《不居集》虛損癆瘵證治思想鉤玄

張振坤 呂栢慶 王翔 王鵬

吳澄,字鑒泉,號師朗,清初代表性新安醫家。吳澄幼年聰慧篤學,深諳《易》理,年少不得功名,遂以《易》貫醫,勤研經典,終有所成。其擅治虛損,并將臨證心得與先賢明理相參相合,補偏救弊,撰著《不居集》一書。何謂不居?吳澄于自序中寫道以《周易》之學所謂也:“《易》曰:化而裁之存乎,變推而行之在乎,通變動不居,周流六虛?！盵1]1《不居集》分上下兩冊,上冊廣征眾家之長,以“十家十法治內損”提綱挈領;下冊言外損之新說,有論有注,藥法兼備。然癆瘵與虛損在因、機、癥、治上諸多相類,在古代常相較而論,吳澄由虛切入,對兩者的關系及證治有所闡發。以下將《不居集》有關虛損癆瘵的理論內容作以概述,但求有新。

1 “勞、虛、損、怯、瘵”同中存異

1.1 病因有所同,發病階段有異

吳澄于卷首對“勞、虛、怯、損、瘵”有所定義,曰:“勞者,勞倦內傷,妄勞心力,謂之勞。虛者,精神不足,氣血空虛,謂之虛。怯者,不能任勞。損者,五臟虧損。瘵則久生惡蟲,食人臟腑。”[1]7此五種病因不過有三:一則五臟之火飛揚,二為男女聲色過度,三乃先天稟賦不足。吳澄認為以上五種代表了耗傷類疾病轉變發展的不同階段,且為由輕致重的遞進關系:“先因勞而致虛,由虛而致怯,怯久而致損,故癆瘵自漸而深?！盵1]7在治療難易方面,“虛、勞、怯”因處在疾病演變的初、中期故容易治愈,而“損與瘵”相當于疾病終末期則棘手難施。

1.2 虛損與癆瘵

《不居集·虛損癆瘵論》引孫對薇“虛損者癆瘵之始,癆瘵者虛損之終”一論表明兩病的聯系[1]147,而虛損亦有內損與外損之別。內損之說始見《難經》,張仲景、朱丹溪等人多有發揮,大抵為臟腑氣血陰陽虛衰內虧而損。吳澄深究經奧,洞悉內傷外感,特立“外損”之說,此乃六淫外感由淺入深所致,分風勞、屢散、積熱等不同類型。癆瘵乃今之肺癆,病因不外乎“蟲”與“虛”,《不居集》繼承前人關于本病失治誤治、情志內郁和勞逸失度等病因理論,又有瘀血積痰成瘵一說。瘀血、痰飲、結石乃中醫三大病理產物,也是疾病的繼發病因?！恫痪蛹ゐ鲅人浴氛劦金鲅人?澄按:“積瘀痰血漸成癆瘵者,其咳嗽必連頓不住,若太沖與沖陽脈不應者,宜以補陰藥,吞當歸龍薈丸。”[1]635

2 論“嗽、熱、血”,皆精善有章

吳澄將虛損病所現所兼之癥分立上集各卷,其中將“嗽、熱、痰、血”作為本病四大主癥重著筆墨,言:“蓋虛損之人,未有不兼此數癥者也?！盵1]1而癆瘵之癥不外乎咳嗽、咯血、骨蒸潮熱,作為虛損病的延續階段,病機仍以虛為要,二者頗有共通。吳澄之理乃辨證之陰陽虛實寒熱,基于中醫異病同治的辨證思想,癆瘵亦在卷中有所提及。

2.1 論熱論血:卦象比擬,醫易相合

吳澄于《不居集·血癥八法扼要》開篇探討氣與血的關系,談到“氣為無形之血,血為無形之氣”[1]157,故治血應以氣為主,貫通寒熱虛實。其又立治血八法,秉持“易道之玄妙,入于萬物之理”的思想,認為“明易理自明醫”,故以八卦統八法:乾卦,氣虛不能攝血者,宜補氣溫氣;坤卦,氣虛下陷失血者,宜補氣生氣;震卦,肝氣上逆失血者,宜降氣活血;艮卦,氣滯血凝失血者,宜利氣行血;坎卦,凡實火失血者,宜苦寒瀉火;離卦,凡虛火失血者,宜滋陰降火;巽卦,風寒外入失血者,宜溫表散寒;兌卦,寒從內生失血者,宜引火歸元。若數癥相兼,則以主卦為本,變卦為標。

發熱一癥,多端繁雜,為曉其中陰陽動靜剛柔悔吝,吳澄借八卦爻畫比擬諸熱,如:乾為純陽,坤為純陰,坎為陽內陰外,離為內陰外陽,震為一陽在下,巽為一陰在下,艮為一陽在上,兌為一陰在上?！恫痪蛹氛摪l熱,將諸熱分氣血、表里、上下、五臟之異,治熱之法同類相合,氣熱、表熱、三焦熱、心肺熱屬陽為一類;血熱、里熱、下焦熱、肝腎熱屬陰為其二;另中焦熱與脾熱兩者相同。《不居集·五臟發熱》載虛勞蒸熱與骨蒸癆熱之別,蒸熱熱在肌肉體表,骨蒸熱于骨髓之內,故骨蒸重而蒸熱輕。骨蒸又有內外之別,陽邪入陰之骨蒸熱需用清揚之劑,單純火炎陰傷者以滋陰常法即可顯效。

2.2 論嗽:三綱八目,撮其大要

咳嗽作為臨床常見病證,既可作為單獨疾病來看,又可從癥狀的角度進行審查。吳澄認為,咳嗽一癥難于辨證而非治療,曰:“凡辨咳嗽者,欲知所咳之因,撮其大要而辨之,有三綱領焉,八條目焉?！盵1]245所謂“三綱”,外感、內傷、虛中挾邪;所謂“八目”,外感分寒熱,內傷分金、水二臟,虛中挾邪需分輕重、察虛實。凡虛損與癆瘵咳嗽皆因火而起,虛損咳嗽乃火克肺金而成,傷精則陰虛火動,耗血則火亢金虧。津虧液燥,火動熏肺則生痰。吳澄見微知著,還主張觀痰之性狀辨病之輕重:“蓋痰因火動,嗽因痰起,色黃為有氣可治;狀如魚涎白沫者,為無元氣難愈也?！盵1]247癆瘵咳嗽因熱郁生蟲,初起即治則愈,吳澄注重切脈察癥辨其預后:“至聲嘶喉啞,六脈細數而急疾者,不治。若六脈平緩有神,飲食不減,大肉未消,用方調治,或有生機?！盵1]252

3 革故鼎新,博采各家治法

3.1 虛損證治

《不居集》囊括眾醫家有關虛損病的證治理論,如劉完素論陰陽寒熱,盡上下傳變,分臟論治虛損;李杲補中益氣法專治中氣下陷類虛損;戴思恭調心補腎,溫陽滋補法治勞補虛;馮兆張養榮歸脾法固正補損;張飛疇調其所偏,察其所變,擬三綱五常辨治虛損等。吳澄見論內損已有珠玉在前,而外感之類內傷自古以來卻未有詳辨者,言:“則是虛損一癥,不獨內傷而外感亦有之矣?！惫蕝浅沃螕p,內外兼備,但以論外損為要。

3.1.1 善用柴、葛,改立攻、補、托三法 《不居集》首提“外損”一詞,談到六淫致損,以風為首,其治療不拘前人汗、吐、下之常理,提倡以攻、補、托治未成之外損。所謂攻法,即前人汗、吐、下三法之總稱;補法旨在補齊不足[2];而托常居于攻補之中,分解托、補托兩種,兼攻而托謂解托,兼補而托名補托。而后示兩法的禁忌與使用要義:“虛勞無外邪客熱者,解托補托治法萬不可用,惟挾外感不任疏散者,則此二法最妙。”[1]97

解托之法不專于解而重于托,意在培護元氣,元氣旺則外邪漸漸托出,故宜“內傷輕而外感重者”,因陰陽寒熱盈虧程度不同,載升柴拔陷湯、和中解托湯、清里解托湯、柴芩解托湯、葛根解托湯與柴陳解托湯六首方劑;補托之法補正之功更甚,更適用“內傷重而外感輕者”,據病因不同擬理勞神功散、寧志內托散、寧神內托散、益營內托散、補真內托散、雙補內托散、助衛內托散七首方劑。

縱觀十三首補托解托方,不外乎柴胡、葛根兩味,針對虛勞而兼有外邪者,吳澄曰:“茍有外邪而不兼一二提托之品,則邪何由透達?”[1]97故選可橫行托里之葛根與升舉拔陷之柴胡合用,走肌達表,托邪透外,加之滋補常品,以杜外損之源。然解托六首又用到了澤瀉一味,《本草備要》言澤瀉:“瀉腎精之火邪……養五臟,益氣力,起陰氣,補虛損”[3],故搭配葛根、柴胡,既利水退熱疏散表邪,又升陽補虛固護正氣,正所謂“邪退正不傷”。補托七首大多投以人參,《新修本草》謂人參乃草部之上品:“主補五臟,安精神……除邪氣”[4],與柴葛相配,人參補氣之力可增兩者升提之性,又可鼓舞諸經之邪,有補者自補、托者自托之妙。

吳澄治驗敢于求變,遂在外損的治療中將攻、補、解、托的思想揉以善用,此舉予當今臨床以啟示,一則在面對同樣內傷夾雜外感的疾病時,醫者可借鑒此法進行對證辨治,二則醫家應在自身能力范圍內靈活施法,斷不可墨守成規,犧牲療效只求自安。

3.1.2 補苴罅漏,擬“理脾陰”之法 “理脾陰”之說乃羽翼李杲《脾胃論》“脾為死陰”的觀點,吳澄因病化裁,談到:“古方理脾健胃,多偏補胃中之陽,而不及脾中之陰,然虛損之人陰火所爍,津液不足,筋脈皮骨皆無所養,而精神亦漸羸弱,百病叢生矣?！盵1]105《不居集》主張“以芳香甘平之品培補中宮而不燥其津液”,所謂理脾陰,理脾之法實則健胃;補陰之說實則扶陽,并擬中和理陰湯、理脾陰正方、資成湯、升補中和湯、暢郁湯、理脾益營湯、培土養陰湯、保金湯、味補湯九方。因患虛損多虛不受補,故以上諸方均擇性味平和之品,制方上采取劑量化小、藥少精專的原則,可謂“起沉疴于妙用小劑之中,救虛損于中州清養之間”[5]。

吳澄理脾陰學說不僅繼承和發展了李杲脾胃論的學術特色,而且彌補了前人在治療脾胃方面所存在的疏漏?，F代學者還將理脾陰方法延伸用于其它疾病的治療當中,賦予了中醫古法以新的活力,如牛亞男等[6]主張在新型冠狀病毒肺炎的瘥后期運用此法解決患者脾胃虛弱的情況;李奕等[7]則把理脾陰的思想貫穿于癌因性疲乏的治療中;劉亞琪等[8]將理脾陰與調肝陽兩法相結合,在難治性汗證的辨治中獲以良效。

3.2 癆瘵證治

《不居集》所謂癆瘵之理多引自先輩之言,或于“虛損”假名相言,或匿于篇目中散在論述,散見各處卻字字珠璣。

3.2.1 尊崇水北,明陰陽,行開關把胃 《不居集》治癆多崇水北道人,并主張以“開關把胃”為基,辨陰陽審因論治。《不居集·水北道人紫庭治傳尸癆瘵法》:“傳尸癆瘵,惡候也。有鬼邪以生災,有鬼蟲以為害,日積月深,漸至于死。傳及傍人,連及宗族,甚至滅門,何其慘歟?”[1]114癆瘵病起,五臟六腑各有所傳,而世人不明陰陽寒熱多妄投寒涼,終胃氣衰敗,藥石無用。水北道人認為,癆生,脾胃首應安和,故注重胃氣的重要性,并提出“開關把胃”一說?！伴_關把胃”以內經胃氣學說為基礎,《靈樞·五味》“五臟六腑皆稟氣于胃”,《素問·平人氣象論篇》“平人之常氣稟于胃。胃者,平人之常氣也”均認識到了胃在人體臟腑間的重要作用。所謂“開關”,責因“勞病之人血氣不運,多關脈閉枯”,故“用開關藥通其血脈”;既開關則須“起胃”,蓋五臟皆有胃氣,藥力得以周游循行。又明癆瘵者,當分陰陽。陽病者,“手足心煩疼,口干舌瘡……多咽喉痛,涎唾黃粘”[1]116,當用陽病開關散;陰病者,“大便溏利,小便白濁……雖有熱,痰唾白色及小便多”[1]116,當用陰病開關散;如若“凡勞病虛極,亦多令人煩躁,大小便不利”[1]116,不論陰陽,皆用起胃散。現如今臨床對于開關把胃法治療癆瘵的研究寥寥,筆者以為,若臨證中發現癆者有以瘀血阻絡為主要病機的情況,便可以在治療方法上堅持通調血脈與培補脾胃并行的思路,此兩者實為開關把胃學說的內涵。

3.2.2 同氣相求,擇以血肉佳品 吳澄發現,先明醫家在治療癆瘵時多用天靈蓋入藥以引邪外出,但他以為患癆瘵者不愈者甚多,投此枯骨徒害無益,遂主張以功效相同的“貍骨、虎牙、獺爪等陰獸陰類”取而相代,言:“前各方中凡用天靈蓋者,取一味代之,既不失仁心君子之心,又不忍心害理,使有可治之癥,皆廢棄而不用也。”[1]131-132基于中藥歸經理論而言,藥物與機體臟腑經絡間常具有同氣相求的親和性[9],而吳澄所選虎牙、獺肝、鰻魚等血肉有情之品皆有意于此?！稖夭l辨》云:“降人一等,禽與獸也;降禽獸一等;木也;降木一等,草也;降草一等,金與石也。[10]”癆瘵為病,臟腑氣血受蟲侵蝕皆有虛耗,而血肉有情者較金石草木更善益精填髓,固本養陰。其中獺肝、鰻魚治療癆瘵已有諸多記載,如《本草綱目》言“水獺肝,治上氣咳嗽,虛勞嗽病。傳尸勞極,虛汗客熱……殺蟲”[11],《本草求真》謂鰻鱺魚“如骨蒸癆瘵……人常食之為有益也”[12]?，F代《中藥大辭典》亦有鰻魚、獺肝可治虛勞、肺結核的記述[13]?！恫痪蛹芬匝庥星橹啡⊥瑲庀嗲蟠嫒瞬咳胨幍恼f法,既彰顯了吳澄宅心仁術的高尚醫德,又為現代結核病食療養護開拓新思路。

3.3 批判“虛損亂予滋陰降火法”

朱震亨乃金元四大家之一,創“陽常有余,陰常不足”之說,其善從“陰虛”的角度分析疾病,并以滋陰法而聞名,后世多崇所論,遂用滋陰降火法概治虛損。吳澄感慨:“何滋陰之論獨盛行于世?蓋后人不知而誤學之?！盵1]3謂此膠柱鼓瑟,按圖索驥也。《不居集·總旨》云:“惟是虛火上泛而陰中陽不虛者,賴以澤枯潤燥,其功誠不可泯;若陰虛而腎中真陽又虛者,恣用苦寒,寧不寂滅耶?”[1]3吳澄此舉并不意味著全盤否定滋陰降火法一說,而是主張靈活審證,避有偏頗?！恫痪蛹ぶ斓は翁摀p法》言:“丹溪治虛損之法,專主乎降。蓋為虛損門中陰虛火旺者立法,亦非概治虛損證也。[1]62”遂有學者總結《不居集》運用滋陰降火法的五種指征:一為陰火痰;二為陰分發熱;三乃勞損咳嗽;四則虛火氣熱失血;五為喉癬口瘡[14]。在現代,虛損病的概念統一作虛勞,其辨證講求以氣血陰陽為綱,五臟虛證為目,證型有十四種之多[15]。中醫學自古講求法隨證立,如若在診療本病的過程中都以滋陰降火法統以治之,一旦法不對證,就會延誤患者病情甚至有危及生命的可能,實與中醫學辨證論治的思想背道而馳。故在臨證中,醫者應注重審明病因,察癥診驗勿不得拘泥一法,乃效吳澄“不居”之意。

4 遵禁明戒,確守調攝要訣

中醫養生理論源遠流長,早在秦漢時期的《黃帝內經》中就諸多涉及?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈吩啤胺蛏瞎攀ト酥滔乱?皆謂之虛邪賊風,避之有時,恬惔虛無,真氣從之,精神內守,病安從來。是以志閑而少欲,心安而不懼,形勞而不倦,氣從以順,各從其欲,皆得所愿”,即是有關身心層面的養生康復觀[16]。《不居集》有關疾病預防調護的內容均圍繞虛損論述,而癆瘵相關內容寥寥可見,然兩病皆因虛而生,癆瘵乃虛損傳變而來,就如《素問·生氣通天論篇》所言“故病久則傳化,上下不并,良醫弗為”。所以虛損防治論對于癆瘵在一定程度上有既病防變的意義。《不居集》治外損不取補法而主托散,吳澄之子吳宏格言其機杼,因“思患預防者為先之已有其機也”,與其治已成不如留意未成之先,故治未成之外損,“蓋恐人之將變外損而使之不致成外損也”[1]105,由此可見吳澄“欲病治萌”的理念。

《不居集·虛損禁忌》基于虛損病的病因病機和臨床證候提出“戒忌六法”,總結為:戒房事以保精、戒利欲以清心、戒惱以養神、戒多言以調息、戒肥濃防生痰、戒風寒慎起居?！恫痪蛹ぬ摀p調攝》載:“虛損一癥,酷厲可畏。溯所自來,多因自致?！盵1]460遂又從行為、生活與精神等多方面考慮,設三十二字“調攝十六要法”短小精悍,發人深省,曰:卻妄、遠色、貴達、調息、除煩、節食、酌飲、慎勞、懲忿、守口、防感、去疑、破拘、寡交、自貴、能斷[1]460-463。以上種種皆可看出,吳澄對《內經》養生和治未病等理論的繼承與探索,又結合自身多年臨證經驗作以發揚創新,至今仍具現實意義。

5 結語

《不居集》擷納前人對于虛損與癆瘵的證治理論,又匯所驗、發新知,載經旨、脈法、辨證、方藥結合治案詳析。其理論師古而不泥古,既補遺漏疏乎,又糾曲解偏頗。就如愚叔煒于《不居集·序一》所評:“蓋堅前賢之偏而會其全,矯前賢之枉而歸于正?！盵1]3這種嚴謹求苛、敢于質疑的精神值得后世學習。

當代社會發展日新月異,競爭壓力愈漸加大,國民體質健康狀況不容樂觀,其中就以亞健康人群發生率不斷增長為主要表現之一。亞健康狀態是介于健康與疾病之間的一種中間狀態,從中醫體質學角度看,多為虛性偏頗質,若不經調節恐害諸病,故平日的預防養生實屬必要[17-18]?！恫痪蛹烦珜А爸尾∥慈?防微杜漸”的養生保健觀念,并從情志、飲食、起居等多維度進行規戒,其思想不僅符合當下治未病的健康趨勢,又能為中醫欲病防變理論佐以參考。