頸胸段椎管內硬膜外富于淋巴細胞漿細胞型腦膜瘤一例

董文潔，王媛媛，周鳳瑜，盧婷，劉顯旺，薛彩強，周俊林*

作者單位 1.蘭州大學第二醫院放射科，蘭州 730000；2.蘭州大學第二臨床醫學院，蘭州 730000；3.甘肅省醫學影像重點實驗室，蘭州 730000；4.醫學影像人工智能甘肅省國際科技合作基地，蘭州 730000

本文為回顧性研究，遵守《赫爾辛基宣言》，經過蘭州大學第二醫院倫理委員會批準，免除受試者知情同意，批準文號：2023A-169。

患者女，60 歲，因“右上肢麻木無力三個月，加重一周”于2018 年5 月至蘭州大學第二醫院就診。?？茩z查：神志清，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale, GCS）15分，查體合作，自動體位，言語清晰，記憶力、理解力、定向力檢查未見異常。雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。四肢肌張力正常，四肢體肌力5 級，四肢未見肌肉萎縮及震顫。右上肢麻木，以右手手指為著，其余四肢深淺感覺檢查未見異常，雙側指鼻試驗、跟膝脛試驗正常。閉目難立征（-）。頸軟無抵抗，雙側克氏征、布氏征均為陰性。實驗室檢查結果未見明顯異常。

MRI 表現：頸椎MRI 示頸6 椎體～胸1 椎體（C6～T1）水平偏右側椎管內硬膜外見條片樣等T1WI等T2WI 信號影，部分沿相應椎間孔走行區蔓延生長，無囊變及出血水腫（圖1A～1B），MRI 增強后病灶呈明顯均勻強化，強化較均勻，范圍約1.2 cm×2.8 cm×2.7 cm（圖1C～1E），邊緣欠清，形態不規則。MRI診斷：神經鞘瘤多考慮，淋巴瘤不除外。

圖1 女， 60歲，頸胸段椎管內硬膜外富于淋巴細胞漿細胞型腦膜瘤。1A：MRI 矢狀位掃描，可見C6～T1 水平椎管內硬膜外條片狀腫塊影，邊界尚清，T1WI 呈等信號；1B：MRI 矢狀位掃描示T2WI 上病灶呈等信號；1C：MRI 矢狀位增強掃描見病灶明顯均勻強化，呈條片狀生長；1D：MRI 冠狀位增強掃描病灶明顯均勻強化，形狀不規則，部分蔓延入鄰近椎間孔；1E：MRI橫斷位增強掃描，病灶明顯均勻強化，呈條片狀蔓延入鄰近椎間孔；1F：病理圖（HE ×100），鏡下可見豐富的淋巴細胞、漿細胞浸潤，其間散在分布大量瘤細胞（箭），瘤細胞大小一致，核卵圓形。Fig.1 Female, 60-year-old, epidural lymphoplasmacyte-rich meningioma in the cervical thoracic vertebral canal.1A: Sagittal MRI scan shows that C6-T1 horizontal epidural lamellar mass is visible, the boundary is clear, and T1WI shows equal signals; 1B:Sagittal MRI scan shows that the lesions on T2WI shows equisignal; 1C: MRI sagittal enhanced scan shows obvious uniform enhancement of the lesion, with stripy growth; 1D: On coronal MRI scan, the lesions are uniformly enhanced, irregular in shape, and partially spread into the adjacent foramen; 1E: Transverse MRI enhanced scan shows obvious uniform enhancement of the lesion, which spread into the adjacent intervertebral foramen in strips; 1F: Pathological image (HE ×100),abundant infiltration of lymphocytes and plasma cells can be seen under the microscope, among which a large number of tumor cells are scattered (arrow), the tumor cells are the same size, and the nucleus is oval.

手術及病理：行椎管內硬脊膜外病損切除術，術中見腫物與硬脊膜粘連緊密，呈條片狀，部分沿椎間孔走行區蔓延生長，大小約1.2 cm×2.8 cm×2.7 cm。術中仔細分離腫物與硬脊膜界面，完整切除椎管內及椎間孔內腫物，充分減壓。對于小部分椎間孔外腫物，為保護脊神經功能，予以殘留，定期隨訪觀察。病理：大體病理腫物呈灰白色樣組織一堆。HE 染色光鏡下見豐富的淋巴細胞、漿細胞浸潤，其間散在分布瘤細胞，間隔膠原纖維，瘤細胞大小一致，核卵圓形（圖1F）。免疫組織化學：EMA（+）、LCA（+）、CD3（T 細胞+）、CD20（B 細胞+）、CD21（FDC+）、CD34（血管+）、CD43（T 細胞+）、CD68（散在+）、CD79a（B 細胞+）、CD163（散在+）、Vimentin（+）、Ki-67 陽性細胞數30%、S-100（-）、CKp（-）、Syn（-）、GFAP（-）。結合形態學改變及免疫組織化學結果，病理考慮為C6～T1 富于淋巴細胞漿細胞型腦膜瘤（lymphoplasmacyte-rich meningioma, LPRM），WHO 1級。

討論 腦膜瘤是中樞神經系統最常見的原發性腫瘤，起源于腦膜上皮細胞的腫瘤，約占顱內腫瘤的16%～30%[1]。在2021 版中樞神經系統腫瘤WHO 分類中，基于其組織學表現，腦膜瘤被分為15 個亞型。LPRM是腦膜瘤的罕見良性亞型之一，其病理學特征是廣泛的淋巴細胞和漿細胞浸潤和不同比例的腦膜瘤成分[2]。研究[3]報道，腦膜瘤的成分和炎性病變的面積比例及分布不同，病理學表現不同，但均可見明顯的漿細胞和淋巴細胞浸潤及纖維組織增生。與本例患者鏡下所見豐富的淋巴細胞、漿細胞浸潤，并散在一定比例瘤細胞成分相符。LPRM 在診斷中最常用的標志物是EMA，Vimentin、S-100 陽性率、白細胞共同抗原、CD38 等免疫組化指標也有較高的陽性率[3-4]。與本例患者免疫組化結果基本相符。

基于細胞遺傳學對LPRM 的相關研究較少，既往有研究[5]將腦膜瘤發病部位與特征性組織病理學和分子特征相聯系，認為凸面腦膜瘤主要包括有NF2和SMARCB1改變；顱底腦膜瘤的特征主要是其他復發性突變，包括AKT1、SMO、KLF4、TRAF7 和POLR2A；而位于椎管內的腦膜瘤則表現出頻繁的SMARCE1突變，其他復發性突變在位于椎管內的腦膜瘤中罕見。遺憾的是本例未行分子學檢查，以上研究結果有待后續探索。

既往報道LPRM 可發生在不同位置，多為單發，通常附著于硬腦膜內表面，最常見的部位是硬腦膜反射區[6]。病變侵入硬脊膜的情況極為罕見，國內見一例報道，國外也僅有個案報道[7-8]。既往研究[9]表明，LPRM 最常發生于中青年，男女發病率無明顯差異性，其臨床特征因病變的部位而異，位于椎管內的病灶由于壓迫周圍脊髓，通常表現為頸椎活動受限、上肢無力或麻木、手部精細運動功能減弱、下肢步態不穩、Hoffmann 征陽性或動態Hoffmann 征陽性。本例患者60歲，中老年人，主要表現為右上肢麻木，右手手指精細運動功能減弱，基本符合其臨床癥狀及流行病學特征。但本病的具體病因及發病機制尚未可知。

LPRM 在CT 上多表現為等密度或高密度，不伴鈣化。MRI 呈T1WI 低或等信號，T2WI 等或高信號伴明顯均勻強化，顱內LPRM 最具特征性表現為鄰近腦組織浸潤[10-11]，瘤周水腫明顯，對周圍骨質侵犯罕見[12-14]。位于椎管內的病灶與位于顱內病灶相比無明顯瘤周水腫，可能與脊髓組織結構較腦組織更為致密有關。本例患者病灶形狀不規則、邊界欠清，呈條片狀匍匐于硬膜外生長，對鄰近脊髓壓迫程度較輕，可能是本例患者臨床癥狀表現較輕的原因之一，病灶在T1WI和T2WI表現為等信號，部分彌漫性突入鄰近椎間孔，相應椎間孔受壓、擴大，周圍骨質未見侵蝕、破壞，影像表現具有一定特征性。

LPRM 作為低級別腦膜瘤位于脊柱時需要與其他椎管內病灶進行鑒別。（1）神經鞘瘤：最常見的椎管內腫瘤，好發于中青年，多為良性，主要發生在頸胸段，多位于髓外硬膜下，影像學特征表現為腫瘤跨越椎間孔生長呈“啞鈴狀”改變，包膜下多發大小不等囊變。（2）淋巴瘤：病灶多位于硬脊膜后側或外側，腫瘤呈包鞘狀環繞脊髓生長，脊髓呈向心性狹窄或偏心性移位，增強掃描多呈均勻輕中度強化，與腫塊相鄰椎體及椎弓根可見骨質破壞征象。（3）椎管內尤文肉瘤：好發于兒童及青少年，影像表現為椎管內外不規則軟組織腫塊，多經椎間孔相通，侵襲性強，蟲蝕或篩孔樣骨質破壞為其典型影像特征，部分可見脊柱扁平。

既往報道病例多采用手術切除治療——全切或次全切，多數未行術后輔助治療。術后效果良好、預后可觀，未見復發及轉移[6,15]。而病灶位于椎管的患者預后是否具有差異性缺乏大樣本數據支持。本例患者行全切術后未行輔助治療，術后恢復良好，術后10 天查體：患者右上肢麻木無力較術前明顯改善。術后兩周復查MRI 頸椎增強，見術區不規則軟組織密度影，未見異常強化影。術后三個月復查MRI 頸椎增強未見明顯異常。術后5 年隨訪患者身體健康狀況良好，無明顯異常體征，未見腫瘤復發。同時也有學者提出，由于LPRM 表現為淋巴細胞和漿細胞大量浸潤，未來可進一步考慮激素及免疫治療可行性[6-7]。

綜上，頸胸段椎管內硬膜外LPRM 是一種罕見的、預后較好的脊柱良性腫瘤，且影像特征區別于其他部位病灶。MRI 檢查對其術前診斷具有一定特征性。當脊髓內病灶與硬膜位置關系密切，呈匍匐樣附著于硬膜，形狀不規則，邊界不清晰，在MRI 上表現為T1WI和T2WI等或高信號，增強掃描均勻強化，無壞死、囊變，無明顯瘤周水腫信號影，無周圍骨質侵蝕、破壞時，應考慮頸胸段椎管內硬膜外LPRM 可能，并綜合考慮制訂相關診療方案。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻聲明：周俊林設計本研究的方案，對稿件重要內容進行了修改；董文潔、王媛媛起草和撰寫稿件，獲取、分析或解釋本研究的數據；周鳳瑜、盧婷、劉顯旺、薛彩強獲取、分析或解釋本研究的數據，對稿件重要內容進行了修改；周俊林獲得國家自然科學基金項目、甘肅省科技計劃項目、中華國際醫學交流基金會2021 SKY 影像科研基金資助；全體作者都同意發表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負責，確保本研究的準確性和誠信。