醫護-社工聯動康復模式對美沙酮維持治療患者心理狀況的影響

黃巧芳 黃杏笑 林俊藝 段煉 龐振泰 伍少娟 鄒彩媚 徐世超

廣州醫科大學附屬腦科醫院物質依賴科，廣東省神經科學疾病研究重點實驗室，神經致病基因與離子通道病教育部共建重點實驗室（廣州 510370）

藥物濫用（drug abuse）是當前世界最嚴重的公共衛生問題之一，同時也是危害嚴重的社會問題［1］。阿片類物質是我國藥物濫用者使用最多的成癮藥物之一。《2020 年中國毒情形勢報告》［2］指出：截至2020 年底，我國現有吸毒人員180.1 萬名，其中73.4 萬名為阿片類毒品濫用者，占比高達40.8%。阿片類物質濫用除了影響到濫用者身心健康還給公共衛生事業及社會安全帶來巨大挑戰。

美沙酮維持治療（methadone maintenance treatment， MMT）是一種以美沙酮來替代阿片類物質的綜合療法［3］。該療法已被證實對控制阿片類物質濫用患者對阿片類物質的渴求［4］、降低艾滋病傳播風險［5］、減少違法犯罪行為等有著積極的作用［6］。雖然，自推廣以來，美沙酮維持治療在阿片類物質成癮患者治療具有顯著的優越性，但目前國內的美沙酮維持治療服務模式仍存在著一些可以進一步優化的地方。相關研究［7-8］結果表明，在接收美沙酮維持治療期間，仍有相當一部分患者會出現各種各樣的心理問題，包括焦慮、抑郁、睡眠障礙等。而這些精神心理問題的出現，一定程度上影響了美沙酮維持治療患者的治療保存率，增加了他們復吸的風險［3］。與此同時，目前我國美沙酮服務模式仍不夠全面，如規范化、個性化的心理干預服務欠缺，沒有對患者治療結束后重返社會提供指引及幫助［9］。

醫護-社工聯動康復模式（physician-nurse-social worker linkage rehabilitation model）是一種醫生、護士及社工聯合組成服務團隊為患者提供包括藥物治療、心理評估及干預、社會關懷等服務的綜合性個體化的全程康復服務。它的服務范圍除了院內服務外還涵括院外的關懷和引導服務。既往的研究結果［10］表明：醫護-社工一體化的服務模式能有效地改善存在精神心理問題的患者的心理狀況并提升他們的生活質量。但該模式對接受美沙酮維持治療的阿片類物質成癮患者是否同樣有效仍然是不明確的。

本研究運用醫護-社工聯動康復模式對美沙酮維持治療患者進行為期6 個月的個性化綜合康復服務，旨在探究醫護-社工聯動康復模式對美沙酮維持治療患者心理狀況的影響，為進一步提升美沙酮治療服務質量提供有效的參考信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 以2023 年1-8 月期間在廣州醫科大學附屬腦科醫院美沙酮治療門診接受美沙酮維持治療的患者作為研究對象。符合以下標準的被納入本研究：（1）年齡＞ 18 歲；（2）符合DSM-Ⅳ中“阿片類物質依賴”診斷標準；（3）截至入組時已累計接受美沙酮藥物治療12 個月及以上；（4）自愿參與到本研究，能配合醫護人員及社工完成相關治療、康復及資料收集工作等工作，并簽署知情同意書者。排除標準：（1）患有嚴重的軀體疾病者；（2）合并有其他嚴重的精神疾病或智力障礙者；（3）不愿意參與到本研究或因各種原因不能配合完成相關藥物治療、心理干預、資料收集等工作；（4）未簽署知情同意書。

本研究已獲得廣州醫科大學附屬腦科醫院倫理委員會審核批準（倫理審查批件號：2022-052）。所有受試者在參與到本研究前均已簽署知情同意書。

1.2 一般臨床資料收集 收集所有受試者的一般臨床資料，包括：性別、年齡、居住狀況、婚姻狀況、收入情況、吸煙情況、飲酒情況等。

1.3 既往阿片類物質使用情況 收集所有受試者既往阿片類物質使用情況，包括：既往阿片類物質使用時長及既往平均每天阿片類物質使用劑量。

1.4 分組及干預方式 使用隨機數表法將所有受試者分為兩組：觀察組和對照組，并予以對應的干預。

1.4.1 觀察組 運用醫護-社工聯動康復模式對觀察組受試者進行個體化干預：由醫護人員及社工組成的服務團隊在干預前對受試者進行總體的評估，包括：一般個人情況、美沙酮治療情況、心理狀況等。根據干預前對每位受試者的治療狀態及心理狀態評估結果，醫護人員與個案的主負責社工共同討論并有針對性的制定個性化干預方案。

醫生主要負責根據受試者當下的軀體狀況及精神狀況制定個體化的藥物治療方案，定期每周1 次對受試者進行軀體狀況及精神狀態的再評估，并根據患者的具體情況調整美沙酮治療劑量和（或）其他精神專科藥物的治療劑量。

護士主要負責為受試者提供護理服務及心理關懷服務。個案責任護士每天在受試者接受美沙酮藥物治療后詢問受試者過往一天的自我感覺（包括有無軀體不適及心理狀態改變等），并每周1 ～ 2 次定期進行健康宣教（包括防復吸相關知識、傳染病防范相關知識、心理問題自我調節知識等），定期每周1 次對受試者進行個案心理關懷服務（內容包括了解近1 周受試者心理狀態變化情況、渴望得到服務團隊提供的心理援助的內容等）并根據相關信息制定心理干預方案，定期每個月1 次組織受試者進行團體心理治療以促進受試者的社會功能康復。

個案責任社工主要負責為受試者提供院外關懷服務及再就業服務等服務。個案責任社工定期每周1 次對受試者進行家訪，了解受試者在生活中遇到的困難，并根據家訪獲得的信息為受試者提供相有針對性的關懷服務。此外，定期每月1 次為受試者們提供再就業服務（包括就業技能培訓及提供周邊招聘信息）。

1.4.2 對照組 如常每天接受美沙酮藥物治療，定期接受治療門診醫護人員提供的預防艾滋病、梅毒、丙肝等傳染病、應對心理問題的策略等相關知識的宣教。

1.5 隨訪數據收集 分別在干預前、干預3 個月及干預6 個月三個時間點對所有受試者當前美沙酮治療情況及心理狀況進行評估并收集相關數據。

1.5.1 藥物治療情況數據收集 記錄每位受試者的美沙酮維持治療情況，包括：累計接受美沙酮維持治療時長、每天美沙酮治療劑量變化情況等。

1.5.2 心理狀況評估

1.5.2.1 抑郁狀況 使用《貝克抑郁自評量表》（Beck Depression Inventory，BDI）評估受試者的抑郁狀況。根據BDI 總得分將受試者劃分為：0 ～13 分為“無抑郁”；＞ 13 分為“有抑郁”。

1.5.2.2 焦慮狀況 使用《貝克焦慮自評量表》（Beck Anxiety Inventory，BAI）評估受試者的焦慮狀況。根據BDI 總得分將受試者劃分為：0 ～ 9 分為“無焦慮”；＞ 9 分為“有焦慮”。

1.5.2.3 生活質量評估 使用《藥物成癮者生命質量測定量表》（Quality of Life for Drug Addicts， QOLDA）評估受試者的生活質量。

1.6 統計學方法 采用軟件 SPSS 27.0 進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數 ± 標準差表示，不符合正態分布的計量資料以中位數（四分位間距）表示，計數資料以例數（百分比）表示。基線期，兩組組間計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。采用廣義估計方程（generalized estimation equation， GEE）模型進行兩組受試者各因素（包括美沙酮治療劑量、BDI 評分、是否有抑郁、BAI 評分、是否有焦慮和QOL-DA評分）隨訪數據的比較，事后兩兩比較采用Bonferroni 校正進行多重檢驗校正。P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共招募到100 例美沙酮維持治療受試者。其后，將100 例受試者隨機平均分到兩個組，觀察組和對照組各50例受試者。觀察組中，有2例受試者后期因居住地更改后轉移到其他治療點接受美沙酮治療，并退出了本研究。對照組中，有3例受試者同樣因轉移到其他治療接受美沙酮治療而退出本研究，還有1 例受試者因個人原因退出了本研究。最終，觀察組中的48 例受試者和對照組中的46 例受試者的數據被納入到統計分析。

2.1 兩組受試者基線情況對比 基線期，兩組受試者在年齡、性別、居住狀況、婚姻狀況、是否有固定收入、吸煙狀況、飲酒狀況、既往阿片類物質使用情況及美沙酮維持治療情況等方面差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 兩組受試者人口學資料、既往阿片類物質使用情況及基線美沙酮治療情況比較Tab.1 Comparison of subjects' demographic data， previous opioid use and baseline methadone treatment between the two groups ±s

表1 兩組受試者人口學資料、既往阿片類物質使用情況及基線美沙酮治療情況比較Tab.1 Comparison of subjects' demographic data， previous opioid use and baseline methadone treatment between the two groups ±s

年齡（歲）性別［例（%）］男女居住狀況［例（%）］獨居與他人同居婚姻狀況［例（%）］單身已婚是否有固定收入［例（%）］是否是否吸煙［例（%）］是否是否飲酒［例（%）］是否既往阿片類物質使用時長（月）既往平均每天阿片類物質使用劑量（g）累計美沙酮維持治療時長（月）美沙酮治療劑量（mg）觀察組（n1 = 48）55.79 ± 2.77 44（91.7）4（8.3）21（43.8）27（56.3）26（54.2）22（45.8）12（25.0）36（75.0）48（100.0）-21（43.8）27（56.3）241.10 ± 44.41 0.30 ± 0.26 136.40 ± 34.95 28.73 ± 14.01對照組（n2 = 46）55.30 ± 2.45 41（89.1）5（10.9）28（60.9）18（39.1）28（60.9）18（39.1）10（21.7）36（78.3）46（100.0）-19（41.3）27（58.7）240.67 ± 41.96 0.29 ± 0.25 144.41 ± 32.68 24.72 ± 12.82 t/χ2值0.903 0.175 0.369 0.432 0.139-0.057 0.048 0.044-1.148 1.447 P值0.369 0.676 0.544 0.511 0.709-0.811 0.962 0.965 0.254 0.151

2.2 兩組受試者每日美沙酮治療劑量的改變經過干預后，觀察組和對照組受試者的每日美沙酮治療劑量均呈現逐漸減少的趨勢（P＞ 0.05）。無論是干預前、干預3 個月還是干預6 個月后，兩組受試者在每日美沙酮治療劑量方面差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 不同時間點兩組受試者美沙酮治療劑量、心理狀況及生活質量變化情況比較Tab.2 Comparison of methadone dose， psychological status and life quality changes between the two groups at different time points ±s

表2 不同時間點兩組受試者美沙酮治療劑量、心理狀況及生活質量變化情況比較Tab.2 Comparison of methadone dose， psychological status and life quality changes between the two groups at different time points ±s

美沙酮治療劑量（mg）BDI評分［M（P25，P75），分］是否有抑郁［例（%）］是否BAI評分［M（P25，P75），分］是否有焦慮［例（%）］是否QOL-DA評分干預前觀察組28.73 ± 14.01 4.5（0，12.5）11（22.9）37（77.1）3.5（0，8.5）11（22.9）37（77.1）150.15 ± 6.61對照組24.72 ± 12.82 6（2.5，12.5）11（23.9）35（76.1）2（0，9）10（21.7）36（78.3）152.96 ± 7.64 P值1.000 1.000 1.000 1.000 1.000 0.814干預3個月觀察組25.90 ± 12.67 0（0，8.5）10（20.8）38（79.2）0（0，5）10（20.8）38（79.2）169.71 ± 9.74對照組22.76 ± 12.37 6（0.5，14.5）12（26.1）34（73.9）0（0，10）12（26.1）34（73.9）165.74 ± 8.06 P值1.000 0.489 0.682 1.000 0.682 0.441干預6個月觀察組21.54 ± 10.45 0（0，1）5（10.4）43（89.6）0（0，0）4（8.3）44（91.7）183.77 ± 8.90對照組20.83 ± 11.04 2.5（0，13.0）13（28.3）33（71.7）0（0，10）14（30.4）32（69.6）174.76 ± 11.14 P值1.000 0.012 0.045 0.020 0.035＜ 0.001

2.3 兩組受試者抑郁狀況改變 觀察組受試者組的BDI 評分隨著干預的進行逐漸降低（P＜ 0.001）。而對照組中，受試者的BDI 評分干預6 個月后才呈現顯著性下降（P＜ 0.05）。在干預6 個月后，兩組受試者在BDI 評分方面開始呈現出顯著性差異（P＜ 0.05）。根據貝克抑郁評定量表評分準則進一步對兩組受試者的抑郁級別進行劃分。觀察組中，被判定“是”抑郁狀態的受試者比例隨著干預時間的推移而逐漸降低。而對照組中，被判定“是”抑郁狀態的受試者的比例隨干預時間的推移而逐漸升高。但這些改變差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。值得注意的是，在干預6 個月后，觀察組中被判定“是”抑郁狀態的受試者的占比顯著低于對照組（P＜ 0.05），提示在改善抑郁狀態方面觀察組是優于對照組的。見表2。

2.4 兩組受試者焦慮狀況改變 觀察組受試者組的BAI 評分隨著干預的進行逐漸降低（P＜ 0.001）。而對照組中，受試者的BAI 評分干預前與干預后相比無顯著變化（P＞ 0.05）。在干預6 個月后，兩組受試者在BAI 評分方面開始呈現出顯著性差異（P＜ 0.05）。在干預6 個月后，觀察組中被判定“是”焦慮狀態的受試者的占比顯著低于對照組（P＜ 0.05），提示在改善焦慮狀態方面觀察組是優于對照組的。見表2。

2.5 兩組受試者生活質量改變 在生活質量方面，兩組的受試者的QOL-DA 評分均隨著干預時間的推移而逐漸升高（P＞ 0.05），提示兩組受試者的生活質量均不斷提升。但接受干預6 個月后，觀察組受試者的QOL-DA 評分顯著高于對照組（P＜ 0.01），提示在生活質量改變方面觀察組是優于對照組的。見表2。

3 討論

美沙酮維持治療自2004年在我國推廣以來［11］，已有超過30 萬阿片類物質成癮患者使用美沙酮維持治療這一綜合療法進行脫毒治療。美沙酮維持治療的推廣不僅幫助阿片類物質成癮患者降低他們對阿片類物質的渴求［12］，還減少他們因共用注射器而導致的艾滋病、丙型病毒性肝炎等傳染病的傳播［13］，同時也減少因毒品引起的違法犯罪行為［14］。

然而，本研究發現本研究納入的受試者中有相當一部分存在焦慮和（或）抑郁問題。這與既往的研究結果是一致的。既往研究［15-16］表明：有相當一部分美沙酮維持治療患者在接受美沙酮治療期間仍會出現各種各樣的心理問題，包括：抑郁、焦慮、睡眠障礙等。BAHJI 等［17］的調查研究結果表明有65%的美沙酮維持治療患者在接收美沙酮藥物治療期間會遭受焦慮癥狀的折磨。而另一項研究［18］則表明：有超過60%的美沙酮維持治療患者在接收美沙酮藥物治療期間仍出現抑郁癥狀。還有研究［19］表明：有將近30%的美沙酮維持治療患者睡眠質量是較差的。而這些心理問題的出現，不僅影響到美沙酮維持治療患者的服藥依從性和治療保存率［20-21］，不利于他們的全面康復，還會提高他們復吸阿片類物質［22］和進行違法犯罪活動的風險［23］。還有研究［24］指出，心理問題的出現還會提高美沙酮維持治療患者的自殺風險。因此，根據美沙酮維持治療患者的心理狀況為他們提供心理支持服務是必要的。然而，目前國內的美沙酮維持治療服務更多僅僅關注藥物治療及其在降低阿片類物質渴求方面的療效，往往忽略患者潛在的或已經存在的心理問題［9］。這也反映了當前的美沙酮維持治療服務模式是不夠全面的。

既往的研究［25］表明：充分的心理支持對促進美沙酮維持治療患者的全面康復，降低他們復吸阿片類物質的風險均有著積極的意義。然而現實中，美沙酮維持治療患者因其身份的特殊性，往往能獲得的家庭、社會支持都是很少的。本研究運用的醫護-社工聯動康復模式是一種醫生、護士及社工聯合組成服務團隊為患者提供包括藥物治療、心理評估及干預、社會關懷等服務的綜合性個體化康復服務。這正是彌補了目前國內美沙酮維持治療服務中缺乏心理干預和適當的社會支持的不足。在服務的起始階段，由醫生、護士和社工組成的服務團隊會先對患者進行一個全面的評估，內容包括：美沙酮治療情況、軀體狀況、心理狀況、社會功能、家庭狀況等，做的盡可能全面地了解患者的個體狀況和服務需求，為后續制定個性化服務方案提供可靠的參考信息。在干預執行階段，服務團隊會定期對患者的個人情況進行再評估，并根據評估的結果對服務方案進行適當的調整，讓干預模式更符合患者當下的情況，有利于患者獲得更好的個性化康復服務，也有利于患者的全面康復。此外，所有的干預服務均由醫生、護士及社工聯合組成服務團隊提供，涵括了院內服務和院外服務，包含了軀體、心理、社會功能等的康復，具有較強的全面性。

本研究發現，接受醫護-社工聯動康復模式干預6 個月后，美沙酮維持治療患者在抑郁狀況、焦慮狀況和生活質量方面均有著顯著性的改善。與僅接受常規的美沙酮藥物治療的患者相比，接受醫護-社工聯動康復模式干預的患者無論是抑郁狀況、焦慮狀況還是生活質量方面的改善均更為明顯。這體現了醫護-社工聯動康復模式的優越性。

綜上所述，醫護-社工聯動康復模式的應用一定程度上能有效改善美沙酮維持治療患者的心理狀態并提升他們的生活質量，在促進美沙酮維持治療患者的全面康復上具有一定的優越性，值得被推廣應用。當然，本研究僅進行了為期6 個月的干預，并且接收干預的受試者在這6 個月內均堅持持續接受美沙酮藥物治療。因此，本研究現階段的成果僅能說明醫護-社工聯動康復模式對于正在接受美沙酮藥物治療的患者在改善其心理狀況及生活質量方面是有效的。而在后治療時期（患者減停藥物階段及退出治療后），該服務模式是否也能在保持美沙酮維持治療患者良好的心理狀態、提升他們的生活質量、幫助他們重新融入社會等方面仍能表現出一定的優越性仍需進一步探究。

【Author contributions】HUANG Qiaofang performed the experiments and wrote the article. HUANG Xingxiao， LIN Junyi，DUAN Lian， PANG Zhentai， WU Shaojuan and ZOU Caimei performed the experiments.XU Shichao designed the study and reviewed the article.All authors read and approved the final manuscript as submitted.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest.