名中醫吳清明應用“膽氣春生”理論治療不寐經驗

張 夢,譚 甜,吳 遠,石學慧,吳清明,劉 戀

(1.湖南中醫藥大學第二中醫臨床學院,湖南 長沙 410005;2.湖南中醫藥大學第二附屬醫院,湖南 長沙 410005)

隨著社會競爭及工作壓力的不斷增加,失眠的患病率亦逐年增長。一項關于國際流行病學的調查顯示,超24%的受訪者表示有睡眠不佳情況,我國近45.2%的受訪者出現失眠[1]。失眠不僅嚴重擾亂人們日常生活的基本節律,病久對患者的情緒、免疫等方面都會產生十分嚴重的影響[2]。隨著失眠病程的延長,患者經常會出現焦慮、抑郁等情緒,甚則出現意識和認知損害等[3-5]。目前失眠診療可分為西藥療法、中藥療法、行為療法等[6]。在臨床應用中,中醫治療失眠不良作用小、預后長期效果持久,具有明顯優勢[7]。中醫學中將失眠稱之為“不寐”“不眠”等,中醫認為“不寐”為陽不入陰、神失安和所致[8]。吳清明教授在臨床實踐中發現膽腑在不寐的發病中不可忽視。膽失其和,尤其是膽氣失于升發后導致的陽氣虛衰、氣機逆亂等是不寐發病的關鍵因素。

吳清明教授系湖南省名中醫,全國第六批名老中醫藥學術經驗指導老師,從事臨床、教學、科研工作近四十年,臨床上善于運用中醫藥和針灸治療神經系統方面的疾病,其臨證實踐豐富,針藥結合,法古創新。筆者有幸侍診,現將吳清明教授對“膽氣春生”理論的理解及應用該理論治療“不寐”的經驗介紹如下。

1 “膽氣春生”理論內涵

1.1 膽氣應春而生 《素問·四氣調神大論》曰:“逆春氣,則少陽不升,肝氣內變”;《素問·熱論》又曰:“少陽主膽”等,故甲乙木的春與厥陰肝、少陽膽有關。膽與肝同為春氣之意。膽應天干為甲,甲為天干之首[9]。膽屬甲木為陽,陽氣動而萬物萌[10]。

吳清明認為,人體全身之氣血循流出入皆有其定時,子時經氣至膽經之處,膽氣萌動,催發陽氣,陽氣逐時輸布到各正當時的臟腑經脈之中,因此各臟腑能夠維持不斷的正常運行有賴于膽氣生發萌動。結合《素問·六節藏象論》一文中“凡十一臟皆取決于膽”的有關論述可推斷,春季時機體膽腑經氣的正常升發,是保證人體陽氣升發、氣血調達和肝膽氣機升降等生理作用的首要前提。因此,膽腑經氣的升發程度決定著支配機體氣血運行的氣機升降出入運動能否順利有序進行[11]。

1.2 少陽為樞 樞為“樞紐”之意,強調少陽有溝通太陽和陽明的作用。以經絡或臟腑而言,少陽為膽腑和三焦或足少陽膽經和手少陽三焦經。氣血津液通過三焦布散到全身,膽可協助脾胃運化水谷,由上,膽與三焦可謂是全身氣血運行調達的關鍵。少陽之氣可維持膽與三焦的正常生理功能。吳清明指出,陽氣通過膽腑始發,催動全身。若少陽虛衰,陽氣不足,全身氣血不得鼓舞,機體則會顯示出向內的抑制狀態。加之氣為血之帥,氣能生血,氣不足則血不充,氣血充養是臟腑正常運行的基礎,因此不寐的心膽氣虛、心血不足等證型皆因氣血不足、臟腑失養所致。

2 “膽氣春生”的生理作用

2.1 陽氣育化、升發之源 自天地初生言,大自然中無時無刻不進行著循環變化與運動,樸素的古代唯物觀認為,“積陽為天,積陰為地”,天地二氣相互交感而化生萬物。由于人同屬自然界的一部分,理論上與自然界中所存在的其他物體于物質上是有其相通之處的,因此,當自然界發生物理變化如晝夜節律、季節更替的同時也影響著人體本身,近代生物學把這種人體為了生存,在長期進化過程中本能產生的隨客觀環境條件變化而相應變化的特殊能力稱作“物競天擇,適者生存,優勝劣汰”,即古代哲學所謂的“天人相應”。除去物質上的含義外,“氣”還是人體進行生命活動的根本和動力。《難經·八難》云:“氣者,人之根本也。”中醫學主要以古代哲學“氣分陰陽”的理論去闡釋人體復雜的內在生命過程,人體內所存之氣,按其特質大致可分為陰氣與陽氣。《難經·二十二難》曰:“氣主煦之”。人體新陳代謝的生命活動之中,陰陽二氣作用協調,各種機能才得以正常發揮。按其屬性劃分,膽氣屬于陽氣。膽氣春生理論認為,膽氣為陽氣升發之源。基于此,吳教授在臨證時,從陽氣的角度分析人體的陰陽結構,并將之與膽氣的升發及時節相聯系。23時至第二日凌晨1時稱為子時,子時正屬陰陽交接之際,陽氣始萌,此時間段謂之“子時一陽生”。一年四季之中,農歷十一月冬至所在月通常也稱子月,所謂“冬至一陽生”,此時自然界的陰寒之氣已到達頂峰,重陰必陽,這時陽氣發生,春氣復來。在天人相應的背景下,人體為了適應外界這種環境,形成了全身氣機向外和向上運動的陽屬性狀態,與膽在大自然背景下的經氣運行變化規律相呼應[12]。

2.2 調節臟腑氣機 膽氣生發對脾胃肝膽生理作用有特殊重要性。膽氣主升,賦東方木之德,風木則喜升發條達暢通,調節全身臟腑氣機,可以治療由氣機不暢而引起的一系列疾病。《靈樞·根結》又曰:“太陽為開,陽明為闔,少陽為樞。”“樞”,《說文解字》曰:“樞,戶樞也”,充分說明了少陽具有促進并調節太陽、陽明表里陽氣正常出入的作用[13]。《傷寒論》中關于太陽病的描述為“太陽病,脈浮,頭項強痛而惡寒。”而當太陽病誤治或傳變為少陽病則從表證變為半表半里之少陽。不僅有往來寒熱,脾胃癥狀如嘔吐、脹滿、默默不欲飲食等也開始出現,此為太陽有所遏少陽樞機造成。故膽氣條暢,則全身氣機通達調暢。膽經流注時間為23時至1時,此時衛氣入陰。《靈素節注類編》有曰:“衛氣晝行于陽……而陽獨盛于外……陰虛陽盛,故目不瞑也。”入寐以子時之前為佳[14]。各代醫家從不同角度對失眠病因病機進行探究,為后世醫家提供了重要的參考。然未有對運用“膽氣春生”理論治療失眠進行相關論述者。吳清明教授創新地指出,“見脾胃肝之病,則知膽之不利。”膽氣不利則氣機不暢,氣機不暢而臟郁神擾,發為不寐。

2.3 情志間接調控之主 對于“膽氣春生”與“情志”之間的密切關系,《素問·靈蘭秘典論》曰:“膽者,中正之官,決斷出焉”,闡明了膽腑具有一定范圍內的認知功能,機體在對事物做出判斷和決定始終離不開膽腑的協助作用[15]。《素問·六節臟象論》云:“凡十一臟皆取決于膽”,表明“膽主決斷”[16];故膽腑是全身臟腑氣機通暢和情志舒暢的核心樞紐[17]。

3 “膽失春生”與不寐的病理關系

3.1 膽氣影響陰陽交接 膽的升發、條達之性不僅使得臟腑氣機條暢,且能樞轉一身之氣機,是陽氣正常升降出入的功能基礎[18]。由于睡眠-覺醒是陽氣入里-出表的自然過程,那么陽氣升降出入之通暢就顯得十分重要,膽氣升發不足,陽氣無法入里則導致不寐。吳鞠通云:“蓋膽為少陽,主升陽氣之先。”《難經》提出了子午流注學說,子時一陽生,此時為極陰之時,對應人體作息情況,應為寐。吳教授表示,子時之入睡,提供了體內“陰隴”的物理條件,為一陽之膽氣生發的前期基礎。膽不能升發陽氣是不寐發生的關鍵。

3.2 膽氣通暢為“神”之安定前提 “神”為中醫基礎理論中十分核心的概念。《內經》中神與形常常相對而舉,用以說明物質的肉體與不可見的精神的區別,但形與神又互相依存,“神”無法脫離形而單獨存在,形需要清明的“神”來充養,正如《素問·上古天真論》言:“形與神俱,而盡終其天年……精神不散,亦可以百數”。故要使神維持在一個穩定的狀態,氣血充足,運行通暢的形是必備條件。陽氣對“神”的充養起重要作用,陽氣既可激發全身臟腑的生理功能,抵御外邪,使人體陰陽調和,為“神”的充養提供條件,也可直接供養“神”,使“神”維持穩定[19-20]。吳清明教授繼承前人經驗,將“神”作為睡眠的根基,但同時也強調膽氣的重要性,他指出膽氣順時所生為全身陽氣升發過程中極重要的一環,而陽氣又可維持機體正常生理功能,為形的充養提供基礎,進而成為“神”安定的前提[21]。故膽氣與“神”的安定密不可分。

“神”在精神層面講,為調控睡眠的根基,睡眠的本質是一種由精神參與調控的生理活動。“神”是睡眠的主導,張景岳時期明確提出了“神”主睡眠的理論。總的來說,膽氣可對睡眠情況造成影響,膽氣升發正常,陽氣得充,溫養機體,“神”安則寐。若人體陽氣衰減,導致臟腑功能失調,“神”失所養,此為不寐發病的根本。

3.3 不寐與情志內傷相互作用 情志活動可以直接導致機體氣機的紊亂,情志的過度變化,造成氣機的紊亂,氣機不暢化火,則會出現煩躁的癥狀[22]。煩躁使氣機逆亂,陽氣浮越,同時還會傷神,使人難眠易醒,表現為不得眠。情志與失眠有著密切的關系,情志問題可以導致失眠,失眠也會加重不良情緒[23]。《類經》云:“思之無已,則系念不解,神留不散,故氣結也”,以“異常的情志活動”為基點,反推出了不寐的發病與情志刺激相關。吳清明教授結合診療經驗發現在臨床中常見因情志刺激導致失眠的患者,長期失眠的患者多有思慮過度、心情苦悶等情志問題。

對于不寐的治療,吳清明教授指出,不寐雖病因復雜,但終歸不離“氣機不利”四字,氣行的異常可通過擾亂人體臟腑、經絡、物質基礎等方式擾動神明,神不安則不寐。故此病的治療重點在于平衡陰陽偏盛的狀態及舒暢氣機。膽氣為全身陽氣生發的重要樞紐,疏利膽腑在各臟腑功能正常運行中有不可忽視的作用。膽屬少陽,故用柴胡等藥以引經,加之背俞穴-臟腑之氣輸注于背腰部的腧穴,原穴-臟腑原氣輸注、經過和留止于十二經脈四肢部的腧穴,募穴-臟腑之氣匯聚于胸腹部的腧穴,諸穴配伍可治療膽腑之虛,調暢膽氣。針藥合用,可達到利膽而舒暢全身氣機的作用。

4 典型病案

患者錢某,女,60歲,因“睡眠困難7年,加重1月”于2022年2月6日就診。既往有慢性乙型病毒性肝炎、胃潰瘍病史。現在癥:失眠,多噩夢,易驚醒,晨起乏力,白天精神差,心煩易怒,坐臥不安,伴心悸,胃部脹痛,納食一般,活動后易出汗,小便調,大便2 d一行,舌質暗,苔白膩,脈弦滑。中醫診斷:不寐,心膽氣虛證;西醫診斷:失眠。治則:安神定志,益氣養心。①中藥處方:柴胡龍骨牡蠣湯加減。方藥組成:柴胡、生龍骨、生牡蠣各25 g,黃芩15 g,黨參12 g,茯苓、法半夏、炙甘草各10 g,桂枝5 g,大黃3 g,生姜3 片,大棗5 枚。5劑,水煎服,每日1劑,午飯后及晚睡前各服1次。②毫針針刺:取穴百會、四神聰、印堂、神門、三陰交、心俞、膽俞。操作方法:患者俯臥,碘伏消毒腧穴處,采用0.3 mm×25 mm、0.3 mm×40 mm一次性無菌針灸針,百會向后平刺,四神聰、印堂均向上平刺,神門沿經絡運行方向斜刺,膽俞、心俞穴則向脊柱方向斜刺,均捻轉補法得氣,留針30 min,每日1次,每周5次,治療1周。二診,患者自訴服藥后入睡較前好轉,醒后精神狀況較前改善,自覺神清氣爽,食欲改善。大便每日一行。舌紅苔薄黃,脈弦。囑患者按原方繼服上方7劑,水煎服,日1劑,午飯后及晚睡前各服1次。毫針針刺治療仍同前,繼續治療1周。三診,患者自訴睡眠大為改善,入睡時間為半小時左右,二便正常,未見心煩癥狀。

按:本案患者長期睡眠困難,屬于中醫學“不寐”范疇。患者有胃潰瘍病史,食納一般,加之日久睡眠不足,精神狀態差,長期處于心情不暢的氣郁狀態,使得脾失健運、升降失司而出現胃部脹痛等癥,氣郁化火而心煩易怒。患者年老病久,傷及陽氣,陽氣漸虧,氣虛不固,故可見活動后汗出,心氣虛、膽氣不足故出現多夢易驚。舌質暗,苔白膩,脈弦滑皆為氣虛推動無力之象。治以安神定志,益氣養心。方以柴胡、黃芩、桂枝和里解外,舒暢氣機。配炙甘草、大棗酸甘化陰,防止疏肝太過,生龍骨、生牡蠣以鎮靜平肝斂陰,針刺膽經之背俞穴助膽氣升發,推動氣行。諸法合用,使全身氣行條達通暢,膽氣得升,陽氣得舉,以其對癥,諸癥皆愈。吳清明教授認為本病主要病機為氣機不暢,究其根源,膽氣不足,肝氣不利導致的“氣郁”才是致病的關鍵。

5 小 結

在古代典籍中很早就出現關于失眠的記述,《詩經》曰:“耿耿不寐,如有隱憂”,早在《黃帝內經》時期就以營衛、陰陽理論對睡眠的機制進行了初步認識,隨著后世醫學的發展,逐漸形成較為完整的睡眠生理與失眠病因病機理論,認為“不寐”病位在心,其病因復雜,可由情志、疾病及環境等多種因素導致,相關因素可通過擾亂人體臟腑、經絡、物質基礎等方式擾動神明,使神明不安引起失眠[24]。氣機不利乃失眠發病的始發因素,也是病情進展中極為重要的一環,故治療在于疏利氣機[25]。少陽膽氣之升發為氣之運行的始發點,其之充達通利影響全身氣機,膽氣不通則氣機逆亂、膽氣通順則氣機通達。吳清明教授在臨床實踐中以“膽氣春生”理論作為不寐診治的新思路,強調“膽氣”在人體正常生理活動中的重要性,以升發少陽膽氣為立足點,針藥結合,輔以辨證取穴,獲得佳效。