《金匱要略》治療皮膚病再識*

楊 歡 崔天琪 楊鑫源 歐陽曉勇

皮膚病種類繁多,病因復雜,大部分具有頑固性、難治性,而中西醫協同治療優勢顯著,中醫治療又以經典經方、辨證論治立論為多。歐陽曉勇教授系云南省中醫醫院皮膚內科主任,第四批全國中醫臨床優秀人才,云南省名中醫,喜研經典,善用經方治療皮膚病,其基于《金匱要略》辨治皮膚病的經驗如下。

1 治病求本 扶正祛邪

1.1 本于人 本于陰陽 本于原發皮損《黃帝內經》曰:“人以天地之氣生,四時之法成”“夫百病之始生也,極微極精,必先入結于肌膚”,又曰:“陰陽者,天地之道也……治病必求于本”。本,即人、陰陽、皮損,解決皮膚科的臨床矛盾,在治病過程中應分清疾病的主、次矛盾,以及同一矛盾的主、次方面。

1.1.1 本于人中醫治病是治人的病,始終堅持以患者為本,謹守病機,主要體現在辨證論治上,辨證論治的本質即因人、因時、因地制宜。導師歐陽曉勇教授提出臨證二十四字訣,其中提到:“謹守病機,三因制宜”。他在診治皮膚病過程中,重視皮損辨治,更關注患者的主觀感受,如瘙癢、疼痛、麻木等,《類經》云:“熱盛則瘡痛,熱微則瘡癢”。《景岳全書》云:“氣虛則麻,血虛則木”。因發知受,發則可辨,以人為本,更要本于其主觀感受,而后本于陰陽。

1.1.2 本于陰陽《素問·陰陽應象大論》提出:“善診者,察色按脈,先別陰陽”。陰陽作為八綱辨證之總綱,臨床上辨識證候的過程即為辨別陰陽的過程。李曰慶教授[1]在論著中提出“陰陽是外科疾病辨證的總綱”,中國當代皮外科泰斗趙炳南先生提出:“皮膚病首辨陰陽”[2],歐陽教授臨證二十四字訣中提到:“病證兼辨,首辨陰陽”。可見,陰陽是皮病診療的根本,首即可辨原發皮損之陰陽。

1.1.3 本于原發皮損皮損是皮膚病最直觀的體征,具有關鍵性的診斷意義,其可分為原發性皮損和繼發性皮損2大類。皮膚病理改變直接導致的皮損稱為原發皮損,其首發特征提示著疾病類型、感邪類型及疾病的預后,其首發部位可體現邪氣首先所侵擾的穴位、經絡、臟腑等,有效地指導臨床治療。換言之,原發皮損是皮膚病診療中獨有的“本”,故治療皮膚病還應擇求原發皮損之本,在此基礎上才能探求扶正祛邪之要。

1.2 扶正氣 去邪氣《黃帝內經》曰:“正氣存內,邪不可干”。《金匱要略》云:“若五臟元真通暢,人即安和……若人能養慎……不遺形體有衰,病則無由入其腠理”。可見,正氣在疾病發病過程中起主導作用,而邪氣是導致皮膚疾病發生的重要條件。邪氣傷人,必然引起邪正相爭,要求臨床上準確識別五臟虛實、正邪緩急,正確運用補瀉五臟、扶正祛邪的治法,如扶正用于各種虛證,祛邪則用于各種實證,攻補兼施和先后攻補用于虛實夾雜之證,按正邪的輕重緩急可有扶正兼祛邪與祛邪兼扶正的不同,以及先扶正后祛邪與先祛邪后扶正的不同,達到“以平為期”的目的。

2 辨證求機 標本先后

2.1 同病同治 異病異治“方隨法出,法隨證立”。“證”是疾病一定階段病位、病性、病勢等的反映。病機通過證候反映于外,通過辨證識別疾病的病機、抓住證候的本質,則可確立治法。當相同的疾病表現出不同的癥狀,但病機相同時,可運用相同治法,如小柴胡湯證,“但見一證便是,不必悉具”。反之,當不同疾病即使表現出相同的癥狀,但病機不相同時,也要采用不同治法。相比于同病異治、異病同治,同病同治、異病異治是臨床最普遍的治療思路,用于皮膚病亦然。

2.2 同病異治同病異治即同一種皮膚病,因所反映出來的兼證不同,采取不同的治法。《金匱要略》中,如“百合狐惑陰陽毒病脈證并治”第10條:“狐惑之為病,狀如傷寒……蝕于上部則聲喝,甘草瀉心湯主之”。第11條:“蝕于下部則咽干,苦參湯洗之”。狐惑病總由濕熱蟲毒所致,前者為濕熱之邪從氣道上蝕其咽,故用甘草瀉心湯清熱解毒化濕以解之;后者為濕熱之邪從谷道蝕其肛門,故用苦參湯燥濕解毒殺蟲。同病異治運用于皮膚科,如同樣為濕疹,但結合其癥狀、體征、舌脈等辨證求因,可選擇不同的內服、外洗、針灸等治法。

2.3 異病同治異病同治即幾種不同的疾病,因其發展過程中出現了相同的病機,采用相同的治法。《金匱要略》中,對腎氣丸的論述有5條,分別敘述腳氣、虛勞腰痛、微飲、消渴、轉胞5種病機均屬腎氣、腎陽不足所致的疾病,故皆用腎氣丸溫化腎氣、腎陽以解之。又如五苓散,《金匱要略》中對其論述有3條,但無論是下焦飲逆所致悸吐眩,還是氣不化津所致小便不利,病機均屬膀胱氣化不利,水液內盛而致,皆可用五苓散化氣利水,氣機復則諸癥自除。歐陽教授對于該治則的運用頗廣,如在治療陽虛寒凝、瘀血阻滯所致的硬皮病、口周皮炎、痤瘡和肢端型白癜風時,常用溫經湯來治療,取得較好的效果。他常教導,辨證求機以明確治則治法,必不可忽視表里、新舊、邪結等病治療的標本先后。

2.4 表里病 新舊病 邪結病

2.4.1 表里病《金匱要略》云:“問曰:病有急當救里、救表者……急當救表也”。即表里同病時,應辨別病情的緩急,急則先治,緩則后治。一般來說,表里同病時,當先解表,恢復人體與外界的溝通平衡,避免表邪內陷,造成皮膚病纏綿難愈;若病變范圍廣泛,單解表則里證不去,單治里則外邪不解,則需表里同治;先治里后解表為治療表里同病的變法,提示臨證時要懂得變通,應根據表里病的輕重緩急來決定其治療的先后[3]。皮膚病的發病機制由表及里主要為營衛失和,氣血凝滯,經絡阻塞,臟腑失和。人體是一個有機的整體,“有諸外,必本諸內”,凡皮膚病,皮損雖表現在外,但其主要矛盾在于內,故皮膚病的診治,應視其外在皮損和內在臟腑病變緩急而決定施治的先后,牢記“內因是變化的根本,外因是變化的條件”。

2.4.2 新舊病《金匱要略》云:“夫痼疾,加以卒病,當先治其卒病,后乃治其痼疾也”。新舊病的論治亦分先后緩急,舊病病勢緩,少變,難以速愈,不能急治;新病病勢急,易變,其病相對易除,緩治易生變[1]。故當新舊病同病時,當先治其新疾,再治其舊病。皮膚病中如慢性濕疹等病程長、易反復的疾病,當舊皮損還未完全治愈,又有新皮損出現時,應先控制新發皮損,再予治療舊皮損。

2.4.3 邪結病邪即致病邪氣;“結”即邪氣與人體臟腑經絡膠著,導致氣機阻滯,病邪結聚而形成的病證。據所“結”病位的不同,可形成不同的病證,如《靈樞》曰:“虛邪之中人也……搏于脈中,則為血閉不通,則為癰……搏于皮膚之間……則為癢”。根據所“結”病因、病機的不同,張仲景將其概括為熱結、冷結、邪結、陽結和陰結5類,其中熱與水結可用豬苓湯,熱與血結可用桃核承氣湯,熱與痰結可用小陷胸湯;陽結可用承氣湯類方;冷結、陰結可用四逆輩[4]。皮膚病,凡肉眼能及的皮損,從一定程度上看,亦是邪結于內而顯像于外或邪結于表的一種表現,可通過識別“結”的病因、病位和病機辨證施治而取效。辨明病機,確定治法,識得先后,即可動手施治。

3 八法齊備 勿忘托補

3.1 清熱 祛濕 祛風 溫通 活血 軟堅 潤燥 補益 八法齊備皮膚之所以發病,外邪是其外在條件,內虛才是其發病的根本。“虛”包括腠理不密、衛氣不充、五臟元真不暢等,“邪”包括外感六淫之邪、毒邪、內生五邪等。皮膚病發生的病機主要有邪客肌表、經絡失疏、腠理失養。

邪客于肌表,可化熱、化濕、化火、化燥、生風,故皮膚出現紅斑、水皰、鱗屑、瘙癢等,此時可分別運用清熱、祛濕、潤燥、祛風等治法,使邪自表而解。若邪氣深入,血脈相傳,傷于經絡,則易導致津凝、血瘀、痰飲,而出現色斑、丘疹、結節等皮損,此時可運用活血、溫通、軟堅等治法,使邪氣自經絡而解。皮膚肌腠功能的正常運行,依靠臟腑的滋養,若臟腑功能失調,五臟元真失暢,可致氣血不足,或致經絡失疏,均可導致皮膚肌腠失養,從而出現一系列皮損,此時需運用補益、溫通等治法,增強臟腑功能,補益氣血,防邪深入。歐陽教授靈活運用上述八種治法治療皮膚病,皆受程鐘齡《醫學心悟》中的“八法”啟發,結合《金匱要略》雜病治法,隨證治之。

3.2 以法 病 方類方 勿忘托補對于皮膚病的治療,歐陽教授還強調應透過皮損表象看到內在經絡臟腑病變的本質,四診合參以確定證型,進而確立治法,以此來遣方用藥;或抓住某類疾病的共同點,直取其病以遣方用藥。歐陽教授喜用經方治療皮膚病,通過經方范式可類推其他時方、驗方,以此指導臨床遣方用藥,其常用經方可歸納為21首桂枝類方、18首附子類方、14首當歸類方、8首黃芪類方以及8首柴胡類方。其中如柴胡類方多用于肝膽氣機升降不利之證,表現為皮損多發于肝膽經循行部位,或皮損左右不相對稱,或上熱下寒,或病實體虛等,提出扶正為和,祛邪為解。皮膚病纏綿難愈,應關注正虛,托法和補法是皮膚科常法,正勝則邪退,養正積自消,不可偏廢。還需注意的是,應明確未病先防在皮膚病防治的重要性。

4 未病先防 安全取效

4.1 五臟六腑經絡脈證的先后歐陽教授提出“臟腑經絡學說”是《金匱要略》的立論觀點,臟腑經絡的病理變化是有時間空間秩序的,雜病包括皮膚病的辨治應遵循“五臟不平乃因六腑壅滯”的規律,臟腑經絡疾病的辨證應以脈證為根本,以四診合參為依據。

對于“先后”,既有時序概念,又有因果之理[5],在辨證施治上更有先治后治之不同,如治療表里同病的“先后”、治療卒病痼疾的“先后”等。脈癥合參是張仲景臟腑經絡辨證的一大特點,其可根據脈象診斷疾病,如“夫男子平人,脈大為勞,極虛亦為勞”;推測病因,如“腹中痛,其脈當沉,若弦,反洪大,故有蛔蟲”;闡明病機,如“瘧脈自弦,弦數者,多熱;弦遲者,多寒”;指導治療,如“弦小緊者下之差”;判斷預后,如“脈得諸沉,當責有水……水病脈出者,死”等,指導皮膚病的治療亦可絲絲入扣。

4.2 劑型 煎煮 服藥 護理的選擇皮膚病的治療,中醫藥以內外合治為主。外治藥物有粉劑、溶液劑、乳劑等,“干對干,濕對濕”為其基本使用原則,即滲出較多的皮損用溶液劑;滲出較少的皮損用乳劑或糊劑等。歐陽教授認為皮膚病內服藥的煎煮以“多泡少煮”為要,服藥應“先食后藥”,無論內治還是外治,都應以安全有效為原則,以患者為本,選擇適合的藥物及治法。皮膚病治療中護理也是關鍵一環,如飲食調護方面,《金匱要略》云:“凡飲食滋味,以養于生,食之有妨,反能有害”,即利于預防或治療疾病的食物應多食,而易致疾病發生或加重的食物應忌食或少食,如多食黑色食物利于促進白癜風向愈,食酸性食物則會誘發或加重病情,所以白癜風患者應多食黑色食物,忌食酸性食物。

5 醫案舉例

劉某,女,42歲。2022年2月14日初診。主訴:右手大魚際紅斑、膿皰伴瘙癢5個月。患者5個月前無明顯誘因右手大魚際出現片狀紅斑,可見少量膿皰,伴瘙癢,未予重視。現上述癥狀加重,紅斑范圍擴大,瘙癢劇烈,至云南省中醫醫院皮膚科門診就診。刻下癥見:右手大魚際片狀局限性紅斑,膿皰破潰結痂,大量鱗屑,伴劇烈瘙癢。飲食可,眠稍差,大便溏,2～3次/d,小便正常。舌質紅,苔薄白,脈細弦。西醫診斷:掌跖膿皰病;中醫診斷:瘑瘡(濕熱毒瘀,兼氣化不利證)。治法:清熱利濕,化瘀解毒,溫陽化氣。方藥:薏苡附子敗醬散合五苓散加味:薏苡仁30 g,附片(顆粒)30 g,敗醬草30 g,茯苓20 g,豬苓10 g,鹽澤瀉30 g,麩炒白術15 g,桂枝15 g,肉桂20 g,姜黃10 g。4劑。服藥方法:冷水泡藥1 h,小火煮開10 min,每次150 ml,沖服附片顆粒、每劑2 d,每天3次,飯后溫服。外治:鹵米松乳膏1支,外用,每天2次。

2022年2月22日復診:患者訴紅斑范圍縮小,無新膿皰,鱗屑減少,瘙癢減輕。納眠尚可,大便仍溏,1次/d,小便調暢。舌質紅,苔黃微膩,脈細。效不更方,守上方加山藥60 g健脾益氣,滲濕止瀉。

按語:掌跖膿皰病在《皮膚性病學》[6]中歸屬于膿皰型銀屑病,是指成批發生在紅斑基礎上的小膿皰,皮損局限于手掌及足跖,對稱分布,掌部好發于魚際和小魚際。掌跖膿皰病屬中醫“瘑瘡”范疇[7]。“瘑瘡”出自《肘后方》卷五,發病以稟賦不耐,飲食失節,損傷脾胃,脾失健運,濕濁內停化熱為內因;以外感風邪為外因;內外兩邪相合,風濕熱毒浸淫肌膚而致此病。該案患者右手大魚際紅斑、膿皰破潰結痂,伴有鱗屑,此為“肌膚甲錯”之征;病情易反復發作,為濕邪膠著難解之征;久病致虛,故見脈細弦。歐陽教授從“癰”論治掌跖膿皰病,異病同治,謹守病機,病證兼治[7]。此案方選薏苡附子敗醬散合五苓散加味。《金匱要略·瘡癰腸癰浸淫病脈證并治》第3條:“腸癰之為病,其身甲錯……薏苡附子敗醬散主之”。方中薏苡仁,《本草新編》言其:“感土氣而生,故利氣又不損陰……得地之燥氣,兼稟乎天之秋氣”,取其健中氣,補脾土以制水濕,同時清熱排膿而不傷真陰之意,一治濕熱毒邪蘊結所致的癰瘡;二治大便稀溏。《長沙藥解》言敗醬草:“善破瘀血,最排癰膿”。取其排膿逐瘀之功,除膿破瘀以促進皮損向愈。方中附子二分,用量最少,可知其意不在回陽救逆,而在于溫陽以行氣,氣行則血行,一為血行則瘀散;二則氣血來復,肌膚得養;三則謹防溫熱太過,熱盛肉腐,加重病情。五苓散出自張仲景《傷寒雜病論》,主治膀胱氣化不利之蓄水證,用于此案,一取其淡滲健脾以利濕,濕去則熱孤,熱無所依,則濕熱俱從小便去,濕熱去則氣血行,氣血行則肌膚得養;二則取其利小便以實大便之意,改善患者大便溏。經曰:“淡味滲泄為陽”,茯苓、豬苓甘淡入肺而通膀胱以利水;“咸味涌泄為陰”,澤瀉甘咸,與二苓合利水濕;“益土所以制水”,白術苦溫健脾燥濕以制水,如《本草經解》言:“術性溫,稟天陽明之燥氣……稟地中正之土味”“膀胱者,州都之官,津液藏焉,氣化則能出矣”,故用桂枝辛熱以溫陽化氣。先哲有曰:“水之得以安流者,土為之堤防也,得以長流者,火為之蒸動也;無水火無以附,無火則水不行”,故歐陽教授加用肉桂,熱因熱用,加強其溫陽化氣之功,引熱入膀胱以化其氣,使濕熱之邪皆從小便而去。歐陽教授常于處方中加入引經藥以引藥直達病所,患者皮損發于上肢,而姜黃善于行肢臂而活血利痹止痛,《玉楸藥解》云:“姜黃……破血化癥,消腫敗毒,破瘀血宿癥”,故歐陽教授用姜黃以破血通經,行氣活血。二診時患者癥狀好轉,紅斑縮小,鱗屑減少,納眠尚可,大便仍溏,日一行,小便正常。舌紅苔黃微膩,脈細。導師審其病機與病性,效不更方,原方基礎上加山藥60 g,一者補中氣,長肌肉,生肌以斂瘡;二者健脾滲濕以實大便。本案患者掌跖膿皰病方選《金匱要略》中治療腸癰的薏苡附子敗醬散和治療太陽蓄水證的五苓散,將異病同治的治療原則及經方用于治療皮膚病,證明方證對應,方機對應是臨床治療取效的關鍵。