阿法骨化醇輔助經皮微創內固定治療四肢骨折的效果及對ALP、OPG水平的影響

張恒 鄧學德

【摘要】 目的：探究阿法骨化醇輔助經皮微創內固定治療四肢骨折的臨床效果。方法：選擇2017年7月—2022年12月在山東國欣頤養集團棗莊中心醫院治療的86例四肢骨折患者，應用隨機數字表法將其分為對照組（經皮微創內固定）及觀察組（阿法骨化醇聯合經皮微創內固定），各43例。對比兩組臨床療效、視覺模擬評分法（VAS）評分、Fugl-Meyer評測法（FMA）評分、腫脹評分、骨代謝產物[血清堿性磷酸酶（ALP）、骨保護素（OPG）、骨鈣素（BGP）、骨形態發生蛋白-2（BMP-2）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、血管內皮生長因子（VEGF）]水平、愈合進程指標（骨痂量、骨痂密度、骨痂邊緣、愈合優良率）。結果：對照組總有效率低于觀察組，差異有統計學意義（P<0.05）。術后4周，兩組VAS、腫脹評分均降低，FMA評分均升高，且觀察組改善優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后4周，兩組ALP、OPG、BGP、BMP-2、IGF-1、VEGF水平均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后4周，兩組骨痂量、骨痂密度、骨痂邊緣評分均升高，對照組均低于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）。觀察組愈合優良率高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：阿法骨化醇輔助經皮微創內固定治療四肢骨折，可促進患者骨折愈合，降低疼痛程度，改善肢體功能，機制與上調血清骨代謝因子水平有關。

【關鍵詞】 阿法骨化醇 經皮微創內固定 四肢骨折 血清堿性磷酸酶 骨保護素

Effect of Alfacalcidol Assisted Percutaneous Minimally Invasive Internal Fixation on Extremity Fractures and Its Influence on ALP and OPG Levels/ZHANG Heng， DENG Xuede. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： 0-019

[Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of Alfacalcidol assisted percutaneous minimally invasive internal fixation in the treatment of extremity fractures. Method： A total of 86 patients with extremity fractures treated in Shandong Guoxin Health Care Group Zaozhuang Central Hospital from July 2017 to December 2022 were selected and divided into control group （percutaneous minimally invasive internal fixation） and observation group （Alfacalcidol combined percutaneous minimally invasive internal fixation） by random number table method， with 43 cases in each group. The clinical efficacy， visual analogue scale （VAS） score， Fugl-Meyer assessment （FMA） score， swelling score， bone metabolites [serum alkaline phosphatase （ALP）， osteoprotectin （OPG）， bone glaprotein （BGP）， bone morphogenetic protein-2 （BMP-2）， insulin-like growth factor-1 （IGF-1）， vascular endothelial growth factor （VEGF）] levels， healing process indicators （callus volume， callus density， callus margin， excellent rate of healing） were compared between the two groups. Result： The total effective rate of control group was lower than that of observation group， the difference was statistically significant （P<0.05）. 4 weeks after surgery， VAS and swelling scores decreased and FMA scores increased in both groups， and the improvement in the observation group were better than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 4 weeks after surgery， the levels of ALP， OPG， BGP， BMP-2， IGF-1 and VEGF were increased in both groups， and the observation group were higher than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 4 weeks after surgery， callus volume， callus density and callus margin scores were increased in both groups， and the control group were lower than those of the observation group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The excellent rate of healing in the observation group was higher than that of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Alfacalcidol assisted percutaneous minimally invasive internal fixation for limb fractures can promote fracture healing， reduce the degree of pain and improve limb function in patients， and the mechanism is related to upregulation of serum bone metabolic factor levels.

[Key words] Alfacalcidol Percutaneous minimally invasive internal fixation Extremity fracture Serum alkaline phosphatase Osteoprotegerin

First-author's address： Department of Traumatic Orthopedics， Shandong Guoxin Health Care Group Zaozhuang Central Hospital， Zaozhuang 277000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.004

作為臨床常見骨折類型—四肢骨折，大多因為外傷、暴力、高空墜落等所致，是一種發生率較高的骨折類型[1-2]。在患者發生四肢骨折后，臨床常采用固定手術治療，通過手術固定對骨折位置生理結構進行重建，促進患者肢體功能恢復。因此，手術固定方式對四肢骨折患者而言意義顯著。微創經皮內固定因對患者損傷較小，利于患者恢復，且術后并發癥較少被廣泛應用在治療四肢骨折中[3]。但手術均具有創傷性，如何促進患者骨折愈合，成為臨床研究重點。阿法骨化醇具有抑制骨吸收、促進骨基質蛋白合成功效[4-5]。但當前，臨床對阿法骨化醇輔助經皮微創內固定治療四肢骨折研究較少。基于此，本文旨在探究阿法骨化醇輔助經皮微創內固定治療四肢骨折臨床效果，以期為臨床促進四肢骨折愈合提供最佳治療方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年7月—2022年12月山東國欣頤養集團棗莊中心醫院收治的86例四肢骨折患者，納入標準：（1）X線診斷為四肢骨折；（2）術前未進行其他藥物治療；（3）閉合性骨折；（4）認知正常、可配合研究。排除標準：（1）軟骨癥；（2）骨質疏松；（3）凝血功能異常；（4）存在感染；（5）不可耐受。以隨機數字表法將患者分為對照組及觀察組，各43例。患者均簽署知情同意書。本研究經山東國欣頤養集團棗莊中心醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 行經皮微創內固定，手術方式：為患者實施全麻或者椎管內麻醉處理，麻醉后更換體位為手術所需體位，對骨折部位進行牽拉間接復位，必要時借助牽引床，通過C形臂X線機觀察復位，結合患者骨折位置選擇適當手術入路途徑。如患者為肱骨骨折，則進行改良肩外側小斜形切口，沿三角肌入路，做一4 cm長度切口；如患者為脛骨近端骨折，則在股外側髁遠端5 cm處做一斜形切口；如患者為脛骨遠端骨折，則在前外側或前內側做一縱向長度為4 cm切口；如患者為股骨近端骨折，則在股骨大轉子外側做一3～5 cm切口；如患者為股骨遠端骨折，則在股外髁做一縱向5 cm切口；在正側透視滿意后，沿肌肉骨膜外隧道置入LCP鋼板，進行骨折部位固定，使用鎖定螺釘固定。術后進行常規止痛等治療。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎上，術后采用阿法骨化醇治療，口服阿法骨化醇（生產廠家：重慶藥友制藥有限責任公司，批準文號：國藥準字H10950134，規格：0.5 μg），每次0.5 μg，2次/d，早晚各一次，治療4周。

1.3 觀察指標與評價標準

1.3.1 臨床療效 治療后，患者肢體疼痛、腫脹消失，X線顯示骨折完全愈合提示顯效；治療后，患者肢體疼痛、腫脹改善明顯，X線顯示骨折不完全愈合提示有效；治療后，患者未達上述標準則為無效。總有效率=（顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.3.2 疼痛評分、腫脹評分、肢體功能評分 術前、術后4周對兩組疼痛、腫脹、肢體功能評分。使用視覺模擬評分法（VAS）對兩組疼痛程度進行評價，0～10分，分數與疼痛成正比[5]。使用以Fugl-Meyer評測法（FMA）對兩組肢體功能進行評價，分數與肢體功能成正比[6]。腫脹評分：皮膚稍腫脹、存在皮紋記為1分；皮膚腫脹、但無皮紋，具有無張力水皰記為2分；皮膚腫脹發亮、溫度高，無皮紋，張力水皰明顯記為3分。

1.3.3 骨代謝產物水平 在術前、術后4周采集兩組靜脈血3 mL，使用ELISA法檢測兩組血清堿性磷酸酶（ALP）、骨保護素（OPG）、骨鈣素（BGP）、骨形態發生蛋白-2（BMP-2）、胰島素樣生長因子-1（IGF-1）、血管內皮生長因子（VEGF）。

1.3.4 愈合進程指標 在術前、術后4周參考《骨與關節損傷》對患者骨痂量、骨痂密度、骨痂邊緣骨痂生長情況進行評分，每個維度0～4分，分值與愈合成正比關系[7]。

1.3.5 愈合優良率 患者骨折愈合后，行康復訓練后肢體活動、肌力恢復正常，能夠正常生活、工作提示優；骨折愈合后，患者肢關節存在活動受限，但小于30°，能夠正常生活，可完成輕度工作提示良；患者骨折愈合后，肢體關節受限超過30°，僅可生活自理為中；骨折愈合后，下肢不可正常行走，上肢不可旋轉為差[8]。優良率=（優+良+中）例數/總例數×100%。

1.4 統計學處理

采用SPSS 26.0軟件處理數據，以率（%）表示計數資料，字2檢驗差異；以（x±s）表示計量資料，獨立樣本t檢驗組間差異，配對t檢驗同組前后差異。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男22例，女21例；年齡21～68歲，平均（49.19±2.01）歲；骨折位置：股骨15例，肱骨14例，脛腓骨14例。觀察組男21例，女22例，年齡22～69歲，平均（49.23±2.12）歲；骨折位置：股骨16例，肱骨13例，脛腓骨14例。兩組基線資料對比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較

對照組總有效率低于觀察組，差異有統計學意義（字2=7.340，P=0.007），見表1。

2.3 兩組VAS、FMA、腫脹評分比較

術前，兩組VAS、FMA、腫脹評分對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后4周，兩組VAS、腫脹評分均降低，FMA評分均升高，且觀察組改善均優于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組骨代謝產物水平比較

術前，兩組ALP、OPG、BGP、BMP-2、IGF-1、VEGF水平對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后4周，兩組ALP、OPG、BGP、BMP-2、IGF-1、VEGF水平均升高，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組愈合進程指標比較

術前，兩組骨痂量、骨痂密度、骨痂邊緣評分對比，差異均無統計學意義（P>0.05）；術后4周，兩組骨痂量、骨痂密度、骨痂邊緣評分均升高，對照組均低于觀察組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.6 兩組愈合優良率比較

觀察組愈合優良率高于對照組，差異有統計學意義（字2=5.460，P=0.019），見表5。

3 討論

四肢骨折包括股骨、肱骨、脛腓骨骨折等，發病率較高。手術固定是常用治療骨折措施，常規開放性手術需大面積剝離軟組織，手術方式創傷性較大，雖可獲得較好效果，但術后并發癥發生率極高，包括骨折延遲愈合、切口感染等，嚴重影響預后[9]。隨著微創技術的成熟，特別是生物學接骨技術，更加能夠滿足生物學特征：（1）實施復位是遠離骨折位置，可保護局部軟組織；（2）注重保護骨折附近軟組織供血；（3）注重有效固定。微創經皮內固定是一種有效治療骨折措施，其術式可避免暴露骨折近端，不過度強調骨折部位加壓，最大限度保護骨折位置的周圍血供，進而有效修復骨折及周圍軟組織，促進骨折愈合[10]。該種術式還具有手術時間短，且術后并發癥較少的優勢，術中不需大面積剝離軟組織，進行復位時有效保護骨膜、軟組織，預防術后關節炎、關節僵硬等并發癥。同時，經皮微創內固定不暴露骨折近端，對機體損傷較小，且不對神經產生干擾，復位效果較好，可促進骨折愈合[11]。但是，骨折愈合是以漫長過程，單純手術治療難以保證康復質量，因此臨床主張輔助藥物治療，促進骨折愈合。阿法骨化醇具有促進鈣磷吸收效果，該藥物經肝臟代謝后形成活性成分-二羥基維生素D3，使其發揮促進鈣磷吸收能力，降低骨質消融速率，促進骨質礦化，加速骨折愈合。同時，阿法骨化醇可提高腎小管重吸收鈣能力，抑制甲狀旁腺增生，從而抑制骨吸收，且該藥可調節肌肉鈣代謝，提升肌力，改善骨痛[12]。本文結果顯示，觀察組總有效率高于對照組；對照組VAS、腫脹評分均高于觀察組，FMA評分低于觀察組；提示，阿法骨化醇輔助經皮微創內固定治療四肢骨折，效果顯著，可降低疼痛程度，改善患者肢體功能。

破骨細胞、成骨細胞參與骨折愈合過程，且發揮重要作用[13]。ALP、OPG是成骨細胞，其中OPG是骨代謝主要負責調控細胞因子，能夠競爭性結合RANKL，從而抑制骨吸收，促進骨折愈合；ALP通過成骨細胞合成分泌而來，其表達量可反映成骨細胞活性[14]。臨床研究指出，骨折術后延遲愈合患者ALP低于正常愈合患者，認為與ALP可促進磷酸鈣合成、沉積，提升骨硬度有關[15]。BGP作為非膠原蛋白，具有調節骨骼礦化、轉化作用；IGF-1作為須知細胞的有絲分裂原，參與纖維細胞、平滑肌細胞、成骨細胞、軟骨細胞增殖、分化；BMP屬于轉化生長因子，也是骨折愈合啟動因子；臨床研究顯示，BMP-2可誘發間質細胞分化，促進肌腱、軟骨組織形成[16]。阿法骨化醇可調節骨代謝因子，激活間接靶點，通過內分泌調節，影響骨周圍組織代謝，進而改變離子通道，通過多種途徑影響骨代謝[17]。本文結果顯示，觀察組ALP、OPG、BGP、BMP-2、IGF-1、VEGF水平均高于對照組；提示阿法骨化醇輔助經皮微創內固定可調節骨代謝指標，實現骨吸收、骨重建，促進骨折愈合。

臨床研究顯示，經皮微創內固定對骨折患者術后恢復起關鍵作用[18]。阿法骨化醇可促進鈣磷吸收，改善患者疼痛、腫脹等癥狀，且通過促進鈣磷吸收，減輕患者骨質量丟失及骨密度降低[19]。阿法骨化醇是治療骨質疏松一線藥物，在機體內以磷酸鹽形式存在骨組織中，可提升骨組織硬度。同時，阿法骨化醇可刺激骨基質蛋白原合成，加速骨礦化[20]。本文結果顯示，觀察組骨痂量、骨痂密度、骨痂邊緣評分均高于對照組；對照組愈合優良率低于觀察組；提示阿法骨化醇輔助經皮微創內固定可加速骨折愈合，對肢體功能影響較小。

綜上所述，阿法骨化醇輔助經皮微創內固定治療四肢骨折，可促進患者骨折愈合，降低疼痛程度，改善肢體功能，機制與上調血清骨代謝因子水平有關。

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（收稿日期：2023-06-28） （本文編輯：張爽）