《金匱要略》利小便法治療痹證的應用淺析

★ 申敏 袁雪梅 羅豐 熊鴻 周勇 楊孝余 姚血明（.貴州中醫藥大學 貴陽 550000；.貴州中醫藥大學第二附屬醫院 貴陽 550000）

小便不利是臨床常見的一種癥狀，主要指小便量少或排出不順暢［1-2］。利小便法屬中醫治療八法之一的消法，消法是消散氣、血、痰、食、水、蟲等所結聚而成的有形之邪的重要手段。利小便法，作為消法的一種，適用于偏于下、偏于里的水濕內停證，是通過利水作用，使聚集于體內的濕邪痰飲從下而走、緩緩消散的一種治法。《金匱要略》作為仲景《傷寒雜病論》的雜病部分，是我國現存最早的一本闡述雜病治療理論的專著，若以張仲景的角度、思想入手來探討“濕”病，其論濕諸病脈證治散于不同疾病篇中，其中利小便法利水祛濕、通陽除痹的作用顯著。故追古溯今，以作如下論述。

1 《金匱要略》對痹證的認識

痹證為一類中醫病證，“痹”是指風、寒、濕等外邪痹阻關節筋骨，病變部位在肢體關節肌肉，以關節疼痛、腫脹、沉重、屈伸不利等為主要臨床癥狀，張仲景所提出的“歷節病”也歸屬于“痹證”范疇。在諸邪之中濕邪與歷節關系最為密切，如《金匱要略》所載之濕病（即“濕痹”，屬“狹義濕病”），仍屬于太陽病范疇，濕邪從表而入，侵犯關節，是乃外濕為患［3］。《金匱要略·中風歷節病脈證并治》曰：“中風盛者脈澀而小……歷節疼痛，手不能屈伸，此皆飲酒后汗出當風所致。”仲景指出，痹證的發病內因責于肝腎不足、氣血虧虛，外因歸于風、寒、濕邪侵犯肌表。此外，仲景認為血痹是因氣虛血虧，感受外邪所致。在《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》中指出：“太陽病，關節疼痛而煩，脈沉而細一作緩者，此名濕痹。”張仲景在此闡明濕痹為太陽病外感風寒濕邪阻遏太陽經、痹阻關節所致。

仲景治歷節病以風濕與寒濕分病論治。“諸肢酸痛，形魁羸，腳腫如脫，頭眩少氣，溫溫欲吐，用桂枝芍藥知母湯主之。”為風濕歷節的證治，該方用于陽虛熱郁痹癥，以溫藥振奮陽氣，陽氣得以宣通，經脈得以通利，則外邪除。寒濕歷節原文見“病歷節不可屈伸，疼痛，烏頭湯主之”。本病由寒濕致病，其主要癥狀為關節劇痛，故臨床治療以溫經止痛為重點［4］。血痹以通陽行痹為治法，陽氣行則血行暢，病輕者可用外治法針刺引通陽氣，病重者以黃芪桂枝五物湯內服溫通陽氣、祛邪行痹。濕痹陽氣不足、水停成飲表現為小便不利，飲聚成痰，成為痹證的致病因素和病理產物，致關節痹阻不通。故以利水祛濕、通陽除痹治療濕痹，體現了扶正祛邪的治療思路，也是利小便法的應用原則［5］。

2 《金匱要略》利小便法的應用

小便不利主要是由腎和膀胱功能失常引起，原因主要有氣化功能失司、濕熱阻滯、水濕運化失常等［6］。參考歷代醫家的著作，張仲景對利小便法的應用較多且最為經典。《金匱要略·黃疸病脈證并治》云：“夫病酒黃疸者，必小便不利。”闡明黃疸在發病時必兼小便不利，換言之，黃疸是否發病與小便是否通利關系密切，故在評估黃疸治療效果時，小便利則說明黃疸治療效果佳［7］。《金匱要略》有專題論述小便不利的章節，《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》解釋了4 種小便不利的證治，如水停氣不化津證、上燥下寒水停證、濕熱夾瘀與脾虛濕盛證、水熱互結傷陰證。《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治》云：“脈浮，小便不利……宜利小便發汗，五苓散主之。”脈浮說明病邪在表，表邪循經入腑，導致膀胱氣化不利，則表現為小便不利，以五苓散治之。上燥下寒水停證原文為“小便不利，有水氣，其人苦渴，栝樓瞿麥丸主之”，是因腎陽虛、氣不能化水引起的小便不利，方用栝樓瞿麥丸溫陽利氣、利水潤燥。如《金匱要略·水氣病脈證并治》書中所言：“師曰：諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發汗乃愈。”說明了對水濕之邪要因勢利導，微出汗法和利小便法均為祛濕法的典范。張仲景提出：“濕痹之候，小便不利，大便反快，但當利其小便。”在此處小便不利乃濕邪內阻，或是由于脾的運化不力而導致之陽不暢所致［8］，故采用了利小便法，治法上主要是通過通陽化氣行水，使水濕之邪自下而去，從而二便調暢而濕痹消除。

3 《金匱要略》利小便法治療痹證

3.1 病機特點

濕為陰邪，濕性重濁，是痹證纏綿難愈的原因。濕邪是痹證形成的主要病因病機，其停滯所形成的瘀血、痰飲，是痹證關鍵的致病因素，貫穿于疾病發生發展的始終，故祛除濕邪為痹證主要的治療手段。張仲景強調辨明痹證病因的重要性，在治療上，外邪治療重點在于祛濕，內因著重于肺、脾、腎氣的補益，并針對性地提供了發汗、利小便等基本治法［9］。風濕在上，以微陽藥達到微汗而風濕俱去之目的；濕邪在內在下，當用溫陽以利水祛濕，體現“通陽不在溫，而在利小便”的方法，同時應遵守“益火之源，以消陰翳”，不能只利水而傷陰［10］。仲景認為濕痹首先為外濕痹阻陽氣不通，從而脾腎陽虛導致膀胱氣化不利造成水濕停滯、小便不利，治療上以利小便祛濕為主要方法，兼顧溫陽，以干姜、蜀椒、半夏溫補中焦脾陽，以附子、干姜、肉桂溫補下焦腎陽［11］。利小便的中藥味較淡，可以總結成“淡以通陽”四字。后人在治療濕病時所遵循的“非辛不散，非苦不燥，非淡不滲”的用藥法度亦源于此［12］。

總之，治痹證當針對其病機關鍵，即通陽不在溫而在利小便，“通陽”用于濕阻氣機，而陽郁不暢證，則應用利小便法，小便得利則里濕去，陽氣得通，濕痹可除。因此，利小便法尤其適用于痹證的治療，以利小便法為治療手段的方劑有五苓散、真武湯及苓桂術甘湯等，其中茯苓、豬苓、澤瀉等利小便藥物有“淡以通陽”之功，取其助陽化氣、除濕通痹之功，臨床應用療效均達滿意。

3.2 應用要點

第一，陰虛津虧者忌利小便。陰虛是指由于陰液不足，主要指陰血津液等不足從而不能滋潤、營養，不能制陽導致的一系列病理變化及證候。在痹證的疾病發展過程中，陰虛致陽亢或陽熱，耗竭津液，從而津液虧虛、筋骨失養引起關節疼痛、屈伸不利，形成寒熱錯雜的證型。因此，陰虛火旺體質者及陰虛津虧者治療痹證時應以滋陰潤燥為原則對癥治療，切勿盲目利小便，以免傷及津液、加重病情。

第二，亡血失津者忌利小便。血痹重癥因營衛氣血變化俱不足而引起，主要以身體麻木不仁為主要特征，血痹者血液虧虛，根據中醫“津血同源”理論，津液和血均源自水谷精氣，是由水谷精氣化生。在人體中，津液與血液相互傳輸，并互相補充。痹證若失血過多，脈外津液即滲入脈內，則津液不足，不能濡養關節筋骨，故形成血痹。故痹證亡血失津者忌利小便，若此時利小便，會致血脈空虛、津枯血燥。

第三，中病即止，切勿過度。利小便法的主要目的是驅濕邪而出，人體內的陰陽需保持動態平衡，濕邪屬陰，性質黏滯，易阻滯陽氣，濕邪痹阻決定了濕痹陽氣不宣的特征［13］，但此法切勿過度，過度祛除濕邪會致陰虛陽亢，發生變證。疾病的發生與正邪相爭有關，過度祛邪亦會傷正，故濕邪若有消退趨勢則應另尋治法，主張以人體自身正氣抗邪外出，切勿過度利小便，以免傷正留邪［14］。

4 病案舉隅

患者劉某，女，47 歲，2021 年7 月18 日初診。患者8 年前于外院診斷為類風濕性關節炎，后規律服用非甾體抗炎藥及甲氨蝶呤治療，病情控制。1周前外出郊游受涼淋雨后，感四肢畏寒發涼，全身多處關節疼痛或腫脹，以雙膝及左踝關節為甚，得溫則減，神疲乏力，食欲不振，小便不利，完谷不化，睡眠欠佳，舌黃淡、苔白滑，脈沉細。自行服用止痛藥后疼痛未緩解，3 天前因天氣變化氣溫驟降致關節疼痛加重。刻下癥：遍身多關節疼痛腫脹，累及雙肩、雙膝、左腕關節。自覺周身酸痛、全身四肢發冷、沉重，腰膝酸軟疼痛，活動不利，畏寒惡風，神疲乏力，食欲不振、脘腹悶脹，小便不利，食少便溏，舌淡有齒痕、苔白滑，脈沉細。類風濕因子陽性，紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation Rate，ESR）測定52 mm/h，C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）為22 mg/L，肝腎功能無異常，余均無特殊。西醫診斷：類風濕性關節炎。中醫診斷：痹證。辨證為脾腎陽虛、濕邪痹阻。治法：溫補脾腎、祛濕通痹。處方：茯苓10 g，桂枝10 g，白術6 g，黃芪10 g，附片10 g，防己10 g，五加皮10 g，晚蠶沙12 g，桑枝30 g炒，生姜12 g，吳茱萸10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服。

2021 年7 月25 日二診。關節疼痛稍有改善，畏寒肢涼、神疲乏力、食欲不振、脘腹悶脹、腰膝酸軟疼痛等癥狀有所好轉，小便不利情況仍存在，關節腫脹未見明顯變化。前方基礎上加用薏苡仁15 g、生地龍10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，分3 次服用。囑患者避風寒，保暖，忌食生冷。

2021 年8 月5 日三診。患者服藥后小便利，關節腫脹、疼痛癥狀消失，余癥狀明顯好轉。遂繼續服上方治療，1 月后余癥狀消失。復查ESR、CRP均無異常。

按語：本案中患者反復多關節腫痛、重著，伴畏寒惡風、腰膝酸軟疼痛、活動不利、神疲乏力、食欲不振、脘腹悶脹、小便不利、食少便溏，為脾腎陽虛、濕邪痹阻所致。故以苓桂術甘湯合黃芪桂枝五物湯加減，取利小便法，以溫補脾腎、祛濕通痹為治療原則。方中茯苓、桂枝合用，共奏通陽化氣、利水平沖之功；茯苓、白術為健脾祛濕的經典組合；桂枝與黃芪配合，散邪而不傷中正，補而有散，溫而寓通；生姜可助桂枝散風邪；加附片、吳茱萸以補火助陽止瀉；加防己、五加皮、晚蠶沙、桑枝以祛風除濕，通絡止痛。二診時，因患者仍小便不利，關節腫脹改善不明顯，故加用薏苡仁、地龍。其中薏苡仁利水滲濕兼健脾舒筋，地龍為蟲類藥，善引諸藥到達病所，除風濕痰結，地龍還有通絡利尿之功，薏苡仁、地龍合用增強利尿功效，驅逐水飲。諸藥合用則濕邪下行而陽氣通，癥狀好轉。又恐藥力不足，囑患者避風寒，添衣加被，忌食生冷，服藥后多飲溫熱水，以助藥力。三診時，患者訴小便已通利，諸癥較前明顯減輕，故謹守病機，仍繼續予此方治療，1 月后病愈。

5 結語

利小便法在治療痹證中起著至關重要的作用，臨床應用中應明確利小便法適用于痹證的陽虛濕阻證，遵從因勢利導的思想，小便利則濕邪從下而走，濕邪祛則經脈通，陽氣得以布散則痹證除。同時需注意，陰虛津虧者忌利小便，亡血失津者忌利小便，勿犯利小便法禁忌，不犯傷陽耗陰之弊，延誤病情治療。掌握利小便法在痹證中的應用，中病即止，不可過度，使陽氣通而濕邪除，對痹證的臨床治療有指導意義。