羅氏腎病Ⅲ號方治療慢性腎臟病3～5期驗案3則*

王春蓬 羅 仁 向 玉

羅仁教授是國家中醫藥管理局第五批及第七批中醫師承制導師,國家中醫藥管理局中醫腎病重點學科學術帶頭人,廣東省名中醫,南方醫科大學二級教授、主任醫師、博士導師及博士后合作導師,從事中醫內科臨床、教學和科研工作40余年,對腎性血尿、蛋白尿、腎結石、糖尿病腎病、急慢性腎炎、慢性腎臟病等疾病有著豐富的診治經驗與學術特色,總結了羅氏腎病I號方、羅氏腎病Ⅱ號方、羅氏腎病Ⅲ號方、羅氏排石湯、芪丹地黃湯、小生六湯[1-5]等一系列協定方藥制劑應用于臨床,療效顯著,廣受患者和社會的好評。

為助推中醫藥重點學科創建、加快中醫藥高層次人才培育,2021年11月1日廣州市增城區中醫醫院成立“羅仁全國名老中醫藥專家傳承工作室”,筆者很榮幸能夠成為羅仁教授的弟子兼工作室秘書。每月第2、第4周的星期四,羅仁教授都會蒞臨廣州市增城區中醫醫院內科專家門診,每次選取1～2個案例,老師、弟子各自開具處方、分享診治思路,最后由老師點評處方。出診之余,老師以自創“545模式”開展帶教查房。除此之外,老師還經常帶領弟子下沉基層,到增城區所在村鎮義診查房、科普宣教,讓廣大老百姓在家門口就能享受到名中醫簡便驗廉的中醫診療服務。經過1年多的跟師學習,所有弟子經廣州市增城區衛生健康局考核合格、順利出師,其中有3名弟子已成為增城區名中醫并帶徒,從而出現“三代同堂”,呈現了名老中醫活態傳承的旺盛生命力。

慢性腎臟病具有患病率高、知曉率低、預后差和醫療費用高等特點,現代醫學以對癥治療為主,而中醫中藥在保護腎功能、延緩腎功能衰竭進展等方面具有獨特優勢[2]。羅仁教授認為慢性腎功能衰竭,是由于各種慢性腎臟疾病晚期腎功能減退而引起的綜合征,屬于中醫學的“水腫、關格、腎勞、癃閉、溺毒”等范疇[6]。慢性腎功能衰竭以腎氣陰兩虛為病機之本,以濁毒內閉為標,外邪及勞倦是促進病程進展的重要因素,病性本虛標實,治療應以扶正為本,可采用益氣養陰、補腎填精、解毒排毒、宣肺泄濁及消瘀化痰之法[7]。基于以上理論和多年臨床實踐,羅仁教授在其碩士導師原廣州中醫藥大學何汝湛教授經驗方的基礎上,改進、總結出治療慢性腎功能衰竭的經驗方——羅氏腎病Ⅲ號方,藥用海藻、黃芪、丹參、熟地黃、煅牡蠣、魚腥草、荊芥穗。之后,羅仁教授又結合增城實際情況,為廣州市增城區中醫醫院腎病科量身定制了新的羅氏腎病Ⅲ號方,用以治療慢性腎臟病屬脾腎虧虛、濕濁內蘊者,該方由《傷寒論》中牡蠣澤瀉散以及元代李東垣《內外傷辨惑論》中當歸補血湯化裁而成[8],具體藥物組成為:黃芪、當歸、煅牡蠣、澤瀉、海藻、葶藶子、制何首烏。方中黃芪健脾補中、益衛固表、利水退腫,牡蠣固澀斂精、散結利水,一則脾健則水濕得化,二則氣行則水行,益氣散結,固澀精微,水腫得治,為君藥;當歸活血補血,海藻清熱散結、利水退腫,合為養血散結利水之用,重用為臣;肺主通調水道,故以葶藶子利水泄濁,制何首烏滋補肝腎、補益精血、通腑泄濁,起“祛濁”之效,共為佐藥;澤瀉利水入腎,為使藥。縱觀全方,寒熱并用,補瀉兼施,氣血同調,共奏補脾益腎、利濕泄濁之功。在羅仁教授的悉心指導下,腎病科主持的課題——《羅氏腎病Ⅲ號方的臨床應用》被列為廣州市中醫藥特色診療技術建設項目。筆者在臨床上運用羅氏腎病Ⅲ號方加減治療慢性腎臟病取得了較好療效,茲列舉驗案3則如下。

1 慢性腎臟病3期

王某某,男,58歲。2022年10月3日初診。因反復疲倦乏力1年余來診。1年多以前患者開始反復出現疲倦乏力,2021年4月21日于廣州市增城區中醫醫院查血肌酐 130.9 μmol/L,診斷為:慢性腎臟病3期,長期于廣州市增城區中醫醫院腎病科門診就診,2022年10月2日復查腎功7項:肌酐 120.9 μmol/L,尿酸559 μmol/L。就診時疲倦乏力,畏寒,無發熱,口干,無口苦,間有踝關節、跖趾關節、膝關節疼痛,偶有腰骶部酸痛、下蹲起身后頭暈、夜間胸悶,無惡心嘔吐,無皮膚瘙癢,無肢體水腫,二便調。既往高脂血癥、高尿酸血癥、痛風性關節炎病史。查體:慢病面容,踝關節、跖趾關節、膝關節無紅腫,無肢體水腫。舌淡暗,苔薄白,脈沉細滑。中醫診斷:虛勞類病(脾腎虧虛、濕熱瘀阻),西醫診斷:慢性腎臟病3期;高尿酸血癥;痛風性關節炎;高脂血癥。西醫予補充必需氨基酸、抑制尿酸合成治療。中醫治以補脾益腎、清熱利濕、祛瘀止痛為法,中藥以羅氏腎病Ⅲ號方加減:黃芪30 g,當歸5 g,熟地黃20 g,煅牡蠣(先煎)30 g,澤瀉10 g,海藻30 g,葶藶子10 g,鹽關黃柏15 g,山藥30 g,百合30 g,丹參20 g,廣金錢草30 g,黨參30 g,麥冬15 g。共7劑,水煎服,每日1劑。

2022年10月16日二診:服藥后疲倦乏力、關節酸痛較前減輕,間有下蹲起身后頭暈,進食酸辣食物后足底瘙癢,無口干口苦,無惡寒發熱,無胸悶心悸,無腰骶部酸痛,無肢體水腫,二便調。舌淡暗,苔薄白,脈沉細。診斷、治法同前。處方:黃芪30 g,當歸5 g,熟地黃20 g,煅牡蠣(先煎)30 g,澤瀉10 g,海藻30 g,葶藶子10 g,鹽關黃柏15 g,山藥30 g,百合30 g,丹參20 g,廣金錢草30 g,酒萸肉10 g,鹽補骨脂15 g。共7劑,每日1劑,水煎服。

10月24日三診:服藥后疲倦乏力、關節酸痛、下蹲起身后頭暈較前減輕,進食酸辣食物后足底瘙癢,少許咽痛,無口干口苦,無惡寒發熱,無胸悶心悸,無腰骶部酸痛,無肢體水腫,二便調。查體:慢病面容,咽喉輕度充血,踝關節、跖趾關節、膝關節無紅腫,無肢體水腫。舌淡暗,苔薄白,脈沉細。診斷、治法同前。處方:黃芪30 g,當歸5 g,熟地黃20 g,煅牡蠣(先煎)30 g,澤瀉10 g,海藻30 g,葶藶子10 g,鹽關黃柏15 g,山藥30 g,百合30 g,丹參20 g,廣金錢草30 g,桔梗10 g,酒萸肉10 g,鹽補骨脂15 g。共7劑,每日1劑,水煎服。

11月10日四診:服藥后疲倦乏力、關節酸痛、下蹲起身后頭暈較前減輕,進食酸辣食物后足底瘙癢,眠欠佳,口氣重,少許口干,無惡寒發熱,無胸悶心悸,無腰骶部酸痛,無肢體水腫,小便調,大便硬。查體:慢病面容,踝關節、跖趾關節、膝關節無紅腫,無肢體水腫。舌淡暗,苔薄白,脈沉滑較前有力。輔助檢查:2022年11月9日腎功7項:肌酐 108.3 μmol/L,尿酸 481 μmol/L。診斷、治法同前。處方:黃芪30 g,當歸5 g,熟地黃20 g,煅牡蠣(先煎)30 g,澤瀉10 g,海藻30 g,葶藶子10 g,鹽關黃柏15 g,山藥30 g,百合30 g,丹參20 g,鹽補骨脂15 g,酒萸肉15 g,知母15 g,制何首烏30 g。共7劑,每日1劑,水煎服。

按語:患者因反復疲倦乏力1年余來診,2021年4月21日查血肌酐 130.9 μmol/L,病屬“虛勞”范疇,初診時患者疲倦乏力、腰骶部酸痛、下蹲起身后頭暈、脈沉細為脾腎虧虛、清陽不升、機體失養之象,畏寒、夜間胸悶、舌淡暗為氣虛血瘀、胸陽不振之癥,口干、間有關節疼痛、脈滑為濕熱內蘊、傷津耗液之候,故于羅氏腎病Ⅲ號方基礎上加熟地黃、山藥、黨參以加強補脾益腎之效,丹參祛瘀止痛,關黃柏、金錢草清熱利濕,百合降尿酸,麥冬養陰生津。二診疲倦乏力減輕,口干緩解,前方去黨參、麥冬,足跟酸痛、進食酸辣食物后足底瘙癢,考慮肝腎虧虛,故加酒萸肉、鹽補骨脂補益肝腎、強筋壯骨。三診足跟酸痛減輕,出現咽痛,加桔梗利咽止痛,以防外感誘發腎功能衰竭急性加重。2022年11月9日復查血肌酐 108.3 μmol/L。四診眠欠佳,口氣重,少許口干,大便硬,兼有陰虛內熱之象,前方去清熱利濕之金錢草,酒萸肉加量以滋補肝腎,加知母配伍黃柏以滋陰補腎降火,加制何首烏潤腸通便。

2 慢性腎臟病4期

陳某某,男,61歲。2022年9月15日,因“反復疲乏、納差2年余,加重2月余”,由門診擬“慢性腎衰竭”收入廣州市增城區中醫醫院腎病科。既往高血壓病3級、冠心病支架植入術后、心房顫動病史。入院癥見:患者神清,疲倦,乏力,納差,偶有頭暈、惡心欲嘔、腹脹,二便調。查體:精神疲倦,慢病面容,腹平軟,腸鳴音活躍,全腹無壓痛及反跳痛,雙腎區無叩痛,雙側肋脊點、肋腰點無壓痛,無肢體水腫。舌淡暗,有裂紋,苔白膩,舌下絡脈迂曲,脈細無力。輔助檢查:2022年9月12日腎功:尿素氮 18.34 mmol/L,肌酐 230.8 μmol/L。中醫診斷:虛勞類病(脾腎虧虛、濕濁瘀阻)。西醫診斷:慢性腎臟病4期;冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;高血壓病3級(很高危);心房顫動。西醫予改善腎臟微循環、補充必需氨基酸、調控血壓、控制心室率、抗凝、調脂等對癥處理;中醫以健脾益腎、利濕泄濁、活血祛瘀為法,中藥湯劑以羅氏腎病Ⅲ號方加減:黃芪30 g,當歸10 g,澤瀉10 g,煅牡蠣(先煎)30 g,海藻30 g,葶藶子15 g,丹參20 g,制何首烏20 g,黨參20 g,熟地黃15 g。共2劑,水煎服,每日1劑。

2022年9月19日查房,患者神清,疲倦、乏力較前明顯減輕,納差改善,尿頻、尿分叉、排尿不暢、每次尿量不多,無尿急尿痛,無腹脹腹痛,無惡心欲嘔,無頭暈頭痛,無肢體水腫,大便調。舌淡暗,有裂紋,根部白膩苔,舌下絡脈迂曲,脈細無力。西醫加用鹽酸坦索羅辛緩釋膠囊口服抗前列腺增生;中醫辨證治法同前,中藥于前方基礎上加鹽牛膝補腎活血,菟絲子補腎固精,具體處方如下:黃芪30 g,當歸10 g,澤瀉10 g,煅牡蠣(先煎)30 g,海藻30 g,葶藶子15 g,丹參20 g,制何首烏20 g,黨參20 g,熟地黃15 g,鹽牛膝 15 g,鹽菟絲子15 g。共3劑,每日1劑,水煎服。

2022年9月21日,患者神清,精神尚可,納眠一般,尿頻、尿分叉、排尿不暢較前改善,復查腎功7項:肌酐 142.9 μmol/L,余項正常。2022年9月23日,患者神清,精神可,納眠可,間有尿頻、排尿不暢、尿分叉,無腹脹腹痛,無惡心欲嘔,無頭暈頭痛,無肢體水腫,大便調,病情好轉穩定,予辦理出院。出院后繼續口服中藥,門診隨訪病情穩定。

按語:患者因“反復疲乏、納差2年余,加重兩月余”入院,2022年9月12日查尿素氮8.34 mmol/L,肌酐 230.8 μmol/L,“虛勞”診斷明確,疲倦、乏力、納差、頭暈、惡心欲嘔、腹脹、苔白膩為脾失健運、胃失和降、腎失開闔、濁毒上泛之象,裂紋舌為陰虛之癥,舌淡暗、舌下絡脈迂曲、脈細無力為脾腎氣虛、瘀血內阻之候,于羅氏腎病Ⅲ號方基礎上加丹參活血祛瘀,黨參補中益氣,熟地黃補腎填精。2022年9月19日查房患者尿頻、排尿不暢、每次尿量不多,腎虛血瘀明顯,中藥于前方基礎上加牛膝補腎活血,菟絲子補益肝腎。2022年9月21日復查尿素氮降至正常,血肌酐降至142.9 μmol/L。

3 慢性腎臟病5期

黎某某,女,74歲。2022年10月27日初診。因“反復疲倦乏力2月余,雙下肢水腫1個月”來診。患者2月余前無明顯誘因出現疲倦乏力,1個月前乏力加重,伴雙下肢水腫,2022年9月30日至廣州市增城區中醫醫院查腎功7項:肌酐531.6 μmol/L,尿素氮20.73 mmol/L。彩超示:雙腎萎縮(左腎65 mm×40 mm,右腎69 mm×42 mm),實質回聲增粗增強聲像。考慮慢性腎臟病5期,收入廣州市增城區中醫醫院腎病科,給予護腎、糾正貧血、利尿消腫、抗感染等對癥處理后病情好轉出院。出院后定期門診復診,監測血肌酐波動于804.8～826.1 μmol/L,患者不愿透析,為求中醫治療,遂至筆者處就診。接診時患者神清,訴醒后困倦,步行十來分鐘后下肢酸軟,雙下肢輕度水腫,時有左上肢震顫,皮膚瘙癢,口干,無口苦,無惡寒發熱,無惡心嘔吐,無腹痛腹脹,無關節疼痛,二便調。既往高脂血癥、脂肪肝、高血壓病3級、高尿酸血癥、痛風性關節炎、帕金森病病史。查體:慢病面容,貧血貌,時有左上肢震顫,雙下肢輕度水腫。舌淡紅,苔薄黃膩,脈弦。輔助檢查:2022年10月27日 尿沉渣+尿干化學常規:pH值 5.0,白細胞總數 959.4/μl,紅細胞總數 29.6/μl,白細胞團 104.0/μl,細菌 106.1/μl,潛血 1+,蛋白質 2+,白細胞 3+。血常規:紅細胞 3.20×1012/L,血紅蛋白 99 g/L。腎功7項:尿素氮 31.06 mmol/L,肌酐 823.0 μmol/L。電解質4項正常。中醫診斷:虛勞類病(脾腎虧虛、濕熱瘀毒),西醫診斷:慢性腎臟病5期,腎性貧血;泌尿道感染;高脂血癥;脂肪肝;高血壓病3級;高尿酸血癥;痛風性關節炎;帕金森病。西醫予頭孢呋辛酯片口服抗感染。中醫以健脾益腎、清熱利濕、祛瘀排毒為法,中藥湯劑以羅氏腎病Ⅲ號方加減:黃芪30 g,當歸5 g,海藻30 g,煅牡蠣(先煎)30 g,葶藶子10 g,鹽牛膝15 g,丹參20 g,制何首烏30 g,熟地黃15 g,益母草30 g,干魚腥草30 g,鹽車前子(包煎)15 g。共7劑,每日1劑,水煎服。

2022年11月5日二診:服藥后患者神清,醒后困倦,下肢酸軟、下肢水腫、皮膚瘙癢、口干較前減輕,睡覺時流涎,時有左上肢震顫,納可,無惡寒發熱,無惡心嘔吐,無腹痛腹脹,無關節疼痛,二便調。舌淡紅,苔白膩,脈弦。輔助檢查:2022年11月4日化驗腎功7項:尿素氮 28.24 mmol/L,肌酐 664.1 μmol/L。電解質4項正常。中醫辨證治法同前,處方:黃芪30 g,當歸5 g,海藻30 g,煅牡蠣(先煎)30 g,葶藶子15 g,鹽牛膝20 g,丹參20 g,制何首烏30 g,熟地黃20 g,益母草30 g,干魚腥草30 g,澤瀉10 g,黨參20 g,益智仁10 g。共7劑,每日1劑,水煎服。

11月15日三診:患者神清,醒后困倦、下肢酸軟、下肢水腫、皮膚瘙癢較前明顯減輕,睡覺時流涎減少,時有左上肢震顫,納可,無惡寒發熱,無口干口苦,無惡心嘔吐,無腹痛腹脹,無關節疼痛,二便調。舌淡紅,苔薄白膩,脈弦。輔助檢查:2022年11月15日尿沉渣+尿干化學常規:白細胞總數 650.8/μl,紅細胞總數 36.5/μl,白細胞團 35.1/μl,細菌 82.0/μl,潛血1+,蛋白質 1+,白細胞 2+。血常規:紅細胞 3.17×1012/L,血紅蛋白 98 g/L。腎功7項:尿素氮 25.84 mmol/L,肌酐 644.0 μmol/L。西醫予頭孢呋辛酯片口服抗感染;中醫辨證治法同前,處方如下:黃芪30 g,當歸5 g,海藻30 g,煅牡蠣(先煎)30 g,葶藶子15 g,鹽牛膝20 g,丹參20 g,制何首烏30 g,熟地黃20 g,益母草30 g,干魚腥草30 g,澤瀉10 g,黨參20 g,益智10 g,天麻15 g。共5劑,每日1劑,水煎服。

按語:患者因“反復疲倦乏力兩月余,雙下肢水腫1個月”來診,2022年9月30日查肌酐531.6 μmol/L,彩超示雙腎萎縮,慢性腎臟病5期診斷明確。盡管中西醫常規治療均已用上,出院后患者血肌酐仍進行性升高,最高達826.1 μmol/L,患者畏懼、抗拒透析,不大愿意內服中藥,但別無他法,勉強一試。醒后困倦為脾虛濕困之象,步行10 min左右后下肢酸軟,為脾腎虧虛、機體失養之象,雙下肢輕度水腫為脾失健運、腎失開闔、膀胱氣化不利、水液外泛肌膚之象,皮膚瘙癢、苔薄黃膩為濕熱瘀毒留滯肌膚之象,左上肢震顫、口干、脈弦為腎陰虧虛、水不涵木、肝風內動之象,故初診中藥于羅氏腎病Ⅲ號方基礎上,加鹽牛膝補腎活血,熟地黃滋補肝腎,丹參活血祛瘀,益母草活血利水、清熱解毒,干魚腥草清熱解毒、利尿,鹽車前子清熱利濕。2022年11月4日復查血肌酐降至664.1 μmol/L,病家大喜,要求繼續中醫治療。二診時,患者訴睡覺時流涎,為脾虛失攝之象,故于前方基礎上加黨參補脾益氣,益智仁溫脾開胃攝唾,因車前子藥房無庫存,改用澤瀉利水滲濕。2022年11月15日三診時,復查血肌酐降至 644.0 μmol/L,患者仍時有左上肢震顫,故前方基礎上加天麻平肝熄風。

羅氏腎病Ⅲ號方加減治療慢性腎臟病3、4、5期,效果均不錯,有待進一步的臨床、實驗研究對其療效、作用機制進行充分的闡明。