林寒梅治療異常子宮出血經驗

★ 朱梓齊 林寒梅 （.廣西中醫藥大學 南寧 53000；.廣西中醫藥大學第一附屬醫院 南寧 5300）

異常子宮出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是指與正常月經的周期頻率、規律性、經期長度、經期出血量中任何1 項不符的、源自子宮腔的異常出血，臨床上多見于青春期及圍絕經期女性［1］。其表現形式多樣，病情變化多端，現代醫學通常認為本病由下丘腦-垂體-卵巢軸功能異常所致，并將其病因以“PALM-COEIN”系統分為兩大類，即有無子宮結構性改變而引起的不規則陰道流血［2］。

AUB 歸屬于中醫學“崩漏”的范疇，是月經周期、經期、經量嚴重紊亂的一種疾病。經血非時暴下不止稱“崩中”，淋漓不盡者為“漏下”，兩者病因病機相似，常相互轉化［3］。《景岳全書·婦人規》言：“暴崩者，其來驟，其治亦易；久崩者，其患深，其治亦難。”本病病程纏綿，病情反復難愈，易導致貧血、感染，甚至失血性休克，屬于婦科危急重癥，需調治善后得當，否則病勢遷延，長此以往將對患者的身心健康造成巨大影響［4］。林寒梅教授為廣西名中醫，從事中西醫結合婦科臨床工作30 余年，經驗豐富。現將其治療AUB 的經驗淺析如下。

1 病之成因，百家爭鳴

中國歷代醫家對崩漏病因病機的闡述常各抒己見。《景岳全書·婦人規》將崩漏病機歸為“陰虛陽搏”“先損脾胃，次及沖任”，以治血為要，重視溫補脾胃，同時強調情志致病［5］。《蘭室秘藏》云：“婦人血崩，是腎水陰虛，不能鎮守胞絡相火，故血走而崩也。”“婦人脾胃虛損……下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫，經漏不止。”指出“崩漏”由于脾胃虧損或腎中陰精不足，不能制約胞絡相火，致使相火與脾虛所生之痰濕相合致濕熱內蘊，迫血下行而經漏不止。若君相之火與沖脈之熱聚之擾動血海，則成血崩之勢［6］。葉天士《臨證指南醫案·卷九·崩漏》中闡明“奇經隸屬肝腎”“沖脈屬于陽明”的觀點，以調補奇經和調節氣血相結合辨治崩漏［7］。《傅青主女科·血崩》云：“血崩之為病，正沖脈之太熱也。”“此癥之狀，乃是瘀血作祟……當去其敗血也。”提出論治本病以氣陰兩虛、肝氣郁結、血瘀、血熱立論［8］。國醫大師夏桂成認為本病病機構建于“心（腦）-腎-胞宮軸”，以心腎不交為主體，同時累及肝脾，治療上運用調周法，重視“心腎同調”，并結合生活調攝，形成了“調周”和“調軸”相統一的治療體系［9］。羅頌平教授認為腎虛是崩漏的致病之機，因以陰不維陽則陽亢，血熱妄行，陰陽失衡所致，并強調臨證需觀察月經的量、色、質及伴隨癥狀以辨清寒熱虛實［10］。歐陽惠卿教授認為崩漏病機在于腎虛血瘀［11］。腎虛失藏，沖任無以固氣血，因虛致瘀。虛瘀日久而生熱，熱可動血耗血，或煎熬經血使瘀結更甚。熊繼柏教授認為本病辨治，首先需明確二者的區別，即崩是急癥，漏為慢性病，然兩者總歸于氣虛、血熱、血瘀之類［12］。

2 博采眾長，調氣為首

林寒梅教授承《素問·調經論》“血氣不和，百病乃變化而生”之言，認為婦女一生經歷經、孕、產、乳，皆以血為用，而數傷于血。《類經·臟象類》云：“精、氣、津、液、血、脈，無非氣之所化也。”故此精、氣、血、津液失調是導致崩漏的重要因素。《竹林女科證治》曰：“血崩不止，由腎弱陰虛，不能鎮制胞絡相火，故血熱成崩。”陰血虧損，陽不受其制，虛熱內生，血海不寧。所謂血為氣之母，氣為血之帥，氣與血相互依存，若血虛不榮，則氣無所載，渙散不收，血溢脈外；氣隨血耗，推動無力，血行緩慢易瘀滯沖任，血不歸經。又或氣行不暢，郁久生熱，熱伏沖任，迫血妄行。更有因兩廣地區氣候濕熱，外邪內客胞宮，壅遏沖任帶脈，正如前人所載“濕熱下注，經漏不止”，由此出現陰道不正常流血。綜合各因，林師認為本病多虛實夾雜，虛證不離氣虛、陰虛，實證與胞絡瘀阻、氣郁血熱、濕熱下迫息息相關，故治療時以調氣法為首要措施。

調氣之法有二，其一為“調補”，《血證論》載：“崩中雖是血病，而實則因氣虛也。”是故“虛則補之”為臨床上治療崩漏最常見的手段之一。清代傅氏曾言：“脾為后天，腎為先天，脾非先天之氣不能化，腎非后天之氣不能生。”說明脾腎系先后天之本，氣血化生之源，先后天之氣互根互用，由此，補脾腎之氣是“調補法”的原則。其二為“調理”，女子以肝為先天，肝為剛臟，喜條達而惡抑郁。現代女性常面臨繁重壓力，負面情緒難以宣泄，以致肝郁氣滯，氣郁日久化熱傷陰。《濟陰綱目·崩漏門》曰：“脾統血，肝藏血。其為患因脾胃虛損，不能攝血歸源；或因肝經有熱，血得熱而下行；或因肝經有風，血得風而妄行；或因怒動肝火，血熱而沸騰；或因脾經郁熱，血傷而不歸經。”假使肝氣橫逆犯脾，使脾氣耗散，致令生血不能，故見攝血無力。土壅木郁，首當其沖表現為月經周期、經期或經量的異常。脾、肝是維持人體正常血行的重要臟器，二者協調則沖任和，月事以時下；反之，則氣機升降失常，氣血運行紊亂。因此，“調理法”著眼于疏肝理氣，恢復肝藏血、脾統血的功能，則可使營血歸經，達“郁結散而血崩止矣”之效。

3 辨清時期，靈活調周

對于出血期的患者，林師首先根據輔助檢查結果判斷患者有無手術指征，排除因子宮內膜病變、子宮肌瘤等引起的陰道不規則流血，以免延誤病情［13］，繼而再遵“暴崩之際，急當止血防脫”的原則辨證論治。《素問病機氣宜保命集》曰：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經也。”本病以青春期及圍絕經期婦女居多［14］，因青春期少女天癸剛至，腎氣未充，陰陽稚弱，沖任難固，遂出血時間欠規律，量亦時多時少。圍絕經期婦女腎氣漸衰，或房勞多產，致使任脈虛，太沖脈衰少，天癸欲竭，血室蓄溢失調而發病。林師把握這一規律，對于青春期患者側重補脾氣，助其統攝有力則血自止；對于圍絕經期婦女著眼于固腎氣，復其封藏之職而制崩漏。待血止后，謹守病機，在治標的同時兼顧整體，調節腎-天癸-沖任-胞宮軸，順應患者所處月經周期的不同時段而調周固本，使遠期療效更加穩定，以達腎氣充盛，天癸至，沖任調和，經水月月如期之效。

4 衷中參西，擬方效佳

林師認為崩漏為脾腎氣虛，沖任不固，故自擬“止血方”，助先后天之氣的滋生與轉化，以蓄溢沖任，盈滿血海。方中重用黨參、黃芪再合白術，三者共為君藥，取“見血脫等證，必當用甘藥先補脾胃，以益生發之氣，使脾氣強，則陽生陰長，而血自歸經矣”之意。益母草可助君藥祛瘀而通利血脈。有研究發現，益母草可降低產后子宮的腫瘤壞死因子-α 及基質金屬蛋白酶抑制物1，以達到止血修復目的［15］。《本草新編》稱三七為“止血之神藥也”，三七配黃芪既可固護脾胃，又可止血化瘀。有實驗發現此二者相伍不僅可以提高血紅蛋白的含量，縮短凝血時間，還能降低白細胞數目，達到中醫理論上補血止血之用，并且降低機體炎癥反應［16］。據《本草綱目》言“燒灰諸黑藥皆能止血”，現代中藥研究也指出，藥物炒炭后能夠改變某些藥物的寒涼或辛散之性，產生或增強止血的功效，因此予蒲黃炭、茜草炭、血余炭、棕櫚炭等去其藥性而存用，增強止血之功［17］。以上化瘀止血之品同為臣藥。并佐以收斂固澀藥，如仙鶴草、海螵蛸、煅龍骨、煅牡蠣、菟絲子、金櫻子等收澀止血，其中以煅龍骨和煅牡蠣最常用，《醫學衷中參西錄》中指出煅龍骨善收斂元氣又善利痰，取其斂中有通之力；煅牡蠣性善收斂，能固精氣［18］。最后以“升陽舉陷之要藥”——升麻為使藥，引清陽之氣上升而攝血止崩。諸藥配伍，共奏健脾益氣、固沖攝血之功。同時不忘正本清源，使邪去正安，沖任固，經自調。遇沖任熱擾，迫血妄行者，加牡丹皮、黃芩、黃柏清肝膽相火而涼血止血。現代藥理研究表明，二至丸具有縮短血液凝血時間、改善血液流變性、抗炎等作用，故陰虛內熱者常配合女貞子、墨旱蓮，或黃精、生地黃、地骨皮等直入血分，滋下焦腎陰以達清熱止血之效［19］。濕熱下迫者，可用黃芩、黃柏、蒼術、薏苡仁等燥濕健脾，固沖止血。肝郁明顯者，加柴胡、郁金、香附、白芍以疏肝解郁。夾瘀者，當予丹參、當歸、雞血藤活血化瘀，祛瘀生新。

繼而按照月經不同時期用藥：經后期，此時沖任血海虧虛，子臟封藏，亦是陰長活躍之時，當以滋陰養血、補腎健脾為法，多用左歸丸、二至丸、知柏地黃丸等，并可少佐血肉有情之品，使精血化生有源以充盈血室，正如《景岳全書》所言“善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”。至經間期，著眼于重陰轉陽，治予腎陰陽雙補，善用毓麟珠湯、二仙湯等，促進陰陽協調轉化，再配雞血藤、三七、丹參等活血行氣，恢復卵巢自主排卵功能，建立規律月經周期。在經前期，既應助陽，如用山茱萸、杜仲、續斷、紫石英、菟絲子等，來維持黃體功能；又當理氣活血，予當歸、芍藥、川芎、柴胡、郁金、香附等，使經行順暢；更不忘合用舉元煎、歸脾湯、補中益氣湯等益氣健脾以資血源、安血室，防止崩漏復發。

此外，七情過極亦是誘發疾病的重要因素［20］。《女科經綸》中提出：“凡婦人病，多是氣血郁結。”肝為風木之臟，氣機郁結多發生在此處。若肝氣郁滯，橫逆犯脾，則中焦氣機亦不舒，使病情加重。因此，對于此類患者，林師常給予患者語言疏導，引其抒發心中之郁，告知患者當前病情及治療方案，以消除不必要的顧慮。并且耐心宣教，囑患者調整生活方式，按時作息，保證睡眠；平時可適當運動，加強營養，提高自身抵抗力；經期注意衛生，避免勞累感邪，引致病情反復。

5 驗案舉隅

患者陳某，女，53 歲，2021 年11 月9 日初診。主訴：月經紊亂1 年余，陰道流血9 d。患者1 年前開始出現月經紊亂，曾多次于外院就診，陰道B超及診刮術后病理結果均未見明顯異常。LMP：2021 年10 月初，量適中，色紅，7 d 凈。2021 年11 月1 日開始出現陰道流血，持續至就診日，經量偏多，色暗紅，有血塊，伴有頭暈、心悸、氣短乏力。帶下量多，質稠，時有外陰瘙癢。平素工作勞累，思慮過度，納尚可，夜寐欠佳，難以入睡，二便調。舌淡，苔白，脈沉細。已婚，育有1 女，G5P1A4。陰道B 超示：子宮大小在正常范圍。內膜稍厚，14 mm；雙側附件區未見明顯異常包塊。診刮術后病理結果示：（1）（宮頸刮出物）鏡下見黏液及血凝塊；（2）（宮腔刮出物）形態符合子宮內膜增生紊亂。PAS（-）。西醫診斷：異常子宮出血；中醫診斷：崩漏-脾腎兩虛證。治以健脾益腎、固沖止血。方予自擬止血方加減：黨參15 g，黃芪15 g，白術10 g，升麻10 g，干益母草15 g，蒲黃炭15 g，海螵蛸15 g，墨旱蓮15 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，黃柏10 g，茯苓10 g，三七3 g，血余炭10 g，續斷片10 g。7 劑，水煎服，每日1 劑，早晚飯后溫服。斷血流顆粒6.5 g，口服，每日3 次，每次1 袋，連服7 d。炔諾酮片0.625 mg，口服，每8 h 1 次，每次8 片；血止3 d 后改為每12 h 1 次，每次8 片；服3 d 無陰道流血，再減至每24 h 1 次，每次8 片，連服至血止21 d，停藥待下次月經來潮。囑注意休息，加強營養。禁性生活、盆浴、游泳1 個月。

2021 年11 月16 日二診：患者服藥第3 天陰道流血已停止。現癥見：時有頭暈，伴心悸、氣短乏力。帶下量多，質稠，色黃，陰癢稍好轉。納食一般，胃脘部脹悶，夜寐欠佳，二便調。舌淡，苔膩微黃，脈細。治以健脾寧心、益氣化濕。方予舉元煎合四妙散加減：黨參15 g，黃芪20 g，白術10 g，升麻10 g，麩炒蒼術10 g，黃柏10 g，鹽牛膝10 g，薏苡仁10 g，制遠志15 g，干益母草10 g，皂角刺15 g，炒雞內金15 g，酒黃精15 g，麩炒枳殼10 g，厚樸10 g，炙甘草6 g。14 劑。

2021 年12 月9 日三診：患者訴2021 年11 月28 日出現少量陰道流血，點滴即凈，持續4 d，色暗，仍有心悸氣短，偶有陰癢，帶下量偏多，質、色可。胃脘脹悶、夜寐欠佳癥狀較前好轉。舌淡，苔白，脈沉細。治以健脾益氣、養血安神。方予歸脾湯加減：黨參15 g，黃芪20 g，白術10 g，當歸10 g，茯神20 g，制遠志10 g，木香6 g，炒酸棗仁15 g，炒雞內金10 g，三七6 g，雞血藤10 g，陳皮10 g，干益母草15 g，生蒲黃10 g。14 劑。

2021 年12 月25 日四診：患者訴LMP 為2021 年12 月25 日，現月經第1 天，量較以往減少，色暗紅，有少許血塊，經行下腹部墜脹，腰骶部酸痛，偶有心悸，納寐一般，余無特殊不適。予三診方去蒲黃、三七、雞血藤，加薏苡仁20 g、麩炒蒼術15 g、黃柏10 g、砂仁6 g、丹參10 g、枸杞10 g、鹽菟絲子10 g。14 劑。

2022 年1 月13 日五診：患者LMP 為2021 年12 月25 日，6 d 凈，現癥見：偶有腰痛、耳鳴，伴口干、氣短疲乏，余無特殊不適。予左歸丸合兩地湯加減：熟地黃15 g，枸杞15 g，山萸肉15 g，山藥15 g，鹽牛膝10 g，鹽菟絲子15 g，女貞子15 g，墨旱蓮15 g，雞血藤15 g，干益母草15 g，炒雞內金15 g，麥冬15 g，玄參15 g，白芍10 g，地骨皮10 g，生地黃15 g，升麻6 g。7 劑。

2022 年1 月24 日六診：患者LMP 為2022 年1 月22 日，量適中，色紅，經行下腹墜脹，腰痛較前減輕，偶有胃脘部脹悶，自覺眼部干澀，視物稍模糊，余無不適。予四診方去薏苡仁、黃柏、丹參、菟絲子，加珍珠母10 g，野菊花10 g。14 劑。

按四診至六診方加減調理3 個月后，電話隨訪，患者月經周期已恢復正常，經量、色、質均可。

按：本例患者為圍絕經期女性，緣由房勞、孕產耗傷陰血，血虛無以養肝，則疏泄不利，氣機不暢；病程纏綿難愈，窮必歸腎，加之平素勞累多思，積久傷脾，先后天之氣俱損，不能相資，則封藏失司，攝血無力。氣虛、氣滯共現，則天癸愆期，沖任難盛，血海蓄溢無常，故見經血非時妄行。林師首診為避免貽誤病情，先安排患者行診刮術，以排除圍絕經期女性子宮內膜病變可能。同時適當使用炔諾酮片，促進子宮內膜轉化至分泌期，抑制其過度增生，從而降低子宮內膜癌的發病風險，繼而配合其自擬“止血方”固其無形之氣，以攝有形之血。二診患者陰道流血已止，結合新發癥狀及舌脈象，改用舉元煎合四妙散加減，以健脾氣，清胞宮余邪。三診患者處于出血期，予歸脾湯加減益氣固沖，使血循脈行，加三七、雞血藤因勢利導，促進經血排出。四診患者月經周期逐漸規律，因經行腹脹腰酸，隨癥加補腎活血祛濕類藥。五診患者接近排卵期，予左歸丸合兩地湯加減，不僅可緩解腰痛、耳鳴等癥，更促進陰精生長，以助順利排卵。六診之后患者病情趨于穩定，為防病復，囑患者調暢情志，勞逸結合；注意經期衛生，避免感染。

6 小結

林師臨證強調崩漏成因在虛、熱、瘀，病位在沖任，病本源于脾腎，并與肝疏泄功能密切相關，表現為子宮藏瀉無度，經血非時而下。治療主張中西結合，必要時先行宮腔鏡探查術或診刮術，適當使用孕激素，再以中藥分期論治，促進腎-天癸-沖任-胞宮生殖軸功能的恢復，臨床療效佳。