經方柴胡加龍骨牡蠣湯中的鉛丹治療癲狂時不宜隨意替換

李可盈 周強 李佳軒 葉星蘭 薛雪

鉛丹,化學名四氧化三鉛,屬拔毒生肌藥。寒性有毒,歸心、脾、肝經,可解毒生肌、墜痰鎮驚,內入丸散劑,外調敷熬膏(《中藥大辭典》)。常應用于柴胡龍骨牡蠣湯治療譫語煩驚(《傷寒論》)。因鉛丹主含鉛毒性,藥典未將其收錄,故部分醫家認為磁石、生鐵落等可替代鉛丹使用。本文就此問題進行論述,認為經方中的鉛丹不宜隨意替換。柴胡龍骨牡蠣湯中,半夏生姜化痰、龍骨牡蠣化痰寧心,雖都有化痰之力,鉛丹卻是墜痰核心[1-2]。鉛丹墜痰鎮驚,少量止吐,大量涌吐痰涎。《新修本草》載“主驚癇,癲疾,除熱,下氣。練化還成九光,久服通神明。”周連三[3]也曾多次以鉛丹治愈癲狂病人,其臨床療效可見一斑[2]。基于此特性,結合鉛丹、磁石與生鐵落的中西醫學理論實踐差異,以及對鉛毒性預防和治療的考量,提出鉛丹用于臨床治療的新思路。

1 從中醫學與現代醫學藥理研究探討鉛丹治癲狂的機制

1.1 中醫典籍對鉛丹治癲狂的文獻支撐

中醫學中,治癲狂的根本即治“痰”。中醫認為痰是導致精神疾病最重要的因素,癲狂之證最應化痰。張錫純指出:“癲狂之證,乃痰火上泛,淤塞其心與腦相連竅絡,以致心腦不通,神明皆亂[4]。”證明痰可亂神明,導致癲狂產生;《傷寒論》載:“發汗則譫語,此屬胃,胃不和,煩而悸”,少陽病中,肝膽克脾犯胃,胃虛則生痰停飲,肝膽風火上逆夾痰濁上蒙心竅,最后導致心煩驚悸、譫語胸悶,即出現癲狂。整個過程中,痰的存在不可忽視。《難經》中也記載了癲狂轉換與痰有關,癲病時日愈久,痰則積郁化火,形成狂證;狂病時日愈久,郁火宣泄痰氣留滯,形成癲癥[5]。可見癲狂與痰關系之密切。

1.2 鉛丹治癲狂的藥理機制研究

從藥理學上分析鉛丹治療癲狂的作用機制包括三條途徑:(1)通過干擾鈣離子通道影響神經突觸,從而影響神經遞質釋放,并對其釋放雙向調節:增強基礎性釋放及抑制激活狀態下釋放,提高神經細胞興奮性,從而提高機體愉悅感,改變行為、認知,達到治療癲病的效果;抑制神經遞質激活狀態下的釋放能影響神經元動作的電位發放,從而降低神經細胞的興奮性,達到抗驚厥、抗外周神經痛的作用,從而治療狂病。(2)影響血紅蛋白,改變外周血細胞數量,從而抑制狂病。(3)抑制乙酰膽堿,加強多巴胺受體釋放,達到涌吐痰涎作用,從而開竅醒神,治療癲狂病[6-7]。因此,在鉛丹臨床使用中,只有精神癥狀不嚴重時,才可暫用其他替代物,如果到了癲和狂的程度,則不宜隨意替換[8]。

2 柴胡加龍骨牡蠣湯使用鉛丹的替代品后降低了治療癲癇療效

2.1 以磁石替換鉛丹的研究

磁石始載于《神農本草經》,陶弘景謂:“能懸吸針,虛連三四為佳。”《本草衍義》載:“須火燒醋淬醋煮三日夜[9]。”以上記載則為現今所用磁石。有部分醫家如劉藎文等[10]因兩者歸經、功效相似主張以磁石替代鉛丹,但臨床中直接替換卻沒有顧及兩者理化性質、性味及主治的差異,更沒有顧及磁石本身所屬臟腑病癥及其作為替換藥物時的副作用。

磁石主含四氧化三鐵,耐酸,可醋淬。鉛丹是由純鉛加工制成的四氧化三鉛,不耐酸。可見兩者理化性質差異明顯。性味上,《黃帝內經》認為五臟病與五味密切相關,五味過用或不及都會影響臟腑偏盛偏衰,即“四時五臟病,隨五味所宜也。(《素問》)”,治療疾病應順五味之性,糾臟腑之偏。“辛甘發散為陽,咸味涌瀉為陰。(《素問·至真要大論》)”鉛丹味辛,辛則走散行氣,治療外感表證氣滯血瘀[11];磁石味咸,咸則瀉下軟堅,治療大便燥結、癥瘕痞塊等,用于腎虛證(《本草備要》)。辛咸相距甚遠。而張仲景臨床組方也十分講究生克制勝規律,五味之偏補瀉五行之氣[12]。柴胡龍骨牡蠣湯中,藥多苦辛,磁石味咸,替代鉛丹有違張仲景原意,能否取得同樣的療效令人懷疑。在主治上也有所差異,鉛丹主驚癇癲狂,瘧疾,痢疾,吐逆反胃[13];磁石主驚悸失眠,目眩,腎虛氣喘,耳鳴耳聾。雖同能治療癲癇,但磁石多與珍珠母,紫貝齒配伍,而龍骨牡蠣湯中時,與龍骨配伍更趨向于鎮驚安神,去痰火效果反不顯[14]。

磁石重鎮潛陽,對臟腑作用指向性強,主要用于腎虛肝旺。《得配本草》“墜炎上之火以定志,引肺臟之氣以入腎”,磁石墜肝火則治肝陽上越導致的眼目昏眩,重攝納則治腎虛攝納無力導致的喘逆。柴胡加龍骨牡蠣湯主治胸滿煩驚為主證者,胃火不止則驚,以脾胃肝膽為重[15]。磁石并不適用于此方臟腑病證,若強行替代,要達到療效則需加大劑量。然磁石多用5～9 g,因其催吐,用量不宜過大。劉藎文以磁石替代鉛丹,為了不減療效劑量增至20～30 g,此時的副作用不言而喻[10]。

2.2 以生鐵落替換鉛丹的研究

生鐵落為生鐵煅紅時外層氧化而被錘落的鐵屑。歸心、肝經,味辛,主治癲狂,瘡瘍腫毒。“平肝去怯,治善怒發狂(《本草綱目》)”,“治驚邪癲癇,小兒客忤,消食及冷氣(《日華子本草》)”。在歸經功效主治上生鐵落與鉛丹更相似,因此部分醫家如張志民[16]、陳亦人[17]等認為柴胡龍骨牡蠣湯中以生鐵落代替鉛丹更為合適。筆者認為,生鐵落不能替換鉛丹,兩者無論理化性質,寒熱屬性,藥物配伍還是治療癲狂效果上都有較大差別。

生鐵落含四氧化三鐵,火煅醋淬后為醋酸鐵,與鉛丹理化性質仍然不能等同。組方中,生鐵落平衡寒熱性不及鉛丹。鉛丹性寒(《本草拾遺》),生鐵落性涼(《本草再新》)。參考元素含量[18]可知,中醫四氣溫熱寒涼,寒、涼之間性質相同,程度卻不同,療效上亦有差距,常謂“溫次于熱,涼次于寒”。從柴胡龍骨牡蠣湯的寒熱性來看,人參、桂枝、半夏、生姜、大棗為熱性,茯苓、龍骨二味性平,柴胡、牡蠣、大黃、黃芩、鉛丹為寒性。寒熱藥物各占一半,達到平衡。臨床上,精神狀態異常的病人會表現偏熱質,即陰虛火旺,痰熱妄行[19]。偏熱則需加用鉛丹鎮靜安神,生鐵落寒性不及,療效欠佳。

配伍不同,理化性質則不同,變化中還會產生新的化學成分[20]。生鐵落治療怒狂陽厥證時常一味煎飲,即生鐵落飲(《素問》)[21];治療狂證時配伍遠志石菖蒲降火化痰;治療暴狂發怒時配伍甘草鎮潛浮躁之神氣(《方脈正宗》),并未有龍骨牡蠣配伍先例。而鉛丹與龍骨牡蠣配伍已久,柴胡龍骨牡蠣湯中三者共奏齊用,收斂神氣,鎮驚安神,墜痰除煩。《醫宗金鑒》曾謂:“龍骨、牡蠣、鉛丹之澀重,鎮驚收心而安神明,斯為以錯雜之藥而治錯雜之病也。”替換生鐵落,失去了與龍骨牡蠣的聯系,組方藥效不僅受到影響,性質可能也會發生變化.

另外生鐵落多服易損肝陽,《本經逢原》寫道不可過服,過服則會專削陽氣,凜凜惡寒。臨床發現生鐵落為達到精神疾病治療功效用量甚至會到60 g以上[1],峻猛易傷正,若要通過劑量來保證藥效,則對機體產生明顯損耗,祛邪傷正,實難把控。

3 替換鉛丹的利弊分析

3.1 替換鉛丹的有利性

現代很多學者反對鉛丹入藥是因為鉛丹中主含親和性強的金屬鉛。鉛被吸收入血后,積于肝,然后輸布全身,部分經胃腸道或腎臟排出,但仍有95%會存積于骨。當血酸升高時,積于骨的鉛將被重新溶解,再次進入到神經或肝肺之中,引發急性中毒[22]。通過合理替代鉛丹,可以有效降低患者接觸鉛并避免中毒的風險。同時,替代鉛丹可以拓展柴胡加龍骨牡蠣湯的應用范圍,使其適用于更廣泛的病癥。不同的替代品具有不同的藥性和療效,可以更好地滿足個體化治療需求。如治療驚悸失眠,腎虛氣喘時可以磁石[23]、珍珠母[24]替之;治療膽火上擾,痰瘀閉結形成的突發性耳聾可以磁石[23]替之;治療痰火內擾導致的驚恐,肝郁氣結引起的不寐,可以朱砂伴茯苓[25]替之;治療肝陽上亢引起的眩暈,可以石決明[26]替之;治療神經官能性疾患需長期服藥時,以遠志、生鐵落或磁石替換[27]。另外鉛丹制備過程中鉛元素釋放和污染可能對環境造成污染,而生鐵落、磁石、珍珠母及石決明等替代品采用的是天然礦石或植物資源,不含化學物質,因此對自然資源和生態系統的影響更為友好,具有更高的可持續性。

3.2 替換鉛丹的弊端

多部古代醫書,包括唐本《傷寒論》、《外臺秘要》、宋本《傷寒論》以及康平本《傷寒論》皆明確記載了柴胡加龍骨牡蠣湯配伍鉛丹一兩半,《金匱玉函經》中也提到了經方含黃丹一兩半。此方實踐久遠,亦有古今醫案為證,選用替換藥物時需要更加準確的辨證施治。其次,柴胡加龍骨牡蠣湯涉及11 種系統,其中精神、神經系統占55.17%[15],這也使得配伍用藥尤為重要。邪氣入心擾神而見煩驚,龍骨、牡蠣、鉛丹常共用以收斂神氣,鎮驚安神,墜痰除煩[15]。而替代品配伍龍骨牡蠣藥效不足,治痰之力次之;寒涼不及,平衡熱象時療效欠佳。因此筆者認為,精神疾患以熱象偏重者,精神癥狀到達癲狂程度者,非鉛丹藥物往往難以取得理想的療效。盡管替代鉛丹可以避免鉛中毒,但我們仍需關注替代藥物的安全性。尤其是金石類藥物,如磁石、生鐵落、朱砂及石決明等,過量使用時可能引發胃腸道或肝腎功能的不良反應[28]。在臨床應用中,尤其是在長期使用或與其他藥物同用時,需要更加謹慎。

4 鉛丹臨床應用原則

通過合理的劑量控制、正確的煎煮方法以及定期的檢測預防鉛中毒,一旦出現早期癥狀,應立即停藥,并及時治療。

嚴格控制劑量,范圍及時間,中病即止。根據研究,鉛對人的最小經口急性中毒劑量約為5 mg/kg,按成人體重60 kg計算,成人最小經口急性中毒劑量為0.3 g[29]。因此,建議常用的鉛丹劑量范圍為每次0.3～0.6 g[30],且連續用藥不能超過一周,以確保安全使用。在煎煮方法上,張仲景在柴胡加龍骨牡蠣湯方中煎服法主張“去滓,溫服”;也有醫家認為應當以紗布包裹扎緊,先煎半小時,并且邊攪邊煎以降低毒性[15];實驗表明煎煮后靜置50分鐘以上,能夠減低湯液中的鉛含量,并且對大鼠肝腎功能無影響[28]。定期監測也是重要的措施之一:在使用鉛丹的過程中,應定期進行血尿常規和肝腎功能檢測,以監測藥物的安全性和療效;血尿中y-谷氨酰轉肽酶、N-乙酰-β-D氨基葡萄糖苷酶活性測定對鉛中毒的早期診斷有一定意義[31],必要時進行血鉛、尿鉛及X射線骨密度測定。同時應及時調整劑量,精神癥狀得到緩解后逐漸停藥,出現早期不良反應后立即停藥,以確保藥物的使用安全[32]。

周連三曾謂:“此藥乃本方之主藥,鎮驚安神,涌吐痰涎可立殊功;若懾于有毒,畏而不用,乃失張仲景原意[3]。”中醫學與西醫學有著不同的理論和實踐基礎,中醫學以人體為研究對象,在經過多代醫者的探索和實踐中不斷發展進步。只有被時間與實踐一一檢驗過的經方才能稱之為經典,而任何的替換都不能完全出其功效,有時甚至是無效的。為促使有爭議的中藥重新發揮其功效,我們應致力于進一步完善特殊藥物指南,規范制藥過程,并遵循嚴謹的臨床指征,以全面評估中藥的療效與安全性。從而實現特殊類中藥的合理應用,并開拓更廣闊的應用領域。