拖線療法在肛腸疾病中的應用*

何景福 李躍平 彭軍良

拖線療法是20世紀80年代,上海中醫藥大學附屬龍華醫院顧氏外科團隊以中醫學“腐脫新生”瘡面修復理論為基礎,把傳統中醫藥捻療法、掛線療法與現代微創理念相融合,從而提出“以線代刀”的一種保留括約肌的中醫外科肛瘺治療技術[1,2]。拖線療法能有效減少對肛周正常組織的損傷,使創面愈合時間縮短,避免術后肛門變形,可更好地保護肛門功能。由于該方法操作簡單,培訓教學后即可掌握,故2012年作為國家中醫藥管理局農村中醫適宜技術被推廣應用,并形成了《肛瘺拖線療法臨床實踐指南(2019)》[1]。

2l世紀以來,顧氏外科肛腸團隊對拖線療法診治方案不斷進行優化,該團隊利用拖線療法創新性地應用于肛瘺主管道拖線,著重保護肛管括約肌功能,能夠顯著縮短疾病治療周期,降低醫療費用,并提高患者的生活質量。該方法能有效防止括約肌損傷,保護肛管的正常功能;并將其拓展應用于嬰幼兒肛瘺、克羅恩病肛瘺、肛周膿腫、藏毛竇、肛周壞死性筋膜炎、糖尿病性壞疽以及漿細胞性乳腺炎等體表難愈性竇瘺的治療,都取得了顯著的臨床療效[1-3]。本文對近年來拖線療法在肛腸疾病中的應用進展進行綜述,以更好地發揮拖線療法的作用。

1 肛瘺

目前治療肛瘺的主要方法是手術,其重點在于切除內口和上皮化管道,以消除疾病根源。在手術過程中,需要盡可能地減少對肛門括約肌的影響,因此保護其功能也是治療肛瘺的重要原則之一。通過手術治療,可有效緩解患者癥狀,提高其生活質量[4]。拖線療法把祛腐生肌藥物摻在貫穿瘺管絲線上,每天換藥對絲線進行來回拖拉便會產生相應的摩擦,為祛腐生肌與創面肉芽生長起到積極的促進作用,通過這種方式對肛瘺進行有效的中醫外科特色治療[5]。拖線療法無需把管道、皮膚、周圍組織切開,不會帶給肛門功能較大損傷;術中可將皮膚缺損降到最低,愈合之后不會出現較多瘢痕,具有較好的肛門形態;讓肛門組織正常形態得到充分保障,對生理功能完整性不造成影響,術后肛門失禁、肛門畸形等癥狀極為少見;可最大限度避免術后假性愈合與支管殘腔,這是術后復發概率低的重要原因,為治愈率的提升奠定了堅實基礎[5]。

1.1 單純性肛瘺張穎[6]通過對100例單純性肛瘺患者的隨機分組研究,發現觀察組(隧道式拖線術)與對照組(傳統的掛線療法)相比,治療單純性肛瘺的有效率更高(P<0.05)。觀察組采用的治療方案治愈率達到了93.3%,高于對照組的80.0%;觀察組的治愈時間為(21.3±1.0)d,明顯短于對照組的(33.5±2.1)d。此外,觀察組的不良反應發生率(6.0%)顯著低于對照組(16.0%)。

1.2 復雜性肛瘺鑒于復雜性肛瘺的治療一直是外科醫生面臨的一大挑戰,龍華醫院顧氏外科肛腸團隊在探索中醫與現代微創技術相結合的治療理念時,創新性地采用了置管術、拖線術和墊棉術的聯合治療方法,實現了針對高位復雜性肛瘺的精準治療。該治療方法充分發揮了中醫特色和現代微創技術的優勢,同時還融合了括約肌保留術的理念,有效解決了傳統治療方法難以解決的問題。相較于傳統治療方法,該方法具有顯著的優勢,如手術后肛門疼痛輕、瘢痕小,且恢復期短,治療費用低廉。這種前沿的治療方案對于改善患者的生活質量,提高治療效果,將會是復雜性肛瘺治療領域的一次重要突破[5]。如彭軍良等[5]對100名復雜性肛瘺患者中進行了隨機分組的研究,治療組的患者分別采用了拖線墊棉療法或拖線置管墊棉療法進行治療,對照組的患者則接受了切開術或切開掛線術治療。研究表明,雖然2種治療方法在治愈率和復發率方面差異無統計學意義(均P>0.05),但是采用拖線(置管)墊棉療法治療復雜性肛瘺能夠顯著縮短創面愈合時間;采用拖線(置管)墊棉療法治療復雜性肛瘺,在手術后的恢復過程中,患者的肛門疼痛感受逐漸減輕,尤其是手術后第3天和第7天,改善效果顯著。此外,肛門滲液情況也有較明顯改善,尤其是在手術后第7～11天。值得一提的是,雖然治療組Wexner評分和肛門功能自測評分在治療前后差異無統計學意義(均P>0.05),但對照組卻顯示出差異有統計學意義;在術后6個月時,治療組的Wexner評分優于對照組。

1.3 嬰幼兒肛瘺陸金根教授認為手術是治療嬰幼兒復雜性肛瘺的有效方法,并且建議在條件允許的情況下,盡早進行手術,以促進患兒的康復,避免病情的進一步惡化[7]。但術前應該嚴格把握手術指征,即病程滿2個月方可手術。同時,肛周超聲檢查、腸鏡和肛周MRI檢查也應該被廣泛使用,以此來確保手術前的準確診斷。在手術過程中,醫師應該確保手術細致入微,對于多支管的患兒采用拖線療法,不主張進行掛線。醫師應對術后患兒進行細致觀察,綜合運用中醫內治法和外治法來提高治療效果。使用拖線療法治療嬰幼兒肛瘺時,需要注意一些操作要點:如果瘺道分支長度超過0.5 cm,就可以應用拖線治療;如果一條瘺道的長度超過2 cm,就需要采用分段拖線的方法。對于管道直徑大于1 cm或不規則殘腔狀的情況,處理方法與成人相同,操作時需要在瘺道盡頭處開窗,并實施多點小切口,在切口之間使用醫用絲線進行拖線引流,以確保治療效果。根據不同管道的粗細,可以選擇合適的7號醫用絲線(2～10股)進行拖線治療。總的來說,嬰幼兒肛瘺的拖線療法操作要點需特別關注,以確保治療效果的最大化[7]。

1.4 克羅恩病肛瘺克羅恩病肛周病變的患者中普遍存在肛瘺,陸金根教授帶領的顧氏外科肛腸團隊,基于該病存在較大病灶范圍、有較為復雜的管道走行及局部膿腫特征,實際治療過程中展開“內外合治”療法,用拖線療法進行外治,能夠讓引流更充分,且對肛門括約肌提供更有效的保護;對患者腹瀉、腹痛、發熱與營養不良相關癥狀起到極佳的兼顧治療效果,內服益氣溫陽、清熱排毒中藥可有效改善患者腸道環境與全身病癥,可大幅改善患者臨床癥狀、肛周疾病活動及Mayo評分,有效改善腸鏡下Baron分級[8]。拖線療法在對克羅恩病肛瘺實際治療過程與腺源性肛瘺治療存在一定差異,主要體現在能夠長時間保留絲線。其一般在最后將1根絲線留置,可起到長時間引流的作用,而且沒有任何不適,對肛門括約肌功能差、有感染患者應用效果較為理想[8]。如王佳雯等[9]將66例克羅恩病肛瘺患者根據治療方法分組,治療組為采用中藥紅萸飲口服聯合切開拖線療法的患者,對照組為單純采用切開拖線療法的患者。結果表明,采用中藥紅萸飲口服聯合切開拖線療法的治療組患者與傳統治療方法的對照組相比,疾病復發情況差異無統計學意義;然而,在創面平均愈合時間和中醫證候療效等方面,治療組表現出顯著優勢;治療后,治療組和對照組主要分項評分、PDAI總分均相較于未經治療前均大幅下降,且治療組評分更加突出;治療后,2組腹痛和腹瀉評分、CDAI總分均相較于未經治療前均大幅下降,治療組各項評分降低更為明顯,但2組患者在發熱評分和不良反應發生率方面則差異無統計學意義。

2 肛周膿腫

馬蹄型肛周膿腫是肛腸科臨床常見疑難雜癥之一,以20～40歲男性多發,早期以肛周劇痛、紅腫為主,如不采取可行性措施控制病情,會形成肛瘺,還會造成遺留肛門失禁,患者生活品質將大幅降低[10]。現階段,臨床上常規多切口引流術治療馬蹄型肛周膿腫較為普遍,盡管可起到相應的治療效果,然而術中易引起肌肉與軟組織損傷,是引起肛管組織缺損的重要原因,嚴重影響患者肛門功能[11]。而在馬蹄型肛周膿腫中采用隧道式拖線引流術,和常規切開療法相比較,肛管括約肌損傷將大幅降低,可極大緩解患者痛苦。藥物經絲線直接作用到病灶,為提升脫腐生肌效果創造了更多有利條件,利于患者術后快速康復[12]。如孫健等[12]對78例患有馬蹄型肛周膿腫的患者進行了治療研究,該研究將患者隨機分成2組(各39例),對照組接受傳統多切口引流術治療,治療組則接受括約肌間入路加隧道式拖線引流術治療。結果顯示,治療組比對照組臨床療效更好。具體表現為治療組在成瘺率、復發率和復雜性肛瘺占比方面都低于對照組;術后第1天,治療組患者的發熱程度比對照組更低;術后第10天和第14天,治療組患者創面的滲液比對照組少;術后第7天、第10天和第14天,治療組的肛門疼痛程度比對照組較輕。

復雜、巨大、多間隙肛周膿腫發病快、范圍廣、手術較為困難,術后膿腫復發與復雜性肛瘺發生概率極大,手術處理不當會損傷肛門功能,加劇術后并發癥治療難度,同時讓患者更加痛苦[13]。陸金根教授將這類膿腫定義“泛發性肛周膿腫”,并采用拖線引流療法治療,用微創理念指導外科手術開展,讓復雜性肛瘺成瘺率大幅降低,為肛門功能提供有效保護,緩解患者疼痛,有利于縮短創面愈合時間[14]。徐貴安等[15]將102例泛發性肛周膿腫患者按照隨機數字表法分為研究組與對照組,各51例,對照組實施局部切開引流,研究組采取益氣健脾湯加減聯合拖線引流療法。經過2周的治療,2組患者中醫證候積分都明顯減少,但研究組比對照組減少更為明顯。不僅如此,研究組傷口愈合速度大大加快,術后2周內復發率和瘺管形成率也明顯減少,可謂“一治多得”。但值得注意的是,在手術后第1天,2組患者的NRS和Wexner評分之間差異無統計學意義。此外,該研究發現,使用益氣健脾湯加減聯合拖線引流療法治療泛發性肛周膿腫,術后1周和2周的肛門NRS、Wexner評分大幅降低(P<0.05),且研究組降幅更明顯。

3 骶尾部藏毛竇

外科醫師將藏毛竇當作治療難度較高的疾病,多發于骶尾部,10萬人中約有26人發病,年輕男性患者占比較大,青春期前與40歲后發病大幅降低[16-21]。藏毛竇確診之后需采取完全清創處理,手術期間需清凈全部壞死組織、毛發及深部毛囊,避免復發;國外通常以皮瓣轉移手術對該病展開治療,然而存在一定的缺陷,主要體現在創傷大、伴隨著極高的感染風險[22];中線縫合技術在臨床中應用較為普遍,然而術后伴隨著極高的并發癥發生率、復發率,皮瓣技術可很好地避免這些術后問題[21]。上海中醫藥大學附屬龍華醫院顧氏外科肛腸團隊對骶尾部藏毛竇早期拖線引流,后期負壓吸引及墊棉壓迫療法,具有較為理想的預后效果;在手術過程中,因病變范圍不同,通常需要做多個切口。在大多數情況下,術中并不需要切除切口間正常的皮膚和皮下組織,但需要完全剝離并切除病變的肉芽組織和纖維化組織,以確保創面清潔。當清創完成后,通過放置拖線來確保引流通暢,手術后的第1周,通過局部沖洗和使用九一丹來清除膿液和壞死組織,第2周開始結合具體狀況可緩慢撤除拖線,等創面縮小、肉芽新鮮即可把所有拖線拆除,再與負壓吸引、墊棉壓迫法相配合展開治療,利用外力有利于促進瘡腔粘合;同皮瓣轉移與竇道切除相比較來說,拖線療法聯合墊棉壓迫及負壓吸引對藏毛竇進行治療帶來的損失要小一些,可快速恢復,瘢痕小,與微創理念高度契合[8,23]。張永紅[22]采用拖線術聯合墊棉壓迫法治療藏毛竇一例,也取得了滿意的臨床療效。

4 肛周壞死性筋膜炎

肛周壞死性筋膜炎是指肛周與會陰三角區感染性較為嚴重的疾病,由于各種細菌所致混合感染,病情進展快,會引起一些嚴重并發癥如膿毒血癥、多器官功能衰竭等,病死率超過25%[24]。肛周壞死性筋膜炎早期癥狀和肛周膿腫非常相似,其早期漏診和誤診率可達66%～85%,若未及時給予診治,可嚴重危及患者的生命安全[25,26]。上海中醫藥大學附屬龍華醫院陸金根教授團隊將肛周壞死性筋膜炎中醫病名命名為“肛疽”。此需遵循盡早且透徹的清創總原則,多切口切除至正常組織,避免出現死腔殘留情況,切口間需預留相應皮瓣為血運提供便利,能夠有效避免術后因瘢痕攣縮對肛門功能、形態帶來較大負面影響。兩切口大于2 cm將拖線放置其中,為引流與術后沖洗換藥提供了便利。將橡膠管置于較深膿腔以引流,橡膠管是拖線法的延伸運用,對肛門形態功能起到有效的保護,引流更充分,術后傷口沖洗更便捷,還可起到異物刺激作用。此法有利于新鮮肉芽生長,為瘡腔閉合創造更多有利條件。病變具有進展性,要反復進行清創處理,清創時注意讓正常組織得以保留,避免術中損害肛周皮膚,聯合高效廣譜抗生素,根據液培養、血培養的結果對用藥進行相應的調整,在術后換藥時,可以用雙氧水、甲硝唑進行沖洗,也可以采取高壓氧治療[8,27]。上海中醫藥大學附屬龍華醫院顧氏外科肛腸團隊,近6年采用以顧氏外科特色為主的中西醫結合療法,對64例肛周壞死性筋膜炎重癥患者進行治療。一期治愈率、病死率分別為86.44%、8.47%,比相關研究數據14%～67%低很多[27]。

5 總結與展望

上海中醫藥大學附屬龍華醫院陸金根教授創立的拖線療法,具有突出的中醫特色,臨床驗證效果較為理想,且各種術后治療標準化方案與操作指南已形成[28]。拖線療法經過40年臨床應用和不斷優化完善,已發展成為一項比較成熟的中醫外科特色術式。其臨床療效得到了廣大肛腸外科醫師的承認,因此被列為國家中醫藥管理局首批臨床適宜推廣技術和上海中醫藥大學首批特色診療技術,并在全國39家單位推廣應用[1]。

拖線療法也存在一定的局限性,姚一博等[28]對2011年1月—2013年12月行復雜性肛瘺隧道式拖線術的217例術后患者通過回顧性研究發現,瘺管位于6～9象限、瘺管延伸范圍大于2個象限、炎癥波及內括約肌、恥骨直腸肌、肛提肌或坐骨直腸間隙、直腸后深間隙的括約肌間、括約肌上和括約肌外的瘺管,僅采用拖線療法療效并不理想,術后復發風險極高。水平方向的范圍較大的肛瘺與肛周膿腫用拖線療法進行治療效果較佳。垂直方向的深部高位瘺管和膿腫,如采取拖線療法與負壓吸引、直管引流、視頻輔助下肛瘺治療(VAAFT)操作技術以及激光瘺管消融術等聯合使用,則能明顯提高臨床療效,降低術后復發率[8]。如彭軍良等[5]采用拖線墊棉療法和拖線置管墊棉療法分別治療低位復雜性肛瘺和高位復雜性肛瘺。如周守群等[29]采用切開置管拖線術治療后馬蹄形肛瘺;董青軍等[30]采用拖線療法聯合置管術對馬蹄形伴直腸附近深部間隙肛周膿腫進行治療,取得的臨床效果均較理想。