從形氣神認識《黃帝內經》中的膽

★ 安冬 梁永林.2 尚立宇 李宬鈺 （.甘肅中醫藥大學 蘭州 730000；2.敦煌醫學與轉化教育部重點實驗室 蘭州 730000）

發源于《黃帝內經》的膽腑理論，在中醫藏象學說的發展過程中一直頗受爭議。一方面聚焦于膽作為六腑之一卻是唯一與精神活動有關的腑——主決斷、為“中正之官”，同時作為奇恒之腑之一，卻并不同腦為“元神之府”，主宰人體精神活動；骨、髓、脈遍布全身，支撐、濡養機體組織；女子胞蓄納陰血，主持月經、孕育胎兒一樣具有關乎全身的重要功能。另一方面，對《素問·六節藏象論》中“十一臟取決于膽”的論述，從古至今亦是有不同的注解和闡釋［1］。中醫學以形、氣、神三位一體的生命觀認識人體生命［2］。臟腑作為人體的核心部分，亦是以臟形、臟氣和臟神為一體的生命單元。筆者前期通過分別論述五臟肝、心、脾、肺、腎的形、氣、神及其之間的關系［3-7］，深化了各臟形、氣、神不同層次生理病理變化的理解，從而加深對五臟生理特性、功能的認識。遂再次將“形氣神”與藏象膽相聯系，以《黃帝內經》中對藏象膽的相關記載為依據，通過梳理《黃帝內經》中膽形、膽氣、膽神及其之間的關系，深化對中醫學膽的特性、生理功能的認識以及對臨床中膽腑相關病證的理解，并期望能夠為一直以來膽腑理論的費解之處提供不同角度的認識以供參考。

1 形氣神三要素與膽的聯系

中醫學認為人體是由形、氣、神三要素構成［8］。“形”指人體的有形實體，包括臟腑組織、形體官竅以及津氣血精液等生命物質。“氣”是充斥于人體周身，彌散于有形機體周圍的看不見的特殊物質，是機體進行生命活動的主要形式。神從廣義講是對人體生命活動的主宰及其外在總體表現；從狹義講是指意識、思維、情志等精神活動。中醫學認為人的生命是以形態組織結構為基礎，在“神”的主宰作用下，通過調節“氣”的運動變化完成各項生命活動［7］。正如《淮南子·原道訓》中記載“形者，生之舍也；氣者，生之充也；神者，生之制也”“一失位則三者傷矣”，形為生命活動的載體，氣為生命活動提供動力，神主宰生命活動有序進行。形、氣、神三要素聯系緊密，缺一不可。

臟腑作為人體的核心部分，從形、氣、神三要素的角度認識，是以臟形、臟氣和臟神為一體的生命單元。各臟腑表現出來的生理特性、生理功能及病理變化，是在自然一氣背景下形臟、氣臟和神臟的整體反應［9］。因此，藏象膽所具有的特性、功能以及失調時表現出的病理變化，是膽形、膽氣和膽神相互作用的結果。

2 《黃帝內經》中膽形、膽氣、膽神及其之間的關系

邱氏等［10］通過考察發現，《黃帝內經》原文雖然沒有“形氣神合一”等相似詞匯，但處處體現了形、氣、神三位一體的生命觀，倡導生命應遵循“陽氣者，精則養神，柔則養筋。”（《素問·生氣通天論》）“形與神俱，而盡終其天年。”（《素問·上古天真論》）等生存規律和法則，否則將如《靈樞·天年》記載：“神氣皆去，形骸獨居而終矣。”筆者通過梳理《黃帝內經》原文發現，關于臟腑形、氣、神的界定與論述亦少，甚至沒有，但相關條文論述中無不體現臟形、臟氣和臟神三者獨立又統一的緊密聯系和整體作用。

2.1 《黃帝內經》中膽形及其與膽氣、膽神的關系

《黃帝內經》原文中雖然沒有關于膽腑解剖學的明確論述，但可根據相關條文進行推測。《靈樞·脹論》記載“膽脹者，脅下痛脹”，此處未言明膽腑的具體位置，但可根據病理表現推斷膽位于脅下；《靈樞·本輸》言“肝合膽”，則提示膽與肝相連，結合現代醫學解剖結構的膽囊，可推測“膽”應是位于脅下的、與肝相連的器官。

中醫學“重道輕器”的思想，雖然在人體解剖學方面表現出相比西醫學較為“粗糙”的界定，但通過“象”思維“以象測臟”，更遵循自然生命規律，具有從宏觀到微觀、形氣神三位一體認識生命的優勢。《靈樞·五色》記載人體臟腑在面部反射區的分布情況，其中有“肝左者，膽也”，說明膽反射于體表的位置所在與肝相近，在膽腑疾病診斷時可作為望診的依據。《素問·奇病論》曰：“夫肝者中之將也，取決于膽，咽為之使。”足少陽膽經上挾咽，足厥陰肝經循喉嚨之后上入頏顙，肝膽之脈皆會于咽，咽與膽通過膽經相系，可作為膽腑的外使。《靈樞·本臟》曰：“肝應爪，爪厚色黃者，膽厚。爪薄色紅者，膽薄。爪堅色青者，膽急。爪濡色赤者，膽緩。爪直色白無紋者，膽直。爪惡色黑多紋者，膽結也。”肝-膽-爪同屬于五行木系統，爪為肝之外候，亦為膽之外候。故通過望爪的顏色和形態可以了解膽腑之氣厚薄緩急和直結的情況。“目下果（裹）大，其膽乃橫。”（《靈樞·本臟》）《靈樞·論勇》中提到“膽橫”是勇者發怒時的表現。此處說明下眼瞼大的人，膽氣充盛，勇敢果斷。“肝合膽，膽者，筋其應。”（《靈樞·本臟》）筋作為肝和膽之外候，膽腑之氣的變化可通過筋的情況判斷。正如《靈樞·本臟》所云：“視其外應，以知其內臟，則知所病矣。”可見，根據《黃帝內經》的記載，咽、爪、目、筋均可作為膽之外候，視其如見膽形，以了解膽腑之氣的運動形式和膽神的旺盛程度。

2.2 《黃帝內經》中膽氣及其與膽形、膽神的關系

人體之“氣”，是機體進行生命活動的主要形式。膽氣即指膽在人體生命活動中的主要形式，在臟腑中承擔的主要作用。膽作為六腑之一，《黃帝內經》雖未單個列出其消化谷食、運行津液的形式，但總括性地論述了六腑的功能。《素問·金匱真言論》曰：“言人身之臟府中陰陽……肝心脾肺腎五臟皆為陰，膽胃大腸小腸膀胱三焦六府皆為陽。”《靈樞·經水》曰：“五臟者，合神氣魂魄而藏之；六府者，受谷而行之，受氣而揚之。”可見，功能屬性屬于陽的六腑主承受傳輸谷食并將谷食精微向上升散，以供生命活動之用。又因“膽者，中精之府”（《靈樞·本輸》），不同于其他六腑內藏谷食、傳導糟粕的運動形式，膽內藏、排泄清凈之膽汁，助運于腸胃消化的同時，又可濡潤膽之外候目、爪、筋等，如《靈樞·天年》曰：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。”肝氣衰弱，化精不足，膽汁枯竭，致膽滋養目竅的功能受損；《素問·痿論》曰：“肝氣熱，則膽泄口苦筋膜干，筋膜干則筋急而攣，發為筋痿。”肝膽之氣上逆，致使膽汁上犯而出現而苦、筋攣的癥狀。故膽又為奇恒之腑。

在“天人相應”的思想指導下，中醫學認為臟腑之氣與自然界四時之氣相應。膽五行屬木，膽氣與少陽春升之氣相應，初生之少陽啟迪諸臟、升發全身陽氣。正如李杲所言：“膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之。”（《脾胃論·脾胃虛實傳變論》）《素問·六節藏象論》言：“帝曰：藏象何如……凡十一藏取決于膽也。”膽氣升發有度，才能協調諸臟功能有序進行；膽氣貯藏、疏泄膽汁有節，方使六腑消化傳輸谷食正常。《素問·奇病論》亦有“夫肝者中之將也，取決于膽”的論述，肝主謀略，謀略之后膽氣充盛、勇敢果斷（膽神）才能作出決斷［11］。可見，膽氣在全身精（膽汁）血津液運行、臟腑協作以及精神活動（膽神）中發揮著重要的作用。

2.3 《黃帝內經》中膽神及其與膽形、膽氣的關系

人體之神主宰人體生命活動，表現為意識、思維、情志等精神活動。膽腑亦具有相應的精神活動（膽神），并在膽神的主宰下參與機體各項生命活動。《素問·靈蘭秘典論》曰：“膽者，中正之官，決斷出焉。”明代張景岳指出膽稟受剛果之氣，故為中正之官，主決斷；肝主謀略，膽主決斷，肝膽相濟，勇敢乃成。并認為陽氣和神關系密切——“神之靈通變化，陽氣之精明也。”（《類經· 生氣邪氣皆本于陰陽》）若人表現勇敢剛斷，為膽氣充足，陽能升發；若人怯懦柔弱、不善決斷，則為膽虛氣怯，陽弱不足以升發。許氏等［12］認為膽為陽腑，貯藏陽氣，陽壯之人則決斷果敢，陽弱之人則優柔寡斷。故通過觀察膽神的旺盛，做事不偏不倚、剛斷果決的特點，可以判斷膽氣充足與否。孫氏等［13］也指出膽陽振奮，可以更快消除精神刺激的負面影響，以維持正常的臟腑功能活動和全身氣血運行。

《素問·宣明五氣》曰：“五氣所病……膽為怒。”《靈樞·九針論》亦有“六府氣，膽為怒”的論述。肝在志為怒，膽與肝同屬于木系統，所以怒也是膽氣失調時表現出的情志活動（膽神）。結合《靈樞·論勇》記載：“黃帝曰：愿聞勇怯之所由然。少俞曰：勇士者……其肝大以堅，其膽滿以傍，怒則氣盛而胸張，肝舉而膽橫……此勇士之由然者也。”可以看出，“肝大”、“膽滿”是勇士的特征，膽汁充足、肝膽之氣充盛是決定勇敢與否的重要因素［14］。而“膽橫”，即指勇者因怒（膽神），膽氣上沖時的表現。可見，膽神以膽形為基礎主宰膽氣的運動。

3 小結

形、氣、神是構成人體生命的三要素，是維持機體功能活動有序進行的重要因素。膽形、膽氣和膽神各守其職，又協同作用，決定膽的生理特性、功能，同時影響膽的病理變化。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁，心下澹澹，恐人將捕之，嗌中吤吤然，數唾。”將膽的病理變化歸納總結：在“形”表現為口苦，嘔宿汁，嗌中吤然，數唾；在“氣”表現為善太息；在“神”表現為心下澹澹，恐人將捕之。形、氣、神三者缺一不可，“一失位則三者傷矣。”（《淮南子·原道訓》）正如《素問·奇病論》言：“口苦者病名為何？何以得之？……病名曰膽癉……此人者，數謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦。”指出膽汁上犯而口苦（膽形）的病癥是由于膽神決斷猶豫，膽氣虛逆上溢所致。以上提示人們膽腑病變是膽形、膽氣和膽神相互作用的結果，在臨床治療中遇到膽腑相關的病癥，可根據在形、在氣、在神的異常而辨證施治。

綜上，筆者通過疏理《黃帝內經》中膽的相關條文，依據在形、在氣、在神而分門別類，淺析膽形、膽氣、膽神及其之間的關系，深化了對中醫藏象學說中膽的特性、生理功能的認識以及膽病理變化的理解，為臨床治療不同層次的膽腑病癥提供理論依據。此外，通過從形氣神的角度看待“膽為奇恒之腑”“十一臟取決于膽”等問題，可以看出，中醫學“重道輕器”、“天人相應”等的思想以及“象思維”的應用，更注重臟腑之氣與神的宏觀調控，這樣的思維方式期望能夠為理解膽及其他臟腑理論的相關問題提供有價值的參考。