電子結腸鏡下圈套器冷切除術與氬離子束凝固術治療無蒂結直腸息肉的效果比較

董錦 姜中華 金星星 滕圣智 楊紅梅

【摘要】 目的：觀察比較無蒂結直腸息肉患者經電子結腸鏡下圈套器冷切除術治療或氬離子束凝固術治療的臨床效果。方法：將2021年8月—2022年8月就診于鹽城市第一人民醫院消化內科的150例無蒂結直腸息肉患者用隨機數字表法進行對照探討。對照組（n=75）給予電子結腸鏡下氬離子束凝固術治療，試驗組（n=75）給予電子結腸鏡下圈套器冷切除術治療。比較兩組手術時間、術中息肉切除時間、住院時間、息肉完整切除率、血清學指標[脂多糖（LPS）、C反應蛋白（CRP）、基質金屬蛋白酶-2（MMP-2）]、術后并發癥。結果：與對照組比較，試驗組手術時間、術中息肉切除時間均更長，息肉完整切除率更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。術后72 h，兩組LPS、CRP均升高，但試驗組LPS、CRP均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；術后72 h，兩組MMP-2比較，差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：電子結腸鏡下圈套器冷切除術耗時長，但并發癥較少，安全性相對更高，而氬離子束凝固術能夠完整切除息肉，避免息肉殘留。二者各有優勢，建議臨床根據患者需要選取最佳術式。

【關鍵詞】 無蒂結直腸息肉 電子結腸鏡 圈套器冷切除術 氬離子束凝固術

Comparison of the Effect of Cold Snare Polypectomy and Argon Plasma Coagulation under Electronic Colonoscope in the Treatment of Pediceless Colorectal Polyp/DONG Jin， JIANG Zhonghua， JIN Xingxing， TENG Shengzhi， YANG Hongmei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（07）： 0-054

[Abstract] Objective： To observe and compare the clinical effects of patients with pediceless colorectal polyp treated by cold snare polypectomy or argon plasma coagulation under electronic colonoscope. Method： A total of 150 patients with pediceless colorectal polyp who were admitted to the Department of Gastroenterology， Yancheng NO.1 People's Hospital from August 2021 to August 2022 were compared and discussed according to random number table method. The control group （n=75） was treated with argon plasma coagulation under electronic colonoscope， and the experimental group （n=75） was treated with cold snare polypectomy under electronic colonoscope. The operation time， intraoperative polypectomy time， hospital stay， complete polypectomy rate， serological indexes [lipopolysaccharide （LPS）， C reactive protein （CRP）， matrix metalloproteinase-2 （MMP-2）] and postoperative complications were compared between the two groups. Result： Compared with the control group， the operative time and intraoperative polypectomy time of experimental group were longer， and the complete polypectomy rate was lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in hospital stay between the two groups （P>0.05）. 72 h after operation， LPS and CRP were increased in both groups， but LPS and CRP in experimental groups were lower than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 72 h after operation， there was no significant difference in MMP-2 between the two groups （P>0.05）. The incidence of postoperative complications in experimental group was lower than that in control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Cold snare polypectomy under electronic colonoscope takes a long time， but has fewer complications and relatively higher safety， while argon plasma coagulation can completely remove polyp and avoid polyp residue. Both have their own advantages， it is recommended to choose the best operation according to the needs of patients.

[Key words] Pediceless colorectal polyp Electronic colonoscope Cold snare polypectomy Argon plasma coagulation

First-author's address： Department of Gastroenterology， Yancheng NO.1 People's Hospital， Yancheng 224000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.07.012

結直腸息肉源自腸黏膜上皮，屬于一種隆起性病變，如果不及時切除，隨著病情發展可能演變成結直腸癌[1]。電子結腸鏡由于能夠清晰顯示出病變部位并指導臨床精準切除息肉，已成為現代臨床中一種備受推崇的內鏡診療技術[2]。近年來，隨著內鏡技術日益提升，電子結腸鏡下圈套器冷切除術（CSP）、氬離子束凝固術（APC）已成為結直腸息肉的常用術式[3-4]，但是對于無蒂結直腸息肉的治療效果，尚缺乏大量報道。歐洲胃腸道內窺鏡學會（ESGE）建議將電子結腸鏡下CSP作為結直腸息肉治療首選[5]，并且因為此種術式具備操作便捷、安全性高等特點，還建議將其作為5～10 mm無蒂結直腸息肉的主要治療方法。故而本研究納入150例無蒂結直腸息肉患者作為臨床對象，觀察比較了現代臨床中CSP與APC兩種常用術式的應用效果，期望為無蒂結腸息肉治療提供循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇鹽城市第一人民醫院消化內科于2021年

8月—2022年8月收治的150例無蒂結直腸息肉患者。納入標準：經病理檢查、內鏡檢查證實為無蒂結直腸息肉；波士頓腸道準備評分（BBPS）≥6分[6]；18周歲以上；凝血功能正常；息肉直徑5～10 mm；無精神病史。排除標準：良惡性腫瘤；有結直腸手術史；炎癥性腸病或腸梗阻；肝腎功能不全；血液系統疾病；入組前1周內接受過抗凝治療；中途因故退出。用隨機數字表法進行分組，試驗組和對照組各75例。本研究經本院醫學倫理委員會批準。患者及其家屬知情同意本研究。

1.2 方法

術前24～72 h攝入少渣食物，術前12 h禁止飲食，術前4 h指導患者服用1袋聚乙二醇電解質散[生產廠家：舒泰神（北京）生物制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20040034，規格：A劑：聚乙二醇4000 13.125 g；B劑：碳酸氫鈉0.178 5 g，氯化鈉0.350 7 g，氯化鉀0.046 6 g]，做好腸道準備，以滿足手術要求。

對照組給予電子結腸鏡下APC治療：選取配備氬氣發生器的德國內鏡系統，設置氬氣流量，每分鐘控制為2 L，功率參數55 W。將電子結腸鏡經患者肛門置入后，明確病變具體位置，觀察病變數量、直徑大小等，然后將氬離子凝固器導管經內鏡通道置入，直達息肉上方1 cm處，定位燒灼息肉，2 s/次，直到息肉黝黑、泛黃或泛白為止，以確保所有息肉全部被灼除。

試驗組給予電子結腸鏡下CSP治療：將電子結腸鏡經患者肛門置入后，明確病變具體位置、直徑、數量等，于5點鐘方向，穩定電子結腸鏡視野，于息肉上方0.5 cm處釋放圈套器，將息肉及其周圍2 mm黏膜組織套住，然后一步步收緊圈套器，將息肉勒斷，同時一并切除息肉周圍2 mm黏膜組織。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）觀察比較兩組手術時間（進鏡一直到退鏡為止）、術中息肉切除時間（術中精準定位一直到完成標本采集的時間）、住院時間（入院一直到出院為止）。（2）觀察比較兩組息肉完整切除率（病檢發現標本底部及側切緣無殘留）。（3）血清學指標：術前、術后72 h抽取3～5 mL空腹靜脈血，常規離心處理15 min后留取血清，通過免疫比濁法測定脂多糖（LPS）、C反應蛋白（CRP），通過酶聯免疫吸附法測定基質金屬蛋白酶-2（MMP-2）。（4）術后并發癥：術后觀察患者有無腹脹、出血、感染、穿孔等并發癥。

1.4 統計學處理

使用統計學軟件SPSS 22.0檢驗分析數據。本次研究試驗組、對照組所有計量資料均通過Shapiro-Wilk正態性檢驗，符合正態分布，以（x±s）形式描述并進行t檢驗（組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗）；息肉完整切除率、術后并發癥發生率等計數資料以率（%）形式描述并進行字2檢驗。P<0.05表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男50例、女25例；年齡32～68歲，平均（50.59±9.22）歲；息肉直徑5～9 mm，平均（7.07±0.65）mm；46例單發、29例多發。試驗組男51例、女24例；年齡31～66歲，平均（50.33±9.27）歲；息肉直徑6～10 mm，平均（7.11±0.63）mm；45例單發、30例多發。兩組基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組手術時間、術中息肉切除時間、住院時間比較

試驗組手術時間、術中息肉切除時間均長于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 兩組息肉完整切除率比較

試驗組息肉完整切除率[84.00%（63/75）]顯著低于對照組[94.67%（71/75）]，差異有統計學意義（字2=4.478，P=0.034）。

2.4 兩組LPS、CRP、MMP-2比較

術前兩組LPS、CRP、MMP-2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；與術前比較，術后72 h，兩組LPS、CRP均升高，但試驗組LPS、CRP均較對照組更低，差異均有統計學意義（P<0.05）。術后72 h，兩組MMP-2水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.5 兩組術后并發癥比較

試驗組術后并發癥發生率較對照組更低，差異有統計學意義（字2=7.292，P=0.006），見表3。

3 討論

結直腸息肉指結直腸表面隆起的腫物，包括無蒂、有蒂、亞蒂三種類型，與日常飲食、遺傳、異物刺激、糞便刺激或炎癥刺激等諸多因素有關，其有單發、多發之分，在總人群中，其發病率高達1.6%～12%[7-8]。無蒂結直腸息肉廣基扁平，表面光滑，與腸壁緊密粘連，臨床特征與有蒂結直腸息肉一樣，以便血、腹部脹痛為主，但是無蒂結直腸息肉的惡變概率、治療難度較有蒂結直腸息肉更高、更大[9]。因此，對于無蒂結直腸息肉患者，積極探索一種高效的手術治療方案，以促進患者預后改善，尤為重要。

本研究中，試驗組手術時間、術中息肉切除時間相對較長，與對照組比較有明顯差異（P<0.05）。試驗組耗時相對較長，可能與術中精細化操作有關，因為電子結腸鏡下CSP術中圈套息肉，需要慢慢收緊，加之對周圍黏膜組織的切除，故而一定程度上延長了操作時間。對照組息肉完整切除率（94.67%）明顯高于試驗組（84.00%）（P<0.05）。季秋南等[10]研究報道中探討了無蒂結直腸息肉應用CSP治療的效果，結果145例無蒂結直腸息肉患者的息肉切除完整率高達90.34%，所有標本均全部收回，標本回收有效率達100.00%，本研究結果與其類似。由于無蒂結直腸息肉扁平，圈套操作難度較大，故息肉切除完整率相對較低，而氬離子束凝固術能夠有效保證息肉完整切除，非常適用于不易進行圈套的息肉，可在一定程度減少術后殘基，這對于預防結直腸癌具有重大意義。APC主要通過氬離子體，直接對息肉進行凝固治療，從而促使息肉變得黝黑、泛黃、泛白，以達到根除息肉目的[11-12]。

不論是APC，還是CSP，術中侵入性操作必然會引起不同程度的損傷，累及腸黏膜組織[13]。LPS是一種脂肪水解酶類，大部分源自于胰腺組織，少量分布于胃腸中，當胃腸黏膜組織受損時，便會被大量釋放出來，促使LPS表達上調；LPS生物活性多樣，在疾病病理發展過程中，高LPS水平情況下可刺激機體重要器官，誘導形成大量炎癥細胞因子，加重對機體的損傷，形成惡性循環[14]。CRP急性蛋白廣泛存在于生理病理狀態，當機體遭受炎癥刺激或細菌感染時，便會急劇升高，可用來反映患者術后恢復情況；CRP敏感性較高，現如今已成為自身免疫性疾病、各種炎癥性疾病的檢驗標志物，對于指導臨床抗菌、抗感染治療具有重大意義；通常情況下，CRP含量極低，但疾病發展及手術治療造成的應激創傷，會導致CRP表達上調[15]。MMP-2是由結締組織細胞合成分泌的一種明膠酶A，是對鋅離子具有一定依賴性的蛋白酶，能夠降解層粘連蛋白，破壞基底膜，影響組織恢復[16]。本研究中，兩組術后72 h的LPS、CRP均升高，但試驗組LPS、CRP較對照組均更低（P<0.05），提示CSP與APC均會導致炎癥應激，但CSP對機體的影響更小。究其原因：CSP術中無煙霧產生，無需電凝灼除，無高頻電流，有效保障了手術視野清晰，避免了意外損傷，一定程度上減輕了炎癥應激。由于無蒂結直腸息肉直徑較小，主要通過毛細血管提供血液支持，而毛細血管細小，處于黏膜層，直接用圈套器勒除息肉之后可以自行凝血，降低出血風險。杜鑫等[17]研究報道認為冷切除術能夠在最大程度上保護周圍正常黏膜，避免高頻電切引起的不必要損傷，是一種具有安全性高、操作便捷、治療費用少、并發癥低等諸多優勢的現代化臨床治療技術。而APC屬于非接觸性凝固技術，術中操作時，無需與腫物直接接觸，避免了廣泛接觸引起的不必要損傷，減輕了對腸黏膜組織的傷害，可控性較好[18]；而且凝固深度<3 mm，具有自限性特點，故而不易發生穿孔。傅亮等[19]研究結論認為APC對于淺表凸起、扁平的結直腸息肉的治愈率較高頻電切術更高，而對于有蒂結直腸息肉的治療效果，高頻電切術優勢更為突出，建議臨床根據患者結直腸息肉類型選擇合理的手術治療方案，以滿足患者治療需求。需注意的是，APC術中需要對無蒂結直腸息肉進行燒灼、灼除等操作，一定要警惕延遲性出血的發生[20]。最后，試驗組術后并發癥發生率（5.33%）低于對照組（20.00%）（P<0.05），說明CSP安全性相對更高，這可能與醫療器械特點有關。此外，APC可以自行逆向凝固、側向凝固、軸向凝固，雖然有一定的自限性，但是容易導致腸管擴張，引起遲發性出血、感染等。

綜上，對于無蒂結直腸息肉患者而言，CSP與APC兩種內鏡診療方式各有優劣，其中CSP術后并發癥少，安全性高，APC耗時短、操作便捷，能夠完整灼除無蒂結直腸息肉，避免息肉殘留而復發。建議臨床根據患者病情及治療需要，合理選取最佳治療方式，以滿足患者治療需要。

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（收稿日期：2023-08-07） （本文編輯：陳韻）