基于虛 瘀 濕 郁理論探討中醫治療乳腺癌相關性淋巴水腫*

吳人杰 莊學瓊

乳腺癌是全球女性最常見的癌癥,中國女性乳腺癌發病人數居世界首位[1]。乳腺癌相關淋巴水腫(Breast cancer-related lymphedema,BCRL )作為乳腺癌治療后最常見的并發癥之一[2],由于其高致殘率,不可治愈,嚴重影響患者的生活質量及精神情緒。隨著病情的進展,患者不僅會出現患側肢體腫脹、疼痛、活動功能受限,后期還會出現丹毒及淋巴管炎。目前尚無治愈BCRL 的方法,因此預防水腫的發生、延緩水腫的進展成為國內外學者關注的熱點[3]。福建中醫藥大學附屬康復醫院淋巴水腫專科自2021年7月7日開診以來,通過對其中醫病因病機的認識,進行局部和全身辨證后施治,取得良好的治療效果,現將其辨證診療經驗總結如下。

1 病因病機

BCRL是一種在中醫學歸屬于“水腫、溢飲”等范疇的疾病。此病的主要表現為上肢局部水腫脹痛、屈伸不利,而非全身腫脹,亦非臟腑水脹,因此,該病的病因病機是復雜的。該病的主要病因為手術引起的金刃傷和放療阻斷上肢局部血脈經絡運行,產生水濕痰飲、瘀血的病理產物,以及患者本身的情志內傷引起臟腑精氣功能紊亂。“邪氣所湊,其氣必虛”。抗腫瘤治療傷及正氣,累及人之根本,導致氣虛,這是BCRL的根本病機。《血證論·陰陽水火血氣論》指出:“運血者,即是氣”,氣虛無力推動血行,亦可產生血瘀,血不利則為水;氣虛統血無權,血溢脈外則成離經之血;加之氣虛則氣化無力進行,引起津液的輸布、排泄障礙,形成水飲,飲水流行,歸于四肢,身體疼重,終成溢飲。或者乳腺切除手術,淋巴結清掃,局部放療傷及人體血脈及經絡,導致局部肢體經絡血脈受損、氣血不暢,離經之血未能及時消散,留積于體內則成瘀血。瘀血積于上肢,“血積既久,亦能化為痰水”,導致水停發為水腫。乳腺癌發病的基本病機為先天不足,肝郁脾虛,痰瘀互結證[4],淋巴水腫的發生發展與之密切相關。肝郁不疏,橫犯脾土以致脾虛,《素問·至真要大論》云:“諸濕腫滿,皆屬于脾”,脾虛不能運化水液,再加之抗腫瘤治療導致局部肢體氣虛血瘀,則局部肢體水腫更為嚴重;脾虛濕勝,甚則水閉胕腫。濕性黏滯,水濕之邪聚于局部肢體,日久內蘊化熱,濕熱之毒泛溢皮膚,易導致丹毒,病程纏綿,反復發作,導致此病更為難治。故此病病因病機責之虛、瘀、濕、郁,涉及肝、脾、經絡、血脈。其中虛為本,瘀、濕、郁為標,虛可致瘀、致濕、致郁,患者血脈與經絡的痹阻亦可致瘀、致濕、致郁。

2 辨證分型

BCRL的中醫證候分型目前尚無準確的分型標準,由于此病病因病機責之虛、瘀、濕、郁,涉及肝、脾、經絡、血脈。不同醫家通過臨床實踐得出了各自的辨證分型。裴曉華教授認為該病主要為脾虛濕運,濕瘀互結[5]。卞衛和教授認為乳腺癌術后水腫與患者肝郁脾虛關系密切[6]。郭慧娟教授[7]和封曉紅教授等[8]均認為該病是手術損傷機體內的血脈和經絡,耗損正氣,氣虛則血行不暢,水濕積聚而成,氣虛血瘀貫穿疾病的始終。林毅教授則將BCRL分為4型:脾虛濕蘊、氣虛血瘀、濕熱壅盛、脾腎兩虛[9]。譚新華教授認為,乳腺癌術后上肢淋巴水腫是以正氣虧虛為本,毒瘀內結、瘀血化水為標,虛、毒、瘀、水虛實夾雜。證屬正氣虧虛,瘀血化水[10]。侯俊明教授等[11]指出BCRL與肺失通調,三焦氣化不利有關,此病證型多為肺脾氣虛,水濕泛濫。韓金鳳教授認為脾胃虛弱,濕熱內聚為該病的主證,其余證型皆有此證演變[12]。

梳理各醫家BCRL分型,結合自身科室的臨床實踐,筆者認為主要分為以下4型:①肝郁脾虛型:證見胸脅脹滿竄痛、喜太息、情志抑郁或急躁易怒、納呆腹脹、便溏不爽,舌苔白或膩,脈弦。②氣虛血瘀型:證見神疲懶言、聲低氣短、面色無華或萎黃。患肢腫脹刺痛,或皮色紫暗或皮膚發涼,或患肢麻木,按之韌如橡皮。舌淡紫或暗紅,邊有瘀斑,苔薄白,患側脈難取,健側脈沉澀無力。③濕熱蘊結型:證見潮熱顴紅或壯熱身痛、口渴咽干。患肢腫脹皮膚潮熱,捫之觸痛明顯或見皮膚大片紅斑。腫脹常于短期內加重。常伴溲黃便干。舌紅,苔黃膩,脈數。④水濕停聚型:患肢腫脹、困重、麻木,面色晄白,頭暈目眩,小便不利。舌淡胖或,苔白膩,脈沉緩。在臨床實踐中,上述證型可相兼出現。

3 治法與用藥

BCRL的病因病機非常復雜,涉及肝、脾、經絡、血脈等多個方面,其中虛為本,瘀、濕、郁為標。虛又可致瘀、致濕、致郁,血脈與經絡的痹阻亦可致瘀、致濕、致郁。治療時需要根據患者具體情況,制定個體化的中醫治療方案,通過中醫內外同治的方法,從而達到緩解水腫和促進身體恢復健康的目的。

3.1 中藥治療采用整體辨證與局部辨證相結合的方法。因為氣虛血瘀,肝郁脾虛是此病發生發展的基本病理基礎。“氣虛者,補之以甘”“無論寒熱補泄,先培中土,使藥氣四達,則周身之機運疏通,水谷之精微敷布”“肝屬木,乃生氣所寓,為藏血之地,其性剛介,而喜條達,必須水以涵之,土以培之”“堅者削之,結者散之”。故中醫辨證運用六君子湯、四逆散、逍遙散、血府逐瘀湯,四診合參,相須為用,共奏疏肝健脾、益氣活血之功。

在局部,腫脹的上肢表現出氣虛血瘀、濕熱內蘊或水濕停聚的本虛標實的臨床癥狀,考慮為乳腺癌抗腫瘤治療損傷脈絡,使氣血耗損,氣為血之帥,氣虛無力推動血液運行,血滯成瘀,氣虛亦無力運行水濕,不能使水液氣化而停滯,日久化熱,邪氣停聚于脈絡而致。故在局部,中醫治以益氣、清熱、化濕、祛瘀為主,方用自擬方芪蛇外洗方(黃芪、白花蛇舌草、半枝蓮、地膚子、紅花)加減。黃芪性溫,味甘,歸脾、肺經,具有補氣升陽、行血通痹、益衛固表、利水消腫、托毒生肌等功效,素有“補氣圣藥”之稱[13];半枝蓮為唇形科黃芩屬植物,其性寒,味辛、苦,歸肺、肝、腎經,全草入藥;白花蛇舌草為茜草科耳草屬植物,其性寒,味 苦、甘淡,歸心、肝、脾、大腸經,全草入藥[14]。水濕內停日久化熱,熱毒透散至肌膚而成丹毒。熱毒是BCRL發生發展的關鍵,半枝蓮、白花蛇舌草藥對配伍,共奏清熱解毒之功。“濕邪”貫穿該疾病的病程之始終,濕為陰邪,常與火熱邪氣結合,且濕性重濁黏滯,易遏傷陽氣,阻遏氣機,易留難去,容易反復發作[15]。根據濕邪的特性,運用地膚子,可以起到清熱利濕止癢的功效。紅花味辛,性溫,具有活血、養血功效,血足又兼以潤燥[16]。

3.2 針刺治療在針具的選擇上,運用撳針針刺的方法。撳針屬于皮內針的一種,是古代針刺留針法的發展。此病的發病根本為患者正氣不足。“邪之所湊,其氣必虛”。撳針埋入皮下后,通過給皮膚和絡脈產生持久的針刺刺激,從而疏通經絡,持續促進經絡氣血的有序運行,調節經絡臟腑氣血功能,激發人體正氣,以達到防治疾病的目的。

在針刺取穴上,選擇在患者的健側及遠端取穴行針。這主要是借鑒了巨刺療法-左側取穴以治療右病、右側取穴治療左側病變的治療理念,在患者健側取穴,借助健側之正氣行患側之經氣。原穴是臟腑的原氣經過和留止的部位。原穴在臨床上,可以治療各自所屬臟腑病變,也可以根據原穴的反應變化,推測臟腑功能的盛衰。而且,原穴大多位于腕踝關節附近,方便取穴。心主血脈,藏神,留針大陵,可調心之氣血。肺經與腎經屬相生關系,針刺太淵可起到金水相生、益腎培元的作用,腎水滋生有根,源源不斷,進而防止肝木升發太過。在遠端行針方面,考慮到氣虛血瘀,肝郁脾虛是BCRL發病基礎,同時煉精化氣,其位在腹。選擇了任脈的關元、中脘、肝經、脾經的原穴。針刺脾之原太白、肝之原太沖,可起到疏肝健脾的功效。針刺關元、中脘,起到益氣健脾、行氣行血的功效。

4 醫案舉例

鄭某,女,62歲,福建省連江縣人。2022年7月21日就診。患者形體偏胖,平素喜太息,易焦慮。2016年7月以“發現左乳腫物1年”為主訴就診福建中醫藥大學附屬人民醫院,考慮為“左乳惡性腫瘤”,排除手術禁忌證后于全麻下行“左乳腺癌根治術+腋窩淋巴結清掃”,術后病理為浸潤性導管癌,分期為ⅢA。術后行多程放化療。2020年患者自覺左上肢水腫,就診西醫院,診斷為左上肢淋巴水腫,多次行呋塞米、氫氯噻嗪利尿消腫、地奧司明改善循環等治療,早期癥狀控制良好,停藥后易復發,就診院內門診。刻下癥:神清,精神可,左上肢腫脹,左肩酸痛,活動不利,局部皮膚有燒灼感,易疲勞,納食少,多夢,便溏,小便調。舌質淡體胖邊有齒痕,苔白,脈弦。入院后完善檢查排除了血栓、靜脈曲張及局部癌癥復發引起的上肢淋巴水腫。四診合參,中醫辨證為肝郁脾虛,治以疏肝健脾、益氣化濕,方用六君子湯加減:黃芪30 g,黨參12 g,麩炒白術15 g,茯苓15 g,法半夏10 g,制陳皮10 g,柴胡10 g,白芍12 g,枳實10 g,桔梗6 g,牛膝10 g,佩蘭6 g,豬苓10 g,制遠志6 g,石菖蒲6 g。局部左上肢表現為濕熱內蘊、脈絡瘀阻的臨床癥狀,考慮為乳腺癌手術過程中損傷脈絡,使氣血耗損,氣為血之帥,氣虛無力推動血液運行,血滯成瘀,氣虛亦無力運行水濕,不能使水液氣化而停滯,日久化熱,邪氣停聚于脈絡而致。中醫治則以益氣、清熱化濕、祛瘀。方用:黃芪60 g,半枝蓮30 g,地膚子30 g,紅花30 g,白花蛇舌草45 g。運用此方外洗局部上肢。同時,在健側上肢的肺之原太淵、心之原大陵和雙下肢的脾之原太白、肝之原太沖、任脈的關元、中脘行撳針治療。經4周治療后,患者易疲勞,納食少,多夢,便溏等癥狀均有改善。左上肢局部皮膚紅腫熱痛癥狀消失。左上肢肘關節上10 cm臂圍由41.4 cm減小為33.4 cm。隨訪半年,未見復發。

按語:乳腺癌相關性淋巴水腫病因病機責之虛、瘀、濕、郁,涉及肝、脾、經絡、血脈。此患者,整體辨證為肝郁脾虛,局部上肢則表現為濕熱內蘊、脈絡瘀阻的臨床癥狀。通過精準辨證,中醫內服選用六君子湯加減疏肝健脾、益氣化濕。局部左上肢則運用自擬方芪蛇外洗方益氣、清熱化濕、祛瘀。針刺方面,根據巨刺法理論,在健側上肢的肺之原太淵、心之原大陵和雙下肢的脾之原太白、肝之原太沖、任脈的關元,中脘行撳針(留置埋針)治療。在中醫綜合治療的作用下,患者臨床癥狀得到較大改善,重獲生活信心。

5 小結

隨著抗腫瘤治療療效的提高,癌癥患者逐漸開始關注其生活質量。乳腺癌相關性淋巴水腫的康復治療應運而生。古代未見此病,該病的命名也只能根據臨床癥狀套用原有的病名。在治療上,采用了整體辨證和局部辨證相結合的診療思路,將針刺、中藥熏洗和中藥內服有機結合的中醫綜合治療方法運用于此類疾病,取得了良好的療效。這是對中醫綜合治療的現代探索。