花寶金調氣解毒論治癌癥相關性抑郁經驗

王林楓 胡越 劉瑞

癌癥相關性抑郁(cancer related depression,CRD)指在惡性腫瘤診斷與治療過程中出現的病理性抑郁狀態或綜合征,主要癥狀表現為情緒低落、興趣減退、精力不足、體力缺乏、悲觀傷感、自罪觀念與自殺傾向[1]。隨著惡性腫瘤疾病在我國發病率逐年增加,大量腫瘤患者因軀體、心理、社會等因素長期遭受癌癥相關性抑郁的折磨,一項研究指出:我國臨床上癌癥相關性抑郁的發病率高達17.5%～95.3%[2]。抑郁狀態不僅會降低癌癥患者的生活質量,并且會損害人體的免疫系統從而加重癌癥病情。現代醫學主要采用以舍曲林和西酞普蘭等抗抑郁藥物治療,但具有明顯的藥物副作用以及用藥禁忌癥,限制了癌癥相關性抑郁患者的使用[3]。中醫藥療法在辨證論治的基礎上,通過四診合參,總結癌癥相關性抑郁核心病機,在臨床治療中具有獨特優勢。中國中醫科學院廣安門醫院花寶金教授強調中醫“氣機升降”理論在腫瘤相關性抑郁治療過程中的重要性,在此理論的基礎上,花寶金教授結合多年臨床實踐,創新發展提出“調氣解毒”思想運用于癌癥相關性抑郁的治療,以“調氣”為先、“解毒”為要,“調氣”即:顧正氣、調氣的“運動性”(升降出入)、調情志之氣,而解毒則為除痰瘀膠結之毒[4],臨床治療取得了良好的成效。

1 花寶金認為該病“正氣虧虛為本,痰瘀毒積留滯為標”

癌癥相關性抑郁屬于中醫學“郁證”的治療范疇,具有“因病致郁”的典型特點,因腫瘤疾病不斷耗散人體正氣的同時影響氣血運行,造成氣機升降紊亂,正常津血難以化生,滯留為痰瘀濕邪,加重氣機紊亂狀態,形成惡性循環。花寶金教授認為其病機主要為“正氣虧虛為本、痰瘀毒積留滯為標”。氣機升降紊亂則貫徹于疾病的全過程,為該病發生發展的核心機制。

1.1 正氣虧虛為癌癥相關性抑郁發作的根本原因

正氣即為人體元氣,為人體生命活動的原動力,元氣以先天腎精為基礎,后天脾胃運化的水谷之氣為補充。《醫宗必讀·積聚》言:“積之成也,正氣不足,而后邪氣踞。”中醫認為正氣虧虛是惡性腫瘤發病、演變的內在根本因素。

癌癥相關性抑郁作為癌癥的并發癥,花寶金認為正氣虧虛亦為其發生的根本原因,癌癥疾病導致相關臟腑受損,加之放化療的使用,更傷及人體元氣,致使人體氣機升降失其動力來源,逐漸氣機不展,郁結于內,發為郁證。正如《脾胃論》言:“脾胃之虛,怠惰嗜臥,四肢不收……慘慘不樂,面色惡而不和,乃陽氣不伸故也。”正氣虧虛致使氣的推動和調控作用減弱,出現倦怠、乏力等一系列癥狀,導致患者日常工作與人際交往困難,往往誘發和加重患者的抑郁狀態。現代臨床研究亦證明癌癥相關性抑郁患者以正氣虧虛為主要的中醫證候[5]。王冬梅等[6]通過785例癌癥相關性抑郁患者的體質研究發現,陽虛質、氣虛質患者分別占總人數的31.05%、16.94%,進一步證明了正氣虧虛為癌癥相關性抑郁患者的主要證素。

1.2 痰瘀毒積交織為癌癥相關性抑郁發作的誘因

CRD是臟腑疾病、氣血失調及情志刺激的共同反映,多起病隱匿而病程漫長。花寶金認為患者因對腫瘤疾病的恐懼而長期憂思郁結,氣機停滯,氣滯則津血不行而漸成痰瘀,病久不愈,體內諸多病理因素交雜停留,一方面已成之痰瘀阻礙氣機,進一步加劇氣郁不舒,另一方面痰瘀日久耗傷正氣,津血難以生成,出現心神失養之抑郁表現。何志華[7]亦認為痰邪既為腫瘤的致病因素,同時又會導致相關性抑郁情緒的產生,“痰聚阻氣、氣機不暢”為其核心病機,故臨床治則應以消痰解郁為主。

《金匱要略心典》曰:“毒,邪氣蘊蓄不解之謂。”毒邪貫穿于腫瘤疾病始終,是決定其發展變化的關鍵因素[8]。癌毒是在臟腑功能失調的基礎上,內外各種因素共同作用所產生的一類特異性致病因子[9],亦是癌癥相關性抑郁發作的關鍵誘因。研究顯示腫瘤微環境所分泌的白細胞介素、CC趨化因子配體、腫瘤壞死因子等促炎因子,可通過抑制5-羥色胺系統功能、誘發下丘腦—垂體—腎上腺軸過度激活狀態、影響神經可塑性的進程等途徑導致癌癥相關性抑郁的發生發展[10-11]。

此外抗腫瘤治療期間所采用化療等手段也會帶來眾多不良反應,如紫衫類、替莫唑胺、長春新堿等藥物常常引發患者腹脹、脫發、皮疹、便秘、嘔吐等相關不良反應,藥物引發的身體異常改變導致患者的日常生活質量下降,誘發患者緊張、煩躁、焦慮等抑郁癥相關情緒[12-13]。中醫將化療對人體的損傷歸為“藥毒”范疇,亦是CRD發生發展的重要病理因素,現代醫學研究發現,化療等藥物會導致組織損傷,巨噬細胞釋放大量的促炎因子,從而介導抑郁樣行為[14]。一項研究發現,腫瘤患者在化療過程中,焦慮和抑郁的患病率分別為35.2%和44.1%,較化療前均有明顯上升趨勢[15]。

毒邪具有走竄流散的特點,故易與人體有形之痰瘀等病理產物相結,引發相關臨床癥狀,促進癌癥相關性抑郁的發生。如癌性疼痛可作為身心應激源誘發癌癥患者的抑郁情緒[16]。中醫認為其病機為瘀血與毒邪相互搏結,阻滯經絡,氣血運行障礙而導致“不通則痛”;若其痰毒膠結、蒙蔽心神,心主藏神的功能失常則導致患者睡眠障礙,亦可誘發抑郁發作。中醫學者亦認為痰毒為CRD的重要病理因素,相關CRD臨床研究在常規抗腫瘤藥的基礎上,配合化痰類中藥,結果顯示中藥組漢密爾頓抑郁量得分與臨床療效明顯優于口服鹽酸氟西汀組[17]。

誘發癌癥相關性抑郁的不良癥狀及腫瘤治療副作用多種多樣,但花寶金認為痰瘀毒積為其基本病理要素,故治療既要調暢情志,又要重視此病“痰瘀毒積交織”的病理特點,辨證處方以取得更好的療效。

1.3 氣亂于內為癌癥相關性抑郁發作的核心機制

《素問·陰陽應象大論篇》:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐。”情志活動實際為人體五臟精氣應對外界環境刺激所產生的氣機運動變化[18]。多數醫家認為“肝郁”為CRD產生的關鍵因素,往往忽視腫瘤患者機體氣機升降變化,花寶金認為腫瘤導致人體五臟精氣虛弱,人體對外界不良刺激的耐受性下降,從而易于產生不良情緒。癌癥相關痰瘀毒積等病理產物所引發的一系列不良癥狀則是不良情緒產生的關鍵誘因。正氣虛則氣行無力,痰瘀毒積阻滯則氣滯不行,最終發為郁證,可見氣機升降紊亂為“本虛”與“標實”二者與不良情緒之間關聯的紐帶,亦為癌癥相關性抑郁發作的核心機制。

情緒因素為影響氣機運行的重要要素,《靈樞·師傳》云:“人之情,莫不惡死而樂生。”癌癥患者因為對死亡的恐懼,加之經濟壓力等一系列家庭、社會因素,往往情緒波動較大,出現懷疑、緊張、沮喪、壓抑等不良情緒,《素問·舉痛論篇》言:“怒則氣上,喜則氣緩、悲則氣消,恐則氣下,驚則氣亂,思則氣結。”癌癥患者容易在外界環境刺激下情志過極,從而加劇人體氣機升降紊亂,在腫瘤患者正氣虧虛與痰濕瘀毒互結的病態環境下,促使癌癥相關性抑郁疾病的發生。

花寶金認為氣郁為氣機升降紊亂的基礎,《金匱勾玄·六郁》曰:“郁者,結聚而不得發越也。當升者不得升,當降者不得降,當變化者不得變化也。”氣機郁結在內、升降失調,并影響到氣的生理功能,最終導致該疾病發生與進展。張介賓言:“氣之在人,和則為正氣,不和則為邪氣。凡表里虛實,逆順緩急,無不因氣而生,故百病皆生于氣。”人體精血津液的生化與運行皆以氣機升降出入為基礎,若氣機壅滯則導致精血津液代謝失常,轉變為痰瘀等病理產物蓄積體內,正如《醫貫·主客辨疑·郁病論》所言:“謂氣郁而成濕滯,濕滯而成熱,熱郁而成痰,痰滯而血不行,血不行而食不消,此六者相因為病者也。”六郁逐漸相互為因,更加不利于治療。

2 調氣為先,解毒為要

2.1 顧正氣,補脾益肺

《黃帝內經》:“正氣存內,邪不可干。”花教授認為正氣虧虛為CRD發作的根本原因,正氣虧虛當以補肺脾為要,肺為生氣之樞,主司呼吸,納入自然界之清氣;脾為生氣之源,化生水谷精氣上輸于肺,二者合而成為宗氣,主宰人體生命運行,故有“脾為元氣之本,賴谷氣以生,肺為氣化之源,而寄養于脾也”之說,二者與人體之氣的生成關系密切。

《素問·宣明五氣篇》言:“精氣……并于肺則悲……并于脾則畏。”花寶金依據“虛而相并者也”,認為肺脾精氣虧虛為發生悲畏等相關抑郁情緒的前提。臨床中治療常用補中益氣湯加減以健脾益氣、培土生金,方中黃芪甘溫,大補肺脾之氣為君藥;臣以人參、白術、甘草三味甘溫補中、健脾益氣;佐以辛甘之當歸補血和血;陳皮理氣,使藥補而不滯;柴胡、升麻為脾胃引經之藥,兼升提氣機。如《本草綱目》言:“升麻引陽明清氣上行,柴胡引少陽清氣上行,此乃稟賦素弱、元氣虛餒及勞役饑飽、生冷內傷,脾胃引經最要藥也。”諸藥合用,使氣虛得補、清陽得升,對改善癌癥相關性抑郁患者的氣虛癥狀具有良好的效果。現代臨床研究同樣發現補中益氣湯可顯著改善癌癥患者的抑郁情緒,提高患者的生命質量,臨床總有效率為86%,是臨床治療CRD安全、有效的藥物之一[19]。

2.2 祛痰瘀,解毒抗癌

痰瘀毒積阻滯臟腑經絡為癌癥相關性抑郁的重要致病因素,同時形成人體異常的“土壤”環境,加重疾病進展,故花教授在臨床治療上,常在調氣基礎上加入化痰祛瘀解毒之品,以消除疾病誘因。

若痰毒偏重,常常頑固難愈,臨床表現為多見咳嗽咯痰,胸悶、吞咽困難,失眠健忘、頭重昏蒙等癥狀,治療當以解毒化痰,選用半夏厚樸湯、瓜蔞薤白半夏湯、二陳湯等方劑,并根據腫瘤部位,配以化痰解毒類中藥。如肺癌常選用山慈菇、貓爪草、金蕎麥等;腦瘤多選用石菖蒲、僵蠶、郁金等;胃癌多用白術、薏苡仁、僵蠶等;若瘀毒偏重,臨床多表現為疼痛明顯、入夜痛甚、唇甲紫暗等特點,臨床常選用丹參飲配以莪術、三棱等活血化瘀,并加以全蝎、蜈蚣等蟲類藥逐瘀通絡解毒,《醫學衷中參西錄》中記載:“蜈蚣,走竄之力最速,內而臟腑,外而經絡,凡氣血凝聚之處皆能開之。全蝎其性微毒,轉善解毒,消除一切瘡瘍。”臨床針對瘀毒應用多取得良好療效。臨床研究顯示通絡解毒類中藥可有效緩解癌性疼痛,通過提高人體5-羥色胺、多巴胺水平,從而達到抗抑郁的效果[20]。

痰瘀毒積等病理產物雖難求速愈,但中醫中藥能有效抑制氣機升降紊亂下的津血代謝失常,改善氣機升降紊亂狀態,防止癌癥相關性抑郁疾病進一步發展。

2.3 調氣機,暢情志,氣歸于衡

腫瘤不斷消耗人體正氣,氣機升降失去動力來源、痰瘀毒積阻滯為氣機升降紊亂的內因,患者因家庭、社會因素導致劇烈情緒變化,五志過極為氣機升降紊亂的相關外因。內外相合導致氣機升降紊亂貫穿于癌癥發生發展的全過程,亦是癌癥相關性抑郁發作的核心機制。“調升降”為怡情志的重要手段,臨床執簡馭繁,以調暢氣機為核心,升降共制,使氣機歸于平衡狀態。

《黃帝內經》云:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐。”臟腑氣機運行失調,亦會產生不良情緒,在治療中當依據不同臟腑氣機運行特點,若患者氣陷于下,清陽不升,常常表現為神志萎靡、倦怠等,在健脾益肺以補氣的基礎上,常加入柴胡、防風、羌活、荊芥等風藥升提氣機;若氣機不降反升,當責之肝胃,并以降胃氣為要,常以旋覆代赭湯降逆和胃,結合胃喜潤惡燥的生理特點,胃津虧虛亦是胃失和降的重要原因,臨床常用麥門冬湯加減以養胃津、降逆氣;若肝氣升發太過,臨床表現為易怒、煩躁的情緒特點,常用天麻鉤藤飲加減以潛抑肝氣;若氣滯于內,氣機該升不升,應降不降,臨床需疏達氣機、升降共制。常以半夏瀉心湯辛開苦降、散結消痞以調理脾胃升降;以小柴胡湯、四逆散、柴胡加龍骨牡蠣湯等加減以樞轉肝氣;以黃連阿膠湯、交泰丸等加減以交通心腎,臨證靈活加減,協調各臟腑氣機升降以復運氣機。若氣滯日久,氣有余則化火,臨床常選用升降散加減,升降散乃是升降水火氣機,消散三焦郁火之良方[21],方中僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽,姜黃、大黃,降陰中之濁陰,以調其氣機升降為治療核心,兼去久郁而成之熱,以改變三焦氣機郁閉的病理狀態。

《讀醫隨筆》曰:“無升降則無以為出入,無出入則無以為升降。”升降與出入互為其樞,臨床通過調出入以糾正升降紊亂狀態,多取得良好的療效。臨床常通過調節癌癥相關抑郁患者的二便情況以調整氣機出入,若患者二便失禁,下元不固,致使氣陷于下焦,花老常以縮泉丸、四神丸等溫補固攝下焦;若大便秘結,使氣機不降反升,當加入枳實、厚樸、酒大黃之類消導攻積,以恢復正常的氣機運行狀態。

《靈樞·本神》曰“喜樂者,神憚散而不藏”“盛怒者,迷惑而不治。恐懼者,神蕩憚而不收”。暢情志為治療癌癥相關抑郁疾病的直接手段,患者常常“談癌色變”,從而誘發抑郁發生。故花教授常在診治過程中往往重視患者就診時的精神狀態,并通過合理的心理疏導,幫助患者樹立對腫瘤疾病的正確認識,并提倡練習“八段錦、太極拳、五禽戲”等中醫導引之術,通過肢體運動、呼吸吐納與精神調節相結合,以調身、調氣、調心三調合一的方式以達到防治疾病的目的。同時在藥物使用上,加入柴胡、茯苓、石菖蒲、酸棗仁、珍珠母、郁金、香附、合歡皮等怡情安神之品以加強“暢情志”療效。李娜等學者通過網絡藥理學分析發現,柴胡、郁金、茯苓等中藥含有槲皮素、山柰酚、柚皮素等多種活性成分,可通過作用于絲氨酸/蘇氨酸蛋白激酶、白細胞介素6、胱天蛋白酶3等多靶點發揮抗抑郁作用[22]。

3 病案舉隅

患者,女,51歲,2022年1月年因咳嗽就診于當地醫院,胸部CT顯示“右肺上葉腫物3.5 cm×3 cm,疑似肺癌”“左肺小結節,未測量大小”建議手術治療。2022年2月患者于當地醫院行右肺上葉切除術,現為求進一步中西醫結合治療,2022年2月就診于花教授門診。刻下癥見:心理壓力大、焦慮煩悶、情緒低落,自述焦慮抑郁,乏力,咳嗽,白痰量多易咳出,納呆,眠差,服用抗抑郁藥才能入睡,體質量近期下降2 kg,舌質紅,苔薄黃,脈弦。予以中藥處方如下:生黃芪80 g、生白術30 g、茯苓20 g、陳皮12 g、柴胡12 g、黃芩15 g、姜半夏9 g、生石膏先煎45 g、酸棗仁30 g、珍珠母先煎30 g、夜交藤20 g、前胡12 g、射干12 g、煅龍骨先煎30 g、煅牡蠣先煎30 g、雞內金15 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、黨參15 g、五味子12 g、麥冬15 g、石見穿15 g、貓爪草30 g、山萸肉15 g。56劑,日一劑,水煎服,早晚分兩次服用。

二診:患者復查胸部CT示:左肺上葉部分實性結節,同前相仿。刻下癥見:焦慮、乏力明顯,干咳無痰,食欲差,眠可,二便調,舌質紅、苔薄白,脈弦。予以中藥處方如下:生黃芪80 g、生白術30 g、茯苓20 g、陳皮12 g、柴胡12 g、黃芩15 g、姜半夏9 g、生石膏先煎45 g、酸棗仁30 g、珍珠母先煎30 g、夜交藤20 g、前胡12 g、射干12 g、煅龍骨先煎30 g、煅牡蠣先煎30 g、雞內金15 g、炒谷芽15 g、炒麥芽15 g、焦山楂15 g、焦神曲15 g、黨參15 g、五味子12 g、麥冬15 g、山萸肉15 g、金蕎麥30 g、蒲公英30 g、玄參15 g、南沙參15 g、北沙參15 g。28劑,日一劑,水煎服,早晚分兩次服用。

三診:患者自述咽部異物感,心情抑郁較前緩解,心下痞悶,納眠可,大便偏干,小便調,近期體重穩定,舌質紅,苔厚白膩,脈沉滑。予以中藥處方如下:旋覆花15 g、煅代赭石先煎15 g、姜半夏9 g、黃連9 g、干姜12 g、制吳茱萸6 g、烏梅15 g、枳殼30 g、姜厚樸16 g、佩蘭15 g、杏仁10 g、薏苡仁30 g、制附子先煎20 g、敗醬草30 g、柴胡12 g、黃芩15 g、龍眼肉15 g、炒白僵蠶12 g、蟬蛻12 g、姜黃12 g、酒大黃16 g、蘇梗10 g、連翹15 g、生甘草15 g。28劑,日一劑,水煎服,早晚分兩次服用。隨訪至今患者腫瘤及抑郁癥狀較初診時明顯改善,一般狀況良好。

按 癌癥相關性抑郁是在腫瘤發生的基礎上,發生一系列的身心變化,醫療中常常因為關注腫瘤自身癥狀而忽視抑郁的發生,形成“腫瘤—抑郁—腫瘤進展—抑郁加重”的惡性循環,花寶金臨床運用“調氣解毒”思想治療CRD,臨床療效顯著。

本例患者為老年女性,肺癌術后焦慮抑郁癥狀明顯,首診患者術后正氣虧虛之象明顯,故治療以顧正氣為基礎,處方以補中益氣湯加減補益肺脾之氣;患者焦慮煩悶、情緒低落,納呆呈“默默不欲飲食”狀態,以小柴胡湯加減和解少陽、樞轉氣機,并佐以珍珠母、酸棗仁、雞內金、炒麥芽等安神消食之品以改善患者納眠狀況;患者肺癌術后加用石見穿、貓爪草等解毒抗癌之品以肅清余毒。

二診,患者因擔心結節轉癌風險,焦慮抑郁加重,干咳明顯,故在調氣解毒治則基礎上增添金蕎麥、蒲公英、玄參、南沙參、北沙參等清熱養陰之品,并向患者詳細解釋病情變化,以減輕患者抑郁癥狀。

三診,患者正氣漸復,抑郁癥狀減輕,以咽部異物感、心下痞悶為主訴,辨證為痰氣郁結肺胃,故以調理氣機升降為主兼以化痰除濕。患者咽中異物感為痰毒停于咽喉,選用半夏厚樸湯、旋覆代赭湯加減以降逆化痰、行氣散結;患者心下痞悶為氣機郁滯、升降失調,故選用半夏瀉心湯、升降散、左金丸等恢復臟腑生理升降特性之方劑,以改善臨床癥狀;患者舌苔白厚膩,寒濕之象偏重,故加用薏苡附子敗醬散散寒祛濕,諸方合用,以顧正氣、調升降、祛痰瘀、解癌毒為治療原則,共奏“調氣解毒”之功。治療全程以補益正氣為基礎兼以調達舒暢氣機,佐以少量化痰祛濕解毒之品,隨訪至今患者預后良好,為癌癥相關性抑郁疾病臨床用藥和治療原則提供了良好的借鑒。