白彥萍基于藏象學說辨治皮膚屏障受損之思路

代博文 柳賽賽 于鴻妲

（1.北京中醫藥大學研究生院，北京 100026；2.中日友好醫院，北京 100029）

指導：白彥萍

皮膚作為人體最大的器官，覆蓋于體表，是人體抵抗外界環境的第一道防線。近年來，隨著國內外學者對皮膚屏障的深入研究，發現許多皮膚病的發生和加重與皮膚屏障功能受損密切相關，如特應性皮炎、銀屑病及痤瘡等[1-3]。中醫學對皮膚屏障功能的認識最早可追溯至《黃帝內經》時期，中醫理論認為“腠理”的開闔有制及“衛氣”的通暢調達是維護人體正常衛外功能的必要條件[4]，這一功能離不開五臟六腑及氣血津液的正常運轉。正如《丹溪心法》[5]所言：“蓋有諸內者形諸外”，皮膚屏障功能的受損與臟腑功能的失調密切相關。

白彥萍教授為岐黃學者、首都名中醫，其廣閱中醫古籍，中醫理論功底深厚，同時也掌握了豐富的現代生理學知識。白教授根據多年臨床經驗，以藏象學說為基礎，結合現代生理學，提出可通過調節五臟以改善皮膚屏障功能的思想。筆者有幸師從白教授學習四年，受益匪淺，現將白教授基于藏象學說辨治皮膚屏障受損之思路介紹如下。

1 皮膚屏障之中西醫認識

1.1 西醫對皮膚屏障的認識 皮膚具有屏障、吸收、感覺、免疫、體溫調節、物質代謝等多種功能，其中最重要的功能當屬皮膚屏障功能，其在外界環境和內環境之間形成保護屏障，對外防御物理、化學及微生物等有害物質的入侵，對內防止水電解質的丟失，維持內環境的穩態。狹義的皮膚屏障功能通常指表皮的物理性屏障，主要是由角質層、結構性脂類、皮膚脂膜構成的“磚墻結構”，這種結構是反映皮膚屏障功能的重要指標，當經皮水分喪失量（TEWL）升高或角質層含水量降低，均可說明皮膚屏障功能受損。廣義的皮膚屏障功能包括皮膚物理性屏障、皮膚色素屏障、神經屏障、免疫屏障及其他與皮膚功能相關的諸多因素。目前認為，表皮物理屏障與免疫屏障、酸性環境屏障及微生態共同構成整體防御系統。表皮微生態、pH值可影響表皮物理屏障，表皮物理屏障受損，又可影響其他屏障功能[6]。

1.2 中醫對皮膚屏障的認識 中醫學中并沒有“皮膚屏障”一詞，但其提及的皮毛、皮部、玄府、浮絡、爪甲、腠理等組織結構及“疏泄”與“潤澤”的生理功能與現代醫學對皮膚組織形態和功能的認識具有一定的相似性[7]。古人很早就認識到皮膚對于機體的保護屏障作用，《素問·調經論》中有云：“風雨之傷人也，先客于皮膚”，《素問·皮部論》曰：“是故百病之始生也，必先于皮毛”，同時他們也注意到皮膚維持正常生理功能離不開五臟的調節和氣血津液的輸布，“食氣入胃，散精于肝……經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。

白教授十分重視皮膚的內外相通，認為人體內五臟六腑和氣血津液的盛衰都會表現在體外皮毛肌肉上，正如：“心者……其華在面，其充在血脈”，“肺者……其華在毛，其充在皮”，“腎者……其華在發，其充在骨”，“肝者……其華在爪，其充在筋”，“脾胃……其華在唇四白，其充在肌”。白教授認為，內在之臟腑與體表之皮膚是不可分割的整體，其將氣血和津液分別比作皮膚屏障“磚墻結構”的“磚塊”和“灰漿”，臟氣充盈，則化生的氣血津液也充足，自然皮膚屏障功能健康。

2 從五臟辨治皮膚屏障受損

2.1 從心辨治皮膚屏障受損 《素問·至真要大論》中提及“諸痛癢瘡，皆屬于心”，心主血脈，脈為“血之府”，脈與心直接相連，內行血氣，分布于皮膚而總統于心，皮膚屏障功能的正常運作依賴于心血的供給。因此，白教授提出心是皮膚發揮屏障功能的動力。若心血虧虛，則皮膚淡紅無澤，甚至皮膚干燥、增厚、脫屑，纏綿難愈；若心脈瘀阻，則會導致局部營養供給減少及代謝產物堆積而出現皮膚青紫、萎縮、肌膚甲錯；若心火亢盛，血分有熱，則會表現為鮮紅斑、紅腫熱痛或熱迫血妄行[8]。同時，汗為心之液，汗血同源，中醫認為汗液是體內津液通過陽氣的蒸騰氣化，從玄府排出，當心之氣血不足時，就會引起病理性的出汗，如：心氣虛、表衛不固而自汗；心陰虛、陽不斂陰而盜汗。現代醫學發現汗液與皮脂構成的皮脂膜是皮膚屏障的重要組成部分，大量出汗會使皮膚表面pH值增高，角質層過度水合以及皮脂減少，這些正是皮膚屏障受損的表現。因此心脈布于表，藏象合一，外在皮膚疾患與心之氣血息息相關。白教授在臨床治療皮膚病的過程中往往有針對性地從多方面入手，她認為皮膚屏障受損類疾病中的急性泛發性濕疹多由心火亢盛引起，應治以清心降火、利濕解毒，可予大黃黃連瀉心湯合導赤散化裁。方中黃連、黃芩苦寒瀉心火、清邪熱，大黃瀉火消痞、導熱下行，生地黃配通草滋陰降火，竹葉清心除煩，生甘草清熱解毒、調和諸藥。隨證化裁：口渴者，加石膏；瘙癢重者，加白鮮皮、地膚子、白蒺藜。此外白教授在治療其他皮膚病時也會根據辨證采用氣血同調、兼濟心神，治療中常加入梔子、蓮子心等清心除煩之品，療效顯著。

2.2 從肺辨治皮膚屏障受損 《素問·經脈別論》云：“肺朝百脈……輸精于皮毛”，《靈樞·決氣》又云：“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身，澤毛，若霧露之溉……”，均表明五臟之中，皮膚與肺的關系最為密切。肺為華蓋，在體合毛，在竅為鼻，通于外界，六淫邪氣多從皮毛或口鼻侵襲人體，而衛氣由肺氣所宣發且輸布于人體，實現皮膚屏障的衛外、保護功能[9]。《黃帝內經》認為衛氣主御外，保護身體免于外邪侵襲，司腠理開合[10]，排出汗液，維持體表溫度穩定，在功能上類似于角質層的屏障作用、汗孔的開合以及神經內分泌調節功能[11]。又《望診遵經》[12]曰：“皮膚潤澤者，太陰氣盛；皮毛枯槁者，太陰氣衰。”當肺氣虛衰，無力宣發衛氣時，就會導致皮膚屏障功能削弱甚至受損，進而誘發各種皮膚病，反之亦然。現代醫學研究也發現，許多肺部疾患與屏障受損類皮膚病密切相關，如研究發現1歲時患特應性皮炎（AD）的兒童，3歲時發生過敏性哮喘的概率增加7倍以上[13]。因此，白教授提出皮膚屏障功能的正常運作需要肺的護持。在臨床治療中，白教授十分重視通過增強機體的肺衛之氣以達到修復皮膚屏障功能之目的，常治以益肺固表、止汗御邪，選用玉屏風散類方。方中黃芪為君藥，補脾肺之氣；白術為臣，健脾益氣，助黃芪益氣固表之功。二藥合用，以扶正為主，使氣旺表實，風邪難以再犯。防風為佐，疏風散邪，使固中有疏，散中有補，標本兼治。若患者表虛易感冒，可以與桂枝湯合用，如汗出較多，可加浮小麥15 g、煅牡蠣15 g、麻黃根6 g。臨床多用于慢性蕁麻疹、慢性濕疹屬體質虛弱者，病因主要為氣血不足，風、濕等外邪侵襲，郁于皮膚而發病，辨證多以氣虛外感為基本病機，用藥后則肺衛得固，外邪得除。

2.3 從脾辨治皮膚屏障受損 脾主運化，為后天之本，主導營養的運化和傳輸，有了脾胃對食物的吸收，才能為皮膚屏障提供物質基礎。脾主升清，胃主降濁，在脾胃之氣的升降作用和肺氣的輸布作用下，水谷精微所化生的津液氣血才得以遍及全身，在內濡養五臟六腑，在外潤澤四肢百骸、筋肉皮毛。白教授認為津液類似于細胞內液、組織液、脂質以及汗液等成分，在皮膚屏障“磚墻”結構中扮演“灰漿”的角色[14]。正如《慎齋遺書》[15]所言：“脾胃一傷，便不可救。”當脾胃功能失調時，水谷精微無法充分運化，氣血津液產生不足，即代表潤澤和營養皮膚的汗液、脂質等成分分泌不足，導致肌膚失去濡養，長期則皮膚屏障受損。現代醫學研究也證明了皮膚屏障受損患者的脾胃功能常常存在異常，如張宏等[16]發現脂溢性皮炎患者的腸道菌群顯著失調。臨床上，脾胃功能的失調常常會伴隨濕邪的產生，對于此類津液產生過多的患者，白教授會根據不同的情況采用燥濕、利濕、滲濕等方法治療，常用方有四妙丸、萆薢滲濕湯等。對于由脾胃伏火合濕熱之邪熏蒸肌膚而出現的皮膚瘙癢、滲出及糜爛等皮膚屏障受損癥狀，她常治以健脾清胃、除濕止癢，選用經方除濕胃苓湯加減治療。方中以蒼術、厚樸、陳皮、炙甘草燥濕運脾，行氣和胃；以白術、澤瀉、茯苓、豬苓、肉桂健脾助陽，化氣利水滲濕；加梔子、木通、滑石清熱利濕，佐防風散肝舒脾，祛風勝濕。除了祛邪，白教授還重視對中焦脾胃的調理，扶正以祛邪，以達到“中焦固而百病去”之目的，常用方有經方六君子湯、參芪白術散等。

2.4 從肝辨治皮膚屏障受損 肝主疏泄，對全身各臟腑組織的氣機升降出入之間的平衡協調，起著重要的疏通調節作用，正如《讀醫隨筆·卷四》[17]所言：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病。”肝之疏泄功能既可以助脾之運化，使清陽之氣升發，水谷精微上歸于肺，又能助胃之受納腐熟，促進濁陰之氣下降，使食糜下達于小腸。肝之疏泄功能正常，則脾胃消化吸收功能正常，機體才有足夠的水谷精微來構建皮膚屏障。肝主藏血，《素問·五藏生成》云：“肝藏血，心行之”，肝藏血充足，疏泄有度，隨人體生理需求進行血量調節，也有利于心行血功能的正常進行，兩者相互配合，共同維持人體內血液的正常運行，為皮膚屏障提供充分的營養供給。肝司衛氣升發，肺主衛氣宣降，肝與肺構成升降樞機，共同推動衛氣流轉于皮膚，維持皮膚屏障功能的正常運作。因此，白教授認為肝是調節皮膚屏障功能的樞紐，協同多個臟器完成皮膚屏障的構建與維護。此外，肝主謀慮，肝通過其疏泄功能發揮對氣機的調暢作用，輔佐心神參與調節思維、情緒等精神活動。臨床上有許多因郁而致的皮膚病，如痤瘡、黃褐斑等，現代醫學研究也證明了這類疾病往往存在著皮膚屏障的損害，如黃勇[18]發現痤瘡好發部位的經表皮失水量（TEWL）和血紅素含量高，角質層含水量低。在臨床治療中，白教授對于癥見皮疹常分布于面頰、耳前等肝經循行部位，或伴有性情急躁易怒、胸脅脹痛、納谷不香、月經不調或痛經、經前乳房脹痛、口苦咽干等癥狀中的一條或幾條，舌紅、脈弦細數的患者，常治以疏肝清熱，健脾和營，選用加味逍遙散化裁治療。她認為此方為治療肝郁脾虛、氣郁化火的經典方劑，適用范圍十分廣泛，如黃褐斑、痤瘡、玫瑰痤瘡、脂溢性脫發、斑禿、銀屑病、濕疹及汗皰疹等，臨床應辨證使用，不拘泥于任何病癥。

2.5 從腎辨治皮膚屏障受損 腎為先天之本，《景岳全書》[19]中云：“命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發”，指出腎陰與腎陽是人體內的水火之源、陰陽之根，五臟六腑都依賴于腎陰的濡養和腎陽的溫煦。腎在內，皮膚在外，在生理上：一方面，腎陰腎陽通過臟腑經絡供給皮膚營養和能量，使皮膚溫暖、柔潤而富有光澤，發揮其屏障功能；另一方面，皮膚良好的衛外功能，既能保證腎陰腎陽不致外泄，又可阻止外邪侵入而使腎陰腎陽較好地發揮其生理功能。在病理上：一方面因腎陰腎陽的虛衰而使皮膚失去其屏障功能，皮膚變得冰涼、萎縮、硬化、干燥、色素沉著等，另一方面，皮膚司開闔之功能喪失，使外邪長驅直入，傷及腎陰腎陽[20]。腎藏精，中醫認為精是組成人體的精微物質的總稱，白教授認為“精”與氣血同為“磚塊”，也是構成皮膚屏障的重要組成部分，皮膚系統中的真皮層、表皮層以及各種附屬組織中均有“精”的影子，為皮膚提供附著的基點、分化并構成皮膚其他組織，保特皮膚結構并為皮膚的正常生理活動提供能量與必需的各種物質[21]。因此，白教授在臨床上十分注重補益腎精，對于癥見皮膚粗糙肥厚，或苔蘚樣變，黯紅或紫褐色，病程較長，反復發作，同時還伴有頭暈乏力、腰膝酸軟、面色不華、咽干唇燥、舌淡苔薄、脈細數的患者，治以補腎養血、潤燥止癢，常用當歸飲子加減治療。方中黃芪、當歸、生地黃、白芍、川芎益氣養血，何首烏滋腎潤燥，防風、荊芥、白蒺藜祛風止癢，生甘草調和諸藥。隨證化裁：皮損肥厚者，加丹參、雞血藤；大便干燥者，加肉蓯蓉、熟大黃。此外，她還常常在方中配伍使用菟絲子、女貞子、山藥等補氣養血填精，頑疾沉疴往往應手而解。

在臨證治療中，白教授針對同是由皮膚屏障受損引起的不同類型的皮膚病，常常都會配伍一些增強皮膚屏障功能的中藥，如苦參、丹參、麥冬等，做到異病同治。現代藥理學研究發現，這些藥物均具有較高的透明質酸酶抑制率，有良好的舒敏功效[22]。對于同一皮膚病而起因于不同臟腑功能異常者，白教授會根據臨床辨證的不同增加一些“臟腑要藥”，做到同病異治。如針對銀屑病患者：心經血熱型，多選用水牛角、鮮地黃等；肺經風熱型，多選用枇杷葉、黃芩等；脾胃濕熱型，多選用土茯苓、薏苡仁等；肝血瘀阻型，多選用白芍、桃仁等；腎精虛損型，多選用熟地黃、山藥等。實際應用時應根據不同情況具體分析，隨證變通。

3 驗案舉隅

閆某某，女，53歲。2023年4月14日初診。

主訴：左側胸腹部水皰伴疼痛半月余。患者半個月前生氣及勞累后左側胸腹部出現水皰，伴燒灼樣疼痛，未予處理。此后疼痛逐漸加重，影響夜間睡眠，遂就診于白教授。刻下：患者左側胸腹部可見紅斑水皰，伴劇烈疼痛，心煩易怒，口苦，納眠欠佳，大便干。舌暗紅、苔黃膩，脈弦數。皮膚科查體：患者左側乳房下、胸背部可見于紅斑基礎上簇集分布的水皰及膿皰，呈單側帶狀分布；部分水皰破潰結痂，可見淺表潰瘍面。西醫診斷：帶狀皰疹；中醫診斷：蛇串瘡（肝郁氣滯證）。治以疏肝解郁，清熱解毒。方選加味逍遙散化裁。處方：

當歸15 g，柴胡15 g，白芍15 g，郁金15 g，黃芩12 g，炒枳殼15 g，紅花15 g，三七粉3 g，赤芍15 g，青皮15 g，香附12 g，生甘草10 g，牡丹皮15 g，黃連12 g，蒲公英15 g，生黃芪12 g，遠志15 g。14劑。每日1劑，水煎，早晚飯后半小時溫服。

2023年4月27日二診：患者自訴皮疹疼痛較前減輕，情緒及納眠較前改善。查體見水皰干涸結痂，觸痛明顯，納眠尚可，二便調，舌暗紅、苔白，脈弦數。予初診方去黃芩、黃連、蒲公英，加丹參15 g、桃仁12 g、全蝎15 g、煅牡蠣30 g、地龍15 g，14劑。

后隨訪，患者訴服藥后皮疹消退，疼痛較前明顯緩解，未再復診。

按：本案患者情志內傷，過度勞累為本病的誘發因素。患者因生氣導致肝臟不能正常疏泄，肝氣郁結，久而化火，肝經火毒壅聚；平素勞累，形勞傷脾，脾失健運，蘊濕化熱，濕熱蘊毒，循經外發肌膚而發病。故白教授認為治療時應注意解肝經火毒，清脾胃濕熱，方擬加味逍遙散加減。方中當歸、白芍養血柔肝，柴胡疏肝解郁，柴胡合歸、芍養肝體而和肝用，疏肝而不傷陰血。香附理氣疏肝而止痛；紅花、三七、赤芍活血行氣以止痛；青皮、炒枳殼理氣行滯；蒲公英、黃芩、黃連清熱燥濕解毒；郁金疏肝解郁，行氣止痛；生黃芪扶正祛邪，托毒外出；遠志養心安神，消腫療瘡。二診患者自訴疼痛明顯減輕，但仍有按壓疼痛，故辨證屬氣滯血瘀，故去黃芩、黃連、蒲公英等燥濕之品，加全蝎加強行氣通絡止痛之功，加地龍通經活絡，加丹參、桃仁活血化瘀，加煅牡蠣重鎮安神。面對患者出現紅斑水皰伴疼痛等皮膚屏障嚴重受損的表現時，白教授結合臨床辨證，從肝脾二臟出發，既理氣行滯，調暢肝之氣機，又燥濕健脾，顧護脾胃，配以蟲類藥通絡化瘀，補益藥物托毒外出，藥對病機，故療效顯著。

4 結語

藏象學說既源于古人對人體器官結構的早期認識，又源于他們對人類生命活動過程和天人關系的宏觀觀察，是對人類生命過程所呈現的整體功能的分類概括[23]。五臟從不只是解剖意義上簡單的器官，而是一個完整的升降出入系統，每一個系統相對獨立又與其他系統密不可分。白教授認為皮膚屏障受損雖是表皮的病變，但與內在臟腑關系密切，不僅肺主皮毛，五臟皆主皮毛。屏障功能受損正受到越來越多人的關注，修復皮膚屏障也被認為是皮膚病治療的第三次革命[24]。白教授基于藏象學說，以臟腑辨證為綱，探討五臟對皮膚屏障功能的影響，并驗之臨床獲得較滿意的療效，為中醫藥修復皮膚和治療皮膚屏障功能受損開拓了新思路。