耗傷氣陰,致肝腎兩虧[10]。

3 把握以通為要的治則治法

所謂以通為要,就是把通利氣血運行,恢復“肝主疏泄”作為基本治則治法。《黃帝內經》有云:“結者散之”“逸者行之”,而對于肝本身而言,性喜條達,以疏泄為用,所謂木郁達之,是故肝臟受邪,當以通行氣血,暢肝氣、養肝體以復其疏泄為第一要務。臨床上以通為要主要表現在以下幾個方面。

3.1 行氣活血 消積以通氣滯血瘀是肝癌發病的基本狀態,貫穿了肝癌發病過程的始終,是形成癌毒的關鍵病理因素[11]。《醫林改錯》有言:“肚腹結塊者,必有形之血”。肝癌腫塊愈大,則瘀血愈盛、氣滯愈盛。故治療上常選用活血消癥類方藥以行氣活血消積,通調氣血以復疏泄,如桂枝茯苓丸、鱉甲煎丸等方劑,并配伍三棱、莪術等氣血同調之品以及酌加蟲類藥增強藥力。“久病入絡”,瘀血不止阻滯經脈,還會影響絡脈通暢,此論與現代醫學研究中肝癌伴隨微循環障礙[12]異曲同工,所以臨床腫瘤治療上常用水蛭、蜈蚣、地龍、九香蟲等活血通絡之品。但需注意,蟲類藥破血之力太甚,使用上須注意用量,防止出血動血反受其殃。

3.2 化痰軟堅 利水以通痰濕同樣是導致肝癌的重要病邪。脾為生痰之源,在肝癌病程中,肝失疏泄,中焦氣機阻滯,則脾胃運化水濕失調,水濕泛溢,易成臌脹重癥;或兼以氣滯,濕聚成痰,痰瘀互結以致積塊難消。同時痰濕之邪黏滯留結,阻滯氣血,影響氣機運行,以致肝失疏泄,故治療上常用楮實子、馬料豆、大腹皮等取蘭豆楓楮湯之意利水消臌,或用夏枯草、膽南星、瓦楞子等化痰軟堅以消癥塊。但治痰濕之本仍在行氣活血,《醫經溯洄集》中曰:“水者氣之子,氣者水之母。氣行則水行,氣滯則水滯”。無論是利濕抑或化痰,都應兼配行氣活血之品。氣血通利,則津液運行順暢,痰濕自除。

3.3 清熱解毒 通降抑癌濕熱癌毒是肝癌發病的主要病理因素,也是肝失疏泄的主要成因之一。所以要恢復肝主疏泄,首先要清利濕熱,抑制癌毒。尤其是疾病早期,濕熱癌毒其勢正盛,可選用四金湯、茵陳蒿湯、梔子大黃湯等[13],并配以澤蘭、澤瀉、豬苓、茯苓、大黃等,通利二便,分消濕熱。濕熱得解,則疏泄得復。但邪之根本還在癌毒,用藥上須配伍解毒抑癌之品,如白花蛇舌草、半枝蓮、冬凌草等。周仲瑛教授在治療肝癌時以白花蛇舌草、半枝蓮等抗癌解毒藥最為常用[14]。但抑癌解毒藥物大多苦寒之品,易傷脾胃,且清利之品易傷陰液,使用時應當注意顧護中州,避免抑癌解毒之余,更傷正氣得不償失。

3.4 柔養肝體 以通為用《醫宗必讀·積聚》言:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞之”。章永紅教授等[15]也指出癌癥的發生其根源在于正氣虧虛,扶助正氣應貫穿于癌癥整個治療的始終。肝體陰而用陽,肝主疏泄要以肝體充養為基礎。肝臟失養又與脾腎有密切關系,所以肝癌扶正除養肝之外,須兼顧脾腎。脾為氣血生化之源,脾運得健,氣血化生不斷,脈管充盈,同樣有助于氣血通利,而無虛滯擱淺之弊;肝腎同源,腎精充足,則肝血充足,肝體以滋,肝用以常。所以臨床上在用當歸、芍藥之品養血柔肝之時,還多配伍人參、黃芪、白術、山藥等健脾之品和女貞子、生熟地黃、山萸肉等滋陰補腎之品,肝脾腎三臟同治,固本以補肝體[16],扶正以復肝用。

4 典型醫案

患者,男,70歲。2022年7月23日初診。患者1個月余前行肝癌切除術后,術后病理示:肝細胞癌;組織學分型:梁型,假腺樣型;細胞學分型:普通型,透明細胞型,富脂型;EDMONDSON分級:II～III級;肝被膜侵犯:累及但未穿過肝被膜;切緣情況:標本肝臟斷端切緣見癌組織累及,伴腫瘤顯著燒灼變形;周圍肝臟情況:結節性肝硬化形成。術后未行放化療。既往乙肝病史10年,素服抗病毒藥物。刻下:脅肋部脹痛,全身乏力,口干口苦,食欲不佳,時惡心欲嘔,腸鳴矢氣多,小便色黃,大便稀溏。舌紫,有裂紋,苔根薄黃,舌下靜脈青紫,脈細弦。辨證為陰虛濕熱兼氣滯血瘀之證,治以清利濕熱、滋陰養肝、行氣活血。遣方如下:太子參30 g,炙黃芪30 g,黃明膠10 g,黃芩10 g,生地黃10 g,澤瀉10 g,澤蘭10 g,豬苓15 g,茯苓15 g,車前子15 g,路路通10 g,小通草6 g,郁金10 g,雞內金10 g,金錢草15 g,海金沙(包煎)15 g,六一散(包煎)15 g,麩炒白術10 g,麩炒白芍10 g。14劑,日1劑,早晚溫服。二診時患者訴脅痛明顯減輕,大便較前成形,其余諸癥皆有所好轉,遂繼用前方。現患者門診時常隨診調理,未訴明顯不適。

按語:患者為原發性肝癌術后,以脅肋部隱痛為主訴,四診合參當屬陰虛濕熱兼見氣滯血瘀證。肝膽濕熱,邪熱蘊蒸,故口干口苦、小便色黃;濕邪困脾,故大便稀溏;濕熱阻滯肝絡,氣血運行不暢,則脅肋脹痛、舌絡青紫;肝用失調,橫犯脾胃,則食欲不佳、惡心欲嘔、腸鳴矢氣;濕熱灼陰,肝體失養,故乏力、舌有裂紋、脈細弦。治療上當圍繞“肝主疏泄”的生理特性,以通為要,清熱利濕、通利氣血、扶正養肝以復肝之疏泄。方中用黃芩、澤蘭、澤瀉、豬苓、茯苓、車前子、六一散以清瀉濕熱,濕熱得去,則邪去正安,疏泄可復;熱損肝陰,肝體失養,故輔以黃明膠、生地黃、白芍以滋陰養血,柔肝養肝;肝失疏泄,濕邪困脾,導致脾失健運,故加以大劑量太子參、黃芪與白術來補氣健脾,氣血充足,脈管充盈,則肝體亦得滋養,肝用亦能條達。方中四金湯是治療肝膽病時的常用方劑,四藥同用可并奏清利濕熱、行氣活血之功,從而恢復肝之疏泄,從而調暢氣血運行,并使用時常配伍路路通、小通草以增加通行血脈之力,往往可以取得不錯的療效。全方從清利濕熱、行氣活血、健脾養肝三方共治,攻補兼施,使肝體用協調,以復疏泄,故二診時便見患者諸癥好轉。

5 結語

原發性肝癌目前的發病率以及病死率正在逐年上升,中國作為肝癌大國,中醫藥治療是中國肝癌治療上的顯著優勢。中醫藥以整體辨證為基礎,以癌毒病機為核心來論治腫瘤。所謂治病必求于本,原發性肝癌的病位在肝,所以應當回歸肝的生理功能來進行辨治,肝主疏泄是肝最重要的生理功能,治療上也應圍繞于此,把握以通為要的原則,無論是通過攻邪抑或是扶正的治療方法,其根本目的都在于通暢氣血運行以恢復“肝主疏泄”的生理功能,收獲更好的臨床療效,從而在臨床上更好地發揮中醫藥治療原發性肝癌的優勢,讓更多的肝癌患者可以改善癥狀,延長生存時間。