X線下脛骨平臺與股骨遠端解剖學(xué)測量關(guān)系在Schatzker IV-C脛骨平臺骨折術(shù)后臨床療效的評估價值

劉雨龍 寧仁德 方閏 鄭翰林 張成楠 周道斌 周祖龍

安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科 （合肥 230001）

Schatzker IV-C 型骨折指骨折線越過髁間棘并累及脛骨外側(cè)平臺［1-2］，治療的關(guān)鍵在于重建關(guān)節(jié)面、穩(wěn)定正常膝關(guān)節(jié)解剖學(xué)關(guān)系、恢復(fù)下肢力線及修復(fù)周圍軟組織［3-6］。術(shù)中若未恢復(fù)正常的膝關(guān)節(jié)對應(yīng)關(guān)系，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性下降，進而引發(fā)遠期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎［7］。雖然可以通過術(shù)中力線測量來判定下肢力線的恢復(fù)效果［8］，利用術(shù)中直視、關(guān)節(jié)鏡評估與術(shù)中透視精確識別關(guān)節(jié)面的重建［9-10］，但是目前對于IV-C 型骨折術(shù)中平臺寬度復(fù)位仍缺乏明確的觀察標(biāo)準(zhǔn)，且寬度復(fù)位對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響尚未有明確報道。本研究通過X線下測量計算正常成年人脛骨平臺與股骨遠端的寬度比值，明確其正常解剖學(xué)關(guān)系，為Schatzker IV-C 型骨折術(shù)中平臺寬度復(fù)位提供準(zhǔn)確依據(jù)。同時比較復(fù)位良好和復(fù)位不良對術(shù)后1 年膝關(guān)節(jié)功能的影響，探討了TAW/DFW 及TAW/FAW 比值是否可作為IV-C 型骨折術(shù)中平臺寬度復(fù)位的參考標(biāo)準(zhǔn)，為此類骨折手術(shù)提供了明確指導(dǎo)，有望減少術(shù)后并發(fā)癥，改善膝關(guān)節(jié)功能預(yù)后，具有臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析了安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2012 年8 月至2022 年8 月207 例正常成年人標(biāo)準(zhǔn)中立位膝關(guān)節(jié)X 線（未骨折組）和60 例Schatzker IV-C 型骨折患者的術(shù)前及術(shù)后X 線影像資料（骨折組）。兩組性別、年齡及側(cè)別差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表1。定義骨折組術(shù)后即刻X 線下TAW 介于FAW 與DFW 之間為復(fù)位良好組，反之為復(fù)位不良組。所有患者均獲得術(shù)后1 年的膝關(guān)節(jié)功能隨訪。本研究得到了醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，并獲得所有患者的知情同意。

表1 兩組一般資料及影像指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general information and imaging indexes between the two groups ±s

表1 兩組一般資料及影像指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of general information and imaging indexes between the two groups ±s

年齡（歲）男［例（%）］側(cè)別（左）［例（%）］TAW FAW DFW TAW/FAW［M（P25，P75）］TAW/DFW未骨折組（n = 207）43.18 ± 13.29 95（45.9）100（48.3）79.34 ± 7.90 74.24 ± 7.80 88.60 ± 9.10 1.05 （1.04， 1.08）0.90 ± 0.02骨折組（n = 60）45.15 ± 17.35 35（58.3）32（53.3）86.30 ± 9.60 74.73 ± 7.44 86.32 ± 8.53 1.16 （1.12， 1.20）1.02 ± 0.06 t/χ2值0.833 2.881 0.470-5.714 0.435 0.956-8.706-16.523 P值0.406 0.090 0.493＜ 0.001 0.664 0.253＜ 0.001＜ 0.001

未骨折組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18 ～ 65 歲；（2）髕骨位于髁間窩中間，腓骨頭與脛骨重疊部分占腓骨頭的1/3 ～ 1/2 的膝關(guān)節(jié)X 線；（3）膝關(guān)節(jié)周圍無骨折、脫位或骨性異常；（4）根據(jù)K-L 分級，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎為0 - 1 級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往膝關(guān)節(jié)有損傷；（2）存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形；（3）骨骼發(fā)育不良；（4）含有內(nèi)植物。骨折組納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）18 ～ 65 歲；（2）受傷到手術(shù)時間不超過2 周；（3）無膝關(guān)節(jié)手術(shù)、功能障礙及痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎病史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重骨代謝性疾病、病理性骨折等；（2）同側(cè)膝關(guān)節(jié)周圍骨折；（3）未行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

1.2 觀察指標(biāo) 標(biāo)準(zhǔn)中立位膝關(guān)節(jié)X 線由高年資副主任放射技師使用DR（GE Medical Systems，LLC，管電壓 150 kV）拍攝，并通過PACS 系統(tǒng)進行圖像收集與處理。測量DFW、FAW、TAW，計算TAW/DFW 和TAW/FAW 比值。所有測量參數(shù)由同一名高年資骨科醫(yī)師測量，在特定時間內(nèi)分別測量3 次，并計算平均值。所有骨折患者術(shù)后均進行至少一年的隨訪，使用美國特種外科醫(yī)院評分，得分越高說明膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3 測量參數(shù) 脛骨近端關(guān)節(jié)寬度（TAW）：從內(nèi)側(cè)脛骨平臺關(guān)節(jié)面最內(nèi)側(cè)到外側(cè)脛骨關(guān)節(jié)面最外側(cè)平行于其關(guān)節(jié)面方向的距離；股骨遠端髁寬度（DFW）：從股骨內(nèi)側(cè)上髁最內(nèi)側(cè)到股骨外側(cè)上髁最外側(cè)平行于股骨關(guān)節(jié)面方向的距離；股骨遠端關(guān)節(jié)寬度（FAW）：從內(nèi)側(cè)股骨關(guān)節(jié)面邊緣的拐點到外側(cè)股骨髁外側(cè)的拐點平行于股骨關(guān)節(jié)面方向的距離，見圖1。

圖1 脛骨與股骨X 線下測量示意圖Fig.1 Schematic X-ray measurement of tibia and femur

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 26.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。連續(xù)性數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布的比較采用獨立樣本t檢驗，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)比較采用Mann-WhitneyU檢驗，用中位數(shù)及四分位數(shù)表示；分類數(shù)據(jù)采用χ2檢驗，用例（%）表示。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 未骨折組中影像指標(biāo)比較 在未骨折組中男性TAW、FAW 及DFW 數(shù)值均高于女性，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.001），而男性和女性TAW/DFW和TAW/FAW 比值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），見表2。在未骨折組中TAW/DFW 和TAW/FAW 比值在側(cè)別組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），且同一個體TAW 總是大于FAW，并小于DFW，見表2。

表2 未骨折組影像指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of imaging indexes in the non-fracture group ±s

表2 未骨折組影像指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of imaging indexes in the non-fracture group ±s

TAW FAW DFW TAW/FAW［M（P25，P75）］TAW/DFW性別女（n = 112）74.84 ± 5.89 70.32 ± 6.04 83.27 ± 6.54 1.06（1.04，1.08）0.90 ± 0.03男（n = 95）84.63 ± 6.57 78.86 ± 7.09 94.89 ± 7.57 1.05（1.04，1.09）0.89 ± 0.02側(cè)別左（n = 100）78.38 ± 7.55 73.17 ± 7.48 87.62 ± 8.46 1.06（1.04，1.08）0.89 ± 0.02右（n = 107）80.23 ± 8.14 75.24 ± 7.99 89.52 ± 9.61 1.05（1.04，1.08）0.90 ± 0.03

2.2 骨折組與未骨折組影像指標(biāo)比較 骨折組TAW、TAW/FAW 及TAW/DFW 比值明顯高于未骨折組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.001），見表1。

2.3 脛骨平臺寬度復(fù)位良好可改善骨折預(yù)后 骨折組中復(fù)位良好組與復(fù)位不良組在性別、年齡及側(cè)別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）；復(fù)位良好組的術(shù)后1 年膝關(guān)節(jié)功能評分（HSS）顯著高于復(fù)位不良組，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 骨折組術(shù)后1 年HSS 評分比較Tab.3 Comparison of 1-year postoperative HSS scores in the fracture group ±s

表3 骨折組術(shù)后1 年HSS 評分比較Tab.3 Comparison of 1-year postoperative HSS scores in the fracture group ±s

患者人數(shù)（例）年齡（歲）性別（例）男女HSS評分（分）復(fù)位良好組37 44.5±16.5 20 17 78.85±2.32復(fù)位不良組23 45.8±18.2 11 12 69.65±1.68

2.4 典型病例影像資料 見圖2。

圖2 典型病例術(shù)前及術(shù)后影像資料Fig.2 Imaging data of typical cases before and after surgery

3 討論

本研究通過X 線測量定義脛骨平臺與股骨遠端的正常解剖學(xué)關(guān)系，并利用兩者比值評估Schatzker IV-C 型骨折患者的術(shù)中平臺寬度復(fù)位效果，同時探討復(fù)位對術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的潛在影響。研究發(fā)現(xiàn)TAW/DFW 和TAW/FAW 比值在評估術(shù)中平臺寬度復(fù)位方面具有臨床指導(dǎo)意義。

綜合分析患者受傷病史及影像資料，發(fā)現(xiàn)Schatzker IV-C 型骨折患者多數(shù)處于屈膝位，主要由于內(nèi)翻、內(nèi)旋暴力導(dǎo)致小腿以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)為軸而發(fā)生過度內(nèi)翻、內(nèi)旋［11］。此外平臺寬度復(fù)位不良可能嚴(yán)重改變膝關(guān)節(jié)正常解剖學(xué)關(guān)系［12-13］，增加軟組織損傷發(fā)生率，降低膝關(guān)節(jié)承重穩(wěn)定性，加速膝關(guān)節(jié)退變，導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形、關(guān)節(jié)不穩(wěn)以及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［14-15］。本研究通過對比分析不同平臺寬度復(fù)位情況下患者術(shù)后1 年的膝關(guān)節(jié)功能評分，發(fā)現(xiàn)復(fù)位良好患者的膝關(guān)節(jié)功能評分顯著高于復(fù)位不良的患者，強調(diào)了在Schatzker IVC 型骨折術(shù)中對于平臺寬度的恢復(fù)至關(guān)重要。

影響脛骨平臺骨折預(yù)后的因素眾多，關(guān)節(jié)面塌陷深度、髁突骨折線分離程度、脛骨干骺端與骨干的分離程度以及軟組織損傷的嚴(yán)重程度［16］，但很少有研究強調(diào)脛骨平臺骨折導(dǎo)致的病理性平臺增寬對膝關(guān)節(jié)正常解剖學(xué)關(guān)系的影響。KABIRIAN等［16］發(fā)現(xiàn)SchatzkerⅡ型骨折中外側(cè)平臺平均增寬超過6 mm 時，易發(fā)生外側(cè)半月板損傷，未有效恢復(fù)外側(cè)平臺寬度可能導(dǎo)致長期膝關(guān)節(jié)并發(fā)癥。DURAKBASA 等［17］通過術(shù)前測量SchatzkerⅡ型骨折患者X 線下的LPD 和LPW，結(jié)果顯示當(dāng)LPD ≥14 mm 和/或LPW ≥10 mm 時，外側(cè)半月板撕裂風(fēng)險顯著增加。PU 等［18］分析296 例SchatzkerⅡ型骨折患者的外側(cè)平臺CT參數(shù)與外側(cè)半月板損傷的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)當(dāng)LPD ≥ 7.9 mm 和/或LPW ≥ 7.5 mm 時，更易發(fā)生外側(cè)半月板損傷。研究［19］還指出，對脛骨平臺骨折寬度恢復(fù)缺乏正確認識可能導(dǎo)致過度加壓，給膝關(guān)節(jié)周圍韌帶和關(guān)節(jié)囊?guī)磉^度壓力，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能預(yù)后。因此，脛骨平臺骨折術(shù)中對平臺寬度的恢復(fù)至關(guān)重要［20］。既往研究有關(guān)Schatzker IV-C 型骨折術(shù)中平臺寬度復(fù)位的參考指標(biāo)還尚不明確，本研究表明IV-C 型骨折往往伴有外側(cè)平臺顯著增寬，因此術(shù)中平臺寬度的良好復(fù)位對于此類患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)至關(guān)重要。此外本研究主要是對中國人脛骨平臺寬度進行分析，在評估平臺寬度的重要比值指標(biāo)方面，發(fā)現(xiàn)種族、個體和性別差異并不顯著［5，21］。

本研究存在一些局限性，包括回顧性研究、放射技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化無法完全保證、樣本量較小且缺乏隨機化可能導(dǎo)致結(jié)果偏差。另外，本研究僅在X線下測量且不可避免會存在人為測量誤差，測量數(shù)據(jù)也相對單一。影響膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)是多因素的，本研究單純分析了平臺寬度復(fù)位對膝關(guān)節(jié)功能的影響，后續(xù)研究可進一步進行多因素研究。我們將繼續(xù)深入研究，擴大樣本量，延長術(shù)后隨訪時間，以全面觀察兩組患者的膝關(guān)節(jié)功能遠期療效，從而更好地驗證本研究的結(jié)果。

綜上所述，本研究定義了正常成年人X 線下脛骨平臺與股骨遠端的正常解剖學(xué)關(guān)系，發(fā)現(xiàn)TAW/DFW 與TAW/FAW 比值可以為Schatzker IV-C平臺骨折術(shù)中寬度復(fù)位提供參考價值，同時在此類型骨折術(shù)中可以利用同側(cè)股骨遠端或健側(cè)膝關(guān)節(jié)X 線參數(shù)指導(dǎo)平臺寬度復(fù)位。若復(fù)位后X 線TAW/DFW ＞ 1 或TAW/FAW ＜ 1 提示復(fù)位不佳，則可能預(yù)示術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能預(yù)后不良。

【Author contributions】LIU Yulong and NING Rende designed and conducted the study and wrote the manuscript. FANG Run， ZHENG Hanlin， ZHANG Chengnan and ZHOU Zulong collected and analyzed the data. NING Rende and ZHOU Daobin reviewed and edited the manuscript. All authors read and approved the final version.

【Conflict of interest】The authors declare no conflict of interest