進(jìn)食共享照護(hù)計(jì)劃對(duì)腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)的影響

付衛(wèi)紅， 彭文汐， 朱玲玲

（南京市紫金醫(yī)院，江蘇 南京 210000）

腦卒中是具有較高發(fā)病率、致殘率和死亡率的一類(lèi)急性腦血管疾病，近年來(lái)，隨著腦血管造影技術(shù)，以及溶栓和取栓技術(shù)的不斷發(fā)展，腦卒中的死亡率大幅下降，但患者腦組織及神經(jīng)功能受損引起的運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知、吞咽等功能障礙仍未能得到有效改善，發(fā)病后的致殘率仍處于較高水平［1］。吞咽功能是腦卒中發(fā)病后常見(jiàn)的后遺癥之一，發(fā)生率高達(dá)39%～81%，在發(fā)病3 個(gè)月后仍存在吞咽障礙者約為20%～43%［2］。

吞咽障礙指口腔、舌、咽喉等器官功能受損，難以將食物安全、有效地經(jīng)口腔送至胃內(nèi)，主要表現(xiàn)為進(jìn)食困難、飲水嗆咳等，不僅影響患者正常進(jìn)食和營(yíng)養(yǎng)吸收，還會(huì)引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸、吸入性肺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，成為腦卒中患者主要的病死原因［3］。進(jìn)食共享照護(hù)計(jì)劃指護(hù)士全面、充分地評(píng)估患者的吞咽功能和個(gè)體情況，與患者及患者家屬共同制定合理的照護(hù)計(jì)劃，制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，完善進(jìn)食流程，指導(dǎo)患者開(kāi)展經(jīng)口腔攝食訓(xùn)練等，在確保患者安全進(jìn)食的前提下，使其營(yíng)養(yǎng)攝入均衡、改善其吞咽功能［4］。本文將進(jìn)食共享照護(hù)計(jì)劃應(yīng)用于腦卒中吞咽障礙患者中，可有效促進(jìn)患者吞咽功能的康復(fù)。

1 資料及方法

1.1 臨床資料

選取2023 年1 月—2023 年12 月南京市紫金醫(yī)院護(hù)理部收治的腦卒中吞咽障礙患者76例，采用隨機(jī)抽樣法將其分為2 組，各38 例。對(duì)照組中，男21例，女17 例，年齡為52～79 歲，平均年齡（61.3±4.2）歲；觀察組中，男20例，女18例，年齡為54～77歲，平均年齡（60.9±3.8）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；② 經(jīng)篩查存在吞咽功能障礙；③ 經(jīng)治療目前處于疾病康復(fù)期，病情穩(wěn)定；④ 意識(shí)清晰，能正常溝通；⑤ 具備一定的經(jīng)口腔進(jìn)食能力；⑥ 能配合研究及評(píng)價(jià)工作，知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患有顱內(nèi)腫瘤等其他腦部疾病者，既往有顱腦手術(shù)史者；② 患有其他影響吞咽功能的疾病者；③ 管飼喂養(yǎng)者；④ 疾病急性期者或生命體征不穩(wěn)定者；⑤ 意識(shí)障礙者或溝通障礙者；⑥ 無(wú)法配合研究或因病死、轉(zhuǎn)院等中途退出者。2組患者基線資料比較，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)進(jìn)食護(hù)理，即指導(dǎo)家屬制作流質(zhì)或半流質(zhì)食物，用湯匙喂食，期間注意不可打擾患者，避免轉(zhuǎn)移其注意力而引起嗆咳。

在此基礎(chǔ)上，觀察組實(shí)施進(jìn)食共享照護(hù)計(jì)劃，具體方法如下。

（1）吞咽功能篩查及共建目標(biāo)。待患者病情穩(wěn)定，梗死灶無(wú)進(jìn)展，可實(shí)施吞咽功能篩查。對(duì)吞咽功能障礙患者，將患者及其主要照顧者作為一個(gè)整體進(jìn)行干預(yù)。告知患者及其家屬目前的吞咽功能評(píng)級(jí)、進(jìn)食情況、可能造成的嚴(yán)重后果，以提高其重視和配合度。通過(guò)一對(duì)一的訪談，了解患者及其家屬對(duì)疾病的看法和顧慮，采用共情、安慰、鼓勵(lì)等方式緩解患者的負(fù)面情緒，幫助其樹(shù)立康復(fù)的信心。與患者及其家屬共同制定具有較強(qiáng)可行性的進(jìn)食照護(hù)計(jì)劃，以促進(jìn)患者吞咽功能的改善，確保其進(jìn)食安全。

（2）吞咽系統(tǒng)化教學(xué)。通過(guò)視頻、PPT、發(fā)放書(shū)面宣教材料等多種形式實(shí)施進(jìn)食照護(hù)的系統(tǒng)化教學(xué)，內(nèi)容包括吞咽障礙的主要表現(xiàn)、吞咽功能分級(jí)、安全進(jìn)食的要素及口腔護(hù)理等。護(hù)士對(duì)進(jìn)食各個(gè)步驟和要點(diǎn)進(jìn)行講解，進(jìn)食前，協(xié)助患者取坐位，無(wú)法取坐位者取45°～60°半臥位，頸部前屈。根據(jù)患者的吞咽功能，將食物制作成糊狀、蛋羹狀以利于吞咽，使用大小合適的湯匙。同時(shí)，保持進(jìn)食環(huán)境安靜，不與患者交談或播放電視、音樂(lè)，確保患者進(jìn)食時(shí)注意力集中。每進(jìn)食一口，患者做點(diǎn)頭吞咽或空吞咽動(dòng)作，確保其完全吞咽后再喂食第二口。進(jìn)食結(jié)束后，患者保持進(jìn)食體位至少30 min，指導(dǎo)家屬正確為患者實(shí)施口腔護(hù)理，進(jìn)食后予以漱口，并檢查其口腔內(nèi)有無(wú)殘留，避免發(fā)生誤吸。要求1 名患者及其家屬進(jìn)行演示，護(hù)士根據(jù)患者進(jìn)食步驟予以點(diǎn)評(píng)和指導(dǎo)，同時(shí)指導(dǎo)患者及其家屬識(shí)別誤吸和窒息情況，使家屬熟練運(yùn)用急救處理方法，確保患者及其家屬掌握相關(guān)護(hù)理急救知識(shí)。

（3）吞咽功能訓(xùn)練。指導(dǎo)患者開(kāi)展鼓腮、叩齒、彈舌等吞咽康復(fù)訓(xùn)練，以提高口咽部、舌部肌力；指導(dǎo)其家屬用冰棉棒刺激患者的口唇、舌部和頰部，并囑咐患者做吞咽口水的動(dòng)作，以提高其吞咽功能。預(yù)留患者家屬的聯(lián)系方式，患者出院后予以隨訪，了解患者近期進(jìn)食和吞咽情況，解答患者及其家屬的問(wèn)題，指導(dǎo)患者定期來(lái)院復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

評(píng)價(jià)和比較2 組患者干預(yù)前后的安全進(jìn)食行為，以及其吞咽功能康復(fù)情況。

1.3.1 安全進(jìn)食行為

評(píng)價(jià)采用馮曉瑜等設(shè)計(jì)的腦卒中吞咽障礙患者安全進(jìn)食行為評(píng)價(jià)量表［6］，內(nèi)容有進(jìn)餐前準(zhǔn)備、個(gè)人準(zhǔn)備、進(jìn)食的速度與量、選擇食物、進(jìn)食觀察和進(jìn)食后處理共6個(gè)維度、24個(gè)條目，根據(jù)其表現(xiàn)每條目予以1～5 分賦分，總分為24～120 分，評(píng)分越高表示被測(cè)試腦卒中患者的安全進(jìn)食行為越好。

1.3.2 吞咽功能

評(píng)價(jià)采用洼田飲水試驗(yàn)（water swallowing test，WST），協(xié)助患者取30°半臥位或坐位，飲用30 mL溫水，觀察其吞咽表現(xiàn)并予以分級(jí)。Ⅰ級(jí)為無(wú)嗆咳，一次性飲下；Ⅱ級(jí)為無(wú)嗆咳，分2次飲下；Ⅲ級(jí)為有嗆咳，但可一次性飲下；Ⅳ級(jí)為有嗆咳，且需2 次或2次以上分次飲下；Ⅴ級(jí)為嗆咳明顯，難以完全飲下。分別在干預(yù)前和干預(yù)后予以評(píng)價(jià)，顯效：干預(yù)后患者吞咽功能改善2個(gè)或以上級(jí)別；有效：干預(yù)后改善1個(gè)級(jí)別，或吞咽功能≤Ⅲ級(jí)；無(wú)效：干預(yù)后吞咽級(jí)別無(wú)改善。總有效率=（顯效+有效）÷總數(shù)×100%［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 軟件，2 組患者安全進(jìn)食行為評(píng)分的比較采用t檢驗(yàn)，吞咽功能改善總有效率的比較采用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05 認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 安全進(jìn)食行為評(píng)分

干預(yù)前2 組患者安全進(jìn)食行為評(píng)分相似，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；實(shí)施進(jìn)食共享照護(hù)計(jì)劃后，觀察組的安全進(jìn)食行為評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組安全進(jìn)食行為的比較（±s，分）

表1 2組安全進(jìn)食行為的比較（±s，分）

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2.2 吞咽功能評(píng)分

觀察組吞咽功能改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組吞咽功能改善總有效率的比較［n（%）］

3 討論

吞咽障礙是腦卒中常見(jiàn)的后遺癥，不僅影響患者正常的進(jìn)食，易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、肺部感染等并發(fā)癥，而且增加其家庭的照顧負(fù)擔(dān)；如長(zhǎng)期予以管飼，不僅降低了患者的康復(fù)信心，還易導(dǎo)致其吞咽相關(guān)肌群功能下降，進(jìn)而形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［8］。

進(jìn)食共享照護(hù)計(jì)劃以共享照護(hù)為理念，通過(guò)充分評(píng)估，了解患者及其主要照顧者的需求，以患者的需求為導(dǎo)向，制定針對(duì)性、可行性的進(jìn)食干預(yù)、營(yíng)養(yǎng)支持和吞咽康復(fù)方案，在提高患者家屬照顧能力的同時(shí)，確保患者進(jìn)食安全，改善其生活質(zhì)量，促進(jìn)其吞咽功能的恢復(fù)［9］。實(shí)施進(jìn)食共享照護(hù)計(jì)劃，首先，開(kāi)展吞咽功能篩查，對(duì)存在吞咽功能障礙的患者及其家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，使其了解進(jìn)食干預(yù)的重要性；然后，開(kāi)展多種形式的健康教育，幫助家屬掌握腦卒中患者進(jìn)食的步驟及注意事項(xiàng)，確保患者進(jìn)食期間的安全；最后，通過(guò)演示反饋，確保護(hù)士了解家屬對(duì)知識(shí)和技能的掌握情況，進(jìn)而予以重點(diǎn)的糾正和指導(dǎo)。此外，指導(dǎo)患者開(kāi)展吞咽康復(fù)訓(xùn)練，鼓勵(lì)家屬予以監(jiān)督和幫助，不斷促進(jìn)患者吞咽功能的改善。在干預(yù)全程中，護(hù)士既是指導(dǎo)者、教育者，又是幫助者、決策者，充分體現(xiàn)了以患者為中心，調(diào)動(dòng)家庭有效力量以促進(jìn)患者預(yù)后［10］。實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，觀察組安全進(jìn)食行為評(píng)分高于干預(yù)前，并明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），原因是進(jìn)食共享照護(hù)計(jì)劃提高了家屬的進(jìn)食照顧能力，在患者進(jìn)食體位、食物準(zhǔn)備、喂食等方面均按規(guī)范完成，有效規(guī)避了進(jìn)食期間嗆咳、誤吸等危險(xiǎn)因素，提高了進(jìn)食安全性。同時(shí)，觀察組吞咽功能改善優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），原因是進(jìn)食共享照護(hù)計(jì)劃通過(guò)多次進(jìn)食，使其在進(jìn)食過(guò)程中找到樂(lè)趣，提高了患者的進(jìn)食信心；吞咽功能訓(xùn)練逐步改善了患者的吞咽功能。

綜上所述，本文對(duì)腦卒中吞咽障礙患者實(shí)施進(jìn)食共享照護(hù)計(jì)劃，有效提高了患者的安全進(jìn)食行為，對(duì)促進(jìn)其吞咽功能的康復(fù)起到了積極作用。