檢驗醫學專科醫師規范化培訓的現狀與思考*

魏婷婷,梁 艷,張照環,李江燕,周 琳

海軍軍醫大學第二附屬醫院檢驗科,上海 200003

專科醫師規范化培訓(以下簡稱專培)是畢業后醫學教育的重要組成部分,也是繼住院醫師規范化培訓(以下簡稱住培)后,培養高層次、高質量專科醫師的必要途徑[1]。目前,住培在我國已經形成了一套完善、統一的培訓體系,而專培在我國起步較晚,專培制度的制訂仍在探索中。本文結合本院檢驗醫學專培的實踐模式,總結當前經驗,并對目前存在的主要問題進行了分析、思考和展望,以期為我國檢驗醫學專培工作的全面開展提供借鑒。

1 檢驗醫學專培的意義

醫學檢驗科是通過對人體標本進行檢驗,為預防、診斷、治療人體疾病或者評估健康狀況提供檢驗信息的臨床醫學二級學科[2]。隨著檢驗醫學的快速發展以及檢驗技術的推陳出新,臨床科室對檢驗信息的依賴日益突出。如何將實驗室信息與臨床信息緊密結合,為疾病的診斷、治療及預后提供及時有效的檢驗咨詢是檢驗醫學未來發展的重要方向。檢驗醫師作為臨床醫學和檢驗醫學溝通的橋梁,其培養更要注重臨床和檢驗相關知識的交叉與融合。檢驗醫師不僅需要通過住培完成全面、系統的基本臨床檢驗能力的培訓,還需要通過以崗位勝任力為導向的專科培訓達到專科臨床檢驗能力的提升[3]。此外,《醫學實驗室質量和能力的專用要求》明確指出醫學實驗室除對患者的標本提供各種檢測服務外,還要能提供檢測結果的解釋及咨詢等服務[4]。因此,設立檢驗醫師崗位,同時進行規范的人才培訓是檢驗醫學發展的必然趨勢。

2 檢驗醫學專培模式的現狀

2.1培訓目標 臨床、教學、科研能力是培養一名高素質專科醫師較為關鍵的3個方面,但是,住培和專培的培訓目標側重點不同。經過檢驗住培,檢驗住院醫師已經系統掌握了基本的臨床檢驗知識與操作技能;在此基礎上的檢驗醫學專培是針對檢驗某一亞專業的深入培訓,強調以崗位勝任力為導向、理論用于實踐、獨立處理臨床問題,對檢驗結果的評審和報告發布進行質量控制,獨立為臨床提供檢驗咨詢和報告解釋等工作,具體培訓目標如下。

2.1.1獨立處理臨床問題,參與實驗室質量管理 檢驗醫學專培醫師要將檢驗理論知識與實踐緊密結合,將檢驗各亞專科的檢驗原理、方法及臨床意義運用到臨床工作中[5]。其需要:掌握影響主要檢驗項目結果準確性的檢驗前、中、后因素,并參與本專業的實驗室質量管理[6];監控檢驗結果的質量,對不合格的標本進行控制和記錄;規范、監督檢驗人員,使其嚴格遵循操作規程和質量控制程序,保證檢驗質量;具備獨立審核報告的能力,對檢驗報告嚴格把關,對與臨床診斷不符的檢驗結果能夠提出自己的見解。

2.1.2培養臨床思維,主動參與臨床溝通與咨詢 將臨床溝通貫穿于檢驗的全過程:檢驗前,應對檢驗項目適用性、標本采集質量要求與臨床醫護人員進行溝通,指導臨床醫生檢驗項目的申請[7];檢驗中,應就可能影響檢測結果的臨床信息與醫護人員溝通;檢驗后,應將檢驗數據轉變為有效的診斷信息,結合臨床信息對檢測報告予以合理分析,解決醫生和患者提出的檢驗相關問題[8]。此外,檢驗醫學專培醫師應積極參與臨床查房、疑難病例討論、臨床多學科聯合治療(MDT)會診等活動,深入臨床科室,就本專業有關的疑難問題提出自己的解釋和建議,主動建立與臨床溝通的“橋梁”,提高檢驗醫學在臨床醫學中的地位[9]。

2.1.3提升教學能力,積極參加師資能力培訓 檢驗醫學專培醫師教學能力的培養是加強優秀檢驗帶教師資后備梯隊建設的必要途徑。目前,檢驗專業基地的指導教師多以檢驗技師為主,其缺乏豐富的臨床經驗,在指導臨床溝通方面專業能力不足。檢驗醫學專培醫師作為檢驗專業的高層次專業人才,應主動參與檢驗師資能力培訓中,定期鞏固臨床業務,規范操作技能。在日常工作中,要主動開展業務學習和學術交流,將本專業的理論知識、操作技能和最新科研進展等傳授給檢驗住培醫師和檢驗科實習同學。教學相長,為以后成為一名合格的檢驗專業教師奠定良好基礎[10]。

2.1.4提升科研能力,開展科研課題研究 科研能力是專培醫師能力構成的重要組成部分。在日常檢驗與臨床溝通中,檢驗醫學專培醫師應充分發揮主觀能動性,善于發現問題、分析問題,通過查閱文獻,開展科研課題研究。需參與國家自然科學基金項目及省部級人才項目的申報,撰寫高質量的學術論文,并積極參加國內外學術交流、分享科研成果,為檢驗醫學的發展提供前瞻性思路[11]。

2.2培訓內容 檢驗醫學專培年限為3年,分2個階段。第1階段:共12個月,從心內科、呼吸科、消化科、內科、急診、產科、兒科等11個科室中任選4個科室輪轉,目的是通過學習常見疾病的臨床特點、鑒別診斷和治療,結合主要檢驗指標的臨床意義,掌握臨床常見病、多發病及危急重癥的實驗室檢驗特點。輪轉期間定期參加臨床病例討論、MDT、醫療咨詢等活動,了解臨床科室對檢驗新技術、新指標的需求。

第2階段:共24個月,從臨床血液學、臨床生物化學與臨床免疫學、臨床微生物學、分子生物學與臨床遺傳學4個醫學檢驗亞專業中選擇一個進行深入培訓,重點掌握該亞專業領域相關檢驗項目的檢驗原理和操作方法,參與該亞專業的實驗室質量管理,關注該領域的國內外最新研究進展,引進新技術、新項目,滿足臨床需求。科研方面,需要通過廣泛閱讀相關專業的文獻,撰寫一篇臨床文獻綜述及臨床文章。

3 檢驗醫學專培模式存在的問題與思考

3.1檢驗醫學專培制度有待完善 目前,國家專培制度仍處于探索階段,尚未在全國范圍內形成統一、完善的檢驗醫學專科醫師準入、培訓與管理制度。不同地區培訓基地的培訓模式與考核標準的不統一,很大程度上影響了檢驗醫學專科醫師的培訓質量[12]。此外,目前我國專培的實踐研究主要側重于臨床專業的學科,而針對和適用于檢驗醫學領域的實踐研究較為缺乏,對我國檢驗醫學專培實踐的指導意義不足。2018年一項對上海市881例結業的專培醫師進行問卷調查的研究發現,有65.5%的專培醫師認為應完善培訓制度,71.3%的專培醫師贊同專培應與專科醫師準入掛鉤,81.2%的專培醫師希望增加薪酬待遇[13]。

3.2培訓過程監管不足及考核體系不健全 目前檢驗醫學專培基地尚未形成完善的督導體系。雖然本院按照《上海市專科醫師規范化培訓細則》要求,為檢驗醫師專培制訂了嚴格的輪轉計劃,但是,由于檢驗科日常工作繁忙,部分專培醫師未能完成臨床輪轉計劃,培訓過程中存在輪轉不充分、培訓指標未完成等問題,說明培訓過程的管理有待加強[14]。既往的調查發現,84.1%的專培醫師表明基地制訂了嚴格的輪轉計劃,15.0%的專培醫師表示有計劃,但執行不嚴;72．1%的專培醫師表示輪轉計劃執行率超過90.0%,19.5%的專培醫師表示輪轉計劃執行率為70.0%～90.0%[13]。此外,由于各地區檢驗醫學專培基地的水平存在差異,檢驗醫學專培對象的教育背景、臨床經歷、學歷及職稱構成復雜,尚未建立完善的檢驗醫學專培考核體系。在實際的專培輪轉中,過程考核和中期考核的執行并不規范,在一定程度影響到檢驗醫學專培醫師的積極性和認真度,最終影響檢驗醫學專培的水平和質量。

3.3培訓模式陳舊 檢驗醫學專培對象主要是完成了3年檢驗醫學住培的住院醫師,其醫學背景以臨床醫學專業本科生為主。一方面,我國檢驗人員的配置和管理一直沿用舊的模式,且崗位薪酬較低,臨床醫學本科專業的醫師大多不愿意從事檢驗工作。因此,從事檢驗醫學專科醫師崗位的人員數量相對于臨床需求不足,無法滿足目前臨床對于檢驗結果判讀、溝通及咨詢等全方位的迫切需求。另一方面,具有臨床醫學背景的檢驗醫師沒有經過系統的檢驗理論知識學習,對檢驗質量管理體系認識不足,比較難以適應逐漸細化的檢驗亞專科。因此,檢驗醫學專培生源的特殊性決定了檢驗醫學專培教育模式的復雜性,其學習時間和培訓過程較其他臨床專業具有更高的要求。

3.4檢驗醫師價值未充分體現 目前,在檢驗科的實際工作中,檢驗醫師的價值仍未充分體現。由于之前檢驗醫學教育滯后及檢驗人員配置單一等原因,絕大多數檢驗醫師從事的工作與檢驗技師幾乎相同,二者并沒有明確分工。沒有落實檢驗醫師職責,就無法體現檢驗醫師的作用和地位。目前,藥材科有專門的臨床藥師指導臨床合理用藥,檢驗醫師沒有真正參與臨床咨詢溝通工作中。檢驗醫師在臨床的地位未得到重視,臨床醫護人員及患者對檢驗醫師的認可度仍有待提高。另外,行政部門沒有從法律高度具體規定臨床檢驗醫師的權利、義務和責任,保障臨床檢驗醫師的職業地位,這是檢驗醫師培養的阻礙[6]。

4 檢驗醫學專培模式的展望

4.1完善檢驗醫學專培配套制度 需形成科學、規范、系統、嚴密的制度體系。有必要將檢驗醫學專培制度的建設推向全國,借鑒西方發達國家經驗的同時,也要結合自身實際,建立全國統一、完善的檢驗醫學專科醫師準入、培訓與管理制度。同時,國家也應出臺相應保障政策,保障專科醫師的合法權益,完善相應的激勵機制[15]。

4.2完善檢驗醫學專培督導和考核體系 應建立以崗位勝任力為導向、科學合理的考核體系[16]。檢驗醫學專培考核標準應根據專科和亞專科的特點制訂和執行,考核和評估應貫穿于檢驗醫學專培的整個過程,以過程考核和能力評價為主[17]。除了關注培訓內容和數量外,還可將形成性評價體系應用于對專培醫師的日常評估和反饋,評估其在日常工作中判讀檢驗結果、處理臨床檢驗問題、咨詢溝通的能力。構建多層次考核體系,全方位考核檢驗醫學專培醫師的臨床、科研、教學能力及人文素養,培養高標準、高素質的檢驗醫學專科醫師[18]。

4.3重視教育模式改革及加強檢驗醫師專業素質培養 檢驗醫學專培的培訓重點是以崗位勝任力為導向,將檢驗知識和技能熟練運用到日常工作中,更要培養主動發現問題和獨立解決問題的能力,注重臨床檢驗思維和科研能力的培養。科室應每周組織科室業務學習、檢驗報告解讀以及科研培訓;利用以病例為基礎的教學模式,主要以專培醫師為主導、臨床病例結合檢驗報告分析為引導,培養檢驗醫學專培醫師的科研創新能力[19]。除此之外,檢驗醫學專培醫師應積極參加臨床檢驗醫師學術論壇,分享在臨床工作中與檢驗醫學關系密切的病例或者應用檢驗新指標、新技術的病例,提升檢驗醫師處理臨床檢驗質量問題的業務能力和專業素質。

4.4明確檢驗醫師職責及提高待遇 檢驗醫師與檢驗技師應分工明確,檢驗醫師主要負責報告審核,為臨床提供溝通、咨詢等工作。全面提高檢驗醫師的業務能力,加強對檢驗醫學的宣傳力度,才能提高檢驗醫學和檢驗醫師在臨床診療中的地位[20]。除此之外,醫院也應為檢驗醫師的發展提供保障,開展檢驗醫學科會診、檢驗門診等服務,檢驗醫師通過門診、會診進一步加強對檢驗全過程的理解,也可提高臨床醫護人員及患者對臨床檢驗醫師的認可度;另外,還需加大專培的經費投入,提高專培醫師的薪資待遇[21]。

5 小 結

檢驗醫學專培在我國尚處于起步階段,本院在檢驗醫學專培制度實施過程中仍在不斷地探索、思考和總結。提高檢驗醫學整體實力,實現住培和專培的有效銜接,建立完善的專培體系積累經驗教訓,健全檢驗醫學專科醫師的培養機制和落實配套政策,建立高素質的檢驗醫學專科醫師人才隊伍是檢驗醫師培養的關鍵。