碳酸司維拉姆聯(lián)合血液透析對尿毒癥后腎性骨病患者的影響

李月娟 童紅霞 侯敬濤

【摘要】 目的：觀察并探討尿毒癥后腎性骨病患者臨床治療過程中血液透析與碳酸司維拉姆聯(lián)合應用效果及對成纖維細胞生長因子23（FGF-23）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白7（BMP-7）的影響。方法：于2022年1月—2023年1月廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院接收72例尿毒癥后腎性骨病患者，運用隨機數(shù)字表法給進行分組，對照組（n=36）、聯(lián)合組（n=36）。其中對照組進行血液透析治療，聯(lián)合組則在血液透析基礎上加用碳酸司維拉姆。比較兩組臨床治療效果、骨堿性磷酸酶（BAP）、FGF-23、BMP-7、甲狀旁腺激素（PTH）、C反應蛋白（CRP）、β2微球蛋白（β2-MG）、骨鈣素（OCN）、不良反應。結果：聯(lián)合組臨床總有效率為91.67%，高于對照組的72.22%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療前，兩組BAP、FGF-23、BMP-7、PTH、CRP、β2-MG、OCN比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，聯(lián)合組BMP-7高于對照組，BAP、FGF-23、PTH、CRP、β2-MG、OCN均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；聯(lián)合組胃脹氣、腹瀉、反胃、干嘔等不良反應發(fā)生率為11.11%與對照組的16.67%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：尿毒癥后腎性骨病患者在血液透析期間聯(lián)合碳酸司維拉姆治療具有確切效果，可調節(jié)骨代謝，改善腎功能，減輕微炎癥反應，安全性高，患者耐受。

【關鍵詞】 尿毒癥 腎性骨病 血液透析 碳酸司維拉姆 成纖維細胞生長因子23 骨形態(tài)發(fā)生蛋白7

The Effect of Combination of Sevelamer Carbonate and Hemodialysis on Patients with Renal Osteodystrophy after Uremia/LI Yuejuan， TONG Hongxia， HOU Jingtao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： 0-070

[Abstract] Objective： To observe and explore the effect of hemodialysis combined with Sevelamer Carbonate in the clinical treatment of patients with renal osteodystrophy after uremia and the effect on on fibroblast growth factor 23 （FGF-23） and bone morphogenetic protein 7 （BMP-7）. Method： From January 2022 to January 2023， Nansha Hospital of Guangzhou First People's Hospital received 72 patients with renal osteodystrophy after uremia were selected， and divided to the control group （n=36） and the combined group （n=36） by random number table method. The control group received hemodialysis treatment， and the combined group was treated with Sevelamer Carbonate on the basis of hemodialysis. Clinical efficacy， bone alkaline phosphatase （BAP）， FGF-23， BMP-7， parathyroid hormone （PTH）， C reactive protein （CRP）， β2 microglobulin （β2-MG）， osteocalcin （OCN） and adverse reactions of two groups were compared. Result： The total clinical efficiency rate of combination group was 91.67%， higher than 72.22% of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Before treatment， there were no differences in the BAP， FGF-23， BMP-7， PTH， CRP， β2-MG and OCN between the two groups （P>0.05）; after treatment， BMP-7 in the combined group was higher than that in the control group， while BAP， FGF-23， PTH， CRP， β2-MG and OCN were lower than those in the control group （P<0.05）. The incidence of adverse reaction on bloating， diarrhea， nausea and retching was 11.11% in the combined group and 16.67% in the control group， the difference was not statistically significant （P>0.05）. Conclusion： The combination of Sevelamer Carbonate in patients with renal osteodystrophy after uremia during hemodialysis has a definite effect， which can regulate bone metabolism， improve renal function， reduce micro-inflammatory reaction， high safety， patient tolerance.

[Key words] Uremia Renal osteodystrophy Hemodialysis Sevelamer Carbonate Fibroblast growth factor 23 Bone morphogenetic protein 7

First-author's address： Blood Purification Center， Guangzhou First People's Hospital， Guangzhou 511457， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.016

尿毒癥是腎功能衰竭發(fā)展至晚期的一種臨床綜合征，嚴重危害著國民健康[1]。腎性骨病在尿毒癥患者群體中普遍多見，由于腎功能受損，血鈣丟失，血磷清除能力減弱，導致酸堿失衡、甲狀旁腺功能持續(xù)亢進，紊亂機體代謝，使大量骨細胞被破壞，進而出現(xiàn)骨痛、骨畸形為典型癥狀的腎性骨病[2]。該病又會促使尿毒癥發(fā)展，加重對腎功能的損害，形成惡性循環(huán)[3]。血液透析是現(xiàn)代臨床改善尿毒癥后腎性骨病患者預后的一種有效手段，主要通過凈化血壓，排出人體內(nèi)有害物質、代謝廢物及多余的水分，維持人體正常生理功能[4]。但是治標不治本，單一治療作用有限。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學發(fā)展，醫(yī)藥技術水平日益提升，血液透析與藥物聯(lián)合治療方案已成為尿毒癥后腎性骨病患者新選擇[5]。碳酸司維拉姆是目前臨床中一種應用相對廣泛的拮抗劑、解毒劑，由于能夠改善高磷低鈣狀態(tài)而備受推崇[6]。但是現(xiàn)階段臨床研究中關于二者單一報道較多，而在尿毒癥后腎性骨病患者治療中的聯(lián)合報道較少[7]。故本研究納入72例尿毒癥后腎性骨病患者作為臨床對象，觀察探討了血液透析基礎上與碳酸司維拉姆聯(lián)合應用效果，以供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院2022年1月—2023年1月接收尿毒癥后腎性骨病患者72例，給予前瞻性分析研究原則。納入標準：與診斷標準相符[7]；有血液透析指征；無過敏史；無其他嚴重器質性疾病；意識狀態(tài)良好，認知清晰，可主動配合治療；病歷信息齊全。排除標準：肺結核、肺膿腫、慢性阻塞性肺疾病；心功能不全；激素藥持續(xù)應用≥6個月；既往有過甲狀腺手術史；惡性腫瘤；中途因故退出或擅自更高用藥方案；自身免疫性疾病；原發(fā)性骨病或其他腎病；精神病史。運用隨機數(shù)字表法分為對照組（n=36）、聯(lián)合組（n=36）。患者及其家屬對本研究知情同意。經(jīng)廣州市第一人民醫(yī)院南沙醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 對照組進行血液透析治療，透析液每分鐘400～500 mL，血流量每分鐘200～250 mL，每次透析時間4 h，2、3次/周。期間嚴格限制飲食，控制血壓、血糖，補充營養(yǎng)、補鈣，平衡水電解質，糾正酸堿，按醫(yī)囑要求抗凝處理。3個月后觀察療效。

1.2.2 聯(lián)合組 聯(lián)合組則在對照組血液透析基礎上加用碳酸司維拉姆（生產(chǎn)廠家：南京恒生制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20203303，規(guī)格：0.8 g），一日3次口服，每次口服800 mg。3個月后觀察療效。

1.3 觀察指標與評價標準

（1）臨床治療效率。腎功能趨于正常，骨痛緩解，血磷水平較治療前降低至<1.0 mmol/L，納入顯效范疇；腎功能顯著改善，骨痛減輕，血磷水平較治療前降低至1.0～1.5 mmol/L，納入有效范疇；腎功能無變化或繼續(xù)加重，骨痛明顯，血磷水平較治療前降低至>1.5 mmol/L，納入無效范疇。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）實驗室指標。治療前后，抽取3～5 mL肘靜脈血，每分鐘轉速3 500，半徑15 cm，給予10 min離心處理后，分離血清待檢，運用電化學發(fā)光法測定骨堿性磷酸酶（BAP）；運用免疫放射比濁法測定甲狀旁腺激素（PTH）；運用酶聯(lián)免疫吸附法測定成纖維細胞生長因子23（FGF-23）、骨形態(tài)發(fā)生蛋白7（BMP-7）、骨鈣素（OCN）；運用免疫比濁法測定C反應蛋白（CRP）；使用日立全自動生化儀測定β2微球蛋白（β2-MG）。（3）不良反應。觀察患者臨床治療期間有無胃脹氣、腹瀉、反胃、干嘔等副作用。

1.4 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 22.0醫(yī)學軟件統(tǒng)計兩組觀察指標，臨床治療效率、不良反應總發(fā)生率等計數(shù)資料用字2檢驗，以率（%）形式描述兩組數(shù)據(jù)；BAP、FGF-23、BMP-7、PTH、CRP、β2-MG、OCN等計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，以（x±s）形式描述兩組數(shù)據(jù)，并且通過Shapiro-Wilk正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布要求。當P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男22例，女14例；年齡37～72歲，平均（54.62±7.17）歲。聯(lián)合組男21例，女15例；年齡38～71歲，平均（54.55±7.06）歲。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床治療效果比較

聯(lián)合組臨床總有效率（91.67%）高于對照組（72.22%），差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.599，P=0.031），見表1。

2.3 兩組BAP、FGF-23、BMP-7、PTH比較

治療前，兩組BAP、FGF-23、BMP-7、PTH比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，聯(lián)合組BMP-7高于對照組，BAP、FGF-23、BMP、PTH均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組CRP、β2-MG、OCN比較

治療前，兩組CRP、β2-MG、OCN比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，聯(lián)合組CRP、β2-MG、OCN均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

2.5 兩組不良反應比較

兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（字2=0.464，P=0.495）。見表4。

3 討論

腎主水，主要負責清除人體內(nèi)的代謝廢物，屬于排泄器官[8]。當腎功能衰竭，便會減弱腎臟的排泄能力，降低人體排毒功能，久而久之便會引起慢性腎病，發(fā)展成為尿毒癥[9]。而尿毒癥又會影響骨代謝，導致血鈣大量流失，血磷升高[10]。血液透析是目前臨床改善尿毒癥后腎性骨病癥狀的常用方法，雖然可以降低腎臟負擔，調節(jié)鈣磷代謝，減輕微炎癥狀態(tài)，減輕對骨質的負面影響，但是長時間單一血液透析治標不治本，還容易誘發(fā)較多的不良反應，影響疾病轉歸[11]。隨著現(xiàn)代藥學發(fā)展，用藥來增強血磷清除能力，已成為現(xiàn)代臨床治療該病的新選擇[12]。

本研究中，聯(lián)合組臨床總有效率91.67%高于對照組72.22%（P<0.05）。說明聯(lián)合用藥效果較單一治療作用更佳。因為血液透析與碳酸司維拉姆協(xié)同作用能夠進一步增強對代謝廢物的清除能力，達到增效減毒目的。碳酸司維拉姆可有效降低血磷，調節(jié)水電解質，平衡酸堿，同時不會增加高鈣血癥風險[13]；經(jīng)口服進入人體后，可結合無機磷，減少無機磷吸收；還能夠減弱腎小管對磷酸鹽的重吸收，進而抑制尿酸排泄，減輕腎臟負擔[14]。

BAP能夠直接反映出骨形成、骨代謝、骨重建狀況，已成為早期骨病篩查中的重要指標[15]；FGF-23由成骨細胞分泌，可調節(jié)血磷吸收，避免血管鈣化，對腎小管對磷酸鹽的重吸收具有積極的抑制作用，其持續(xù)表達上調，可增加PTH分泌，加重骨病；而BMP-7與血管結構功能密切相關，其水平升高，可減少鈣沉積、磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和血管鈣化現(xiàn)象的發(fā)生[16]；PTH在骨密度代謝、鈣磷調節(jié)過程中具有積極的參與作用，當腎功能受損時，PTH表達水平便會隨著甲狀旁功能亢進而不斷升高，增加骨吸收，導致礦物質減少[17]。本研究中，聯(lián)合組治療后BAP、FGF-23、PTH表達水平均低于對照組，BMP-7高于對照組（P<0.05）。說明血液透析與碳酸司維拉姆聯(lián)合應用可通過排磷作用改善骨代謝，減輕腎性骨病癥狀，抑制疾病發(fā)展。

CRP可以反映出人體炎癥狀態(tài)，持續(xù)上調說明炎癥反應加重，極不利于血磷吸收[18]；β2-MG能夠客觀反映出腎小球濾過狀態(tài)，當腎功能障礙、腎小球病變，便會減弱腎小球濾過能力，促使β2-MG上調；由成骨細胞分泌、合成的OCN，可維持骨礦化速率，抑制軟骨礦化，直接影響著成骨細胞活躍程度[19]。本研究中，聯(lián)合組治療后CRP、β2-MG、OCN表達水平均低于對照組（P<0.05）。說明血液透析與碳酸司維拉姆協(xié)同清除體內(nèi)毒素情況下，可避免毒素刺激單核巨噬細胞活化，進而合理調節(jié)炎癥狀態(tài)，抑制CRP大量生成，減輕對腎功能不良刺激，調節(jié)骨代謝，改善骨鈣素[20]。最后，聯(lián)合組胃脹氣、腹瀉、反胃、干嘔等不良反應率為11.11%與對照組的16.67%比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。說明血液透析與碳酸司維拉姆聯(lián)合應用安全，患者耐受。

綜上，血液透析聯(lián)合碳酸司維拉姆治療具有確切療效，可顯著改善尿毒癥后腎性骨病患者腎功能、骨代謝，減輕炎癥狀態(tài)，且不良反應未增加，有一定安全性。

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（收稿日期：2023-07-25） （本文編輯：白雅茹）