上海市完善商業(yè)保險(xiǎn)多元體制支持生物醫(yī)藥先導(dǎo)產(chǎn)業(yè)發(fā)展

許 閑 王廣智 陳 格/ 復(fù)旦大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)學(xué)系

一、引言

生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)是上海重點(diǎn)發(fā)展的三大主導(dǎo)產(chǎn)業(yè)之一，是關(guān)系國(guó)計(jì)民生和國(guó)家安全的戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)，是建設(shè)健康中國(guó)和增進(jìn)民生福祉的重要支撐。為進(jìn)一步發(fā)揮生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)引領(lǐng)作用，加快建設(shè)具有國(guó)際影響力的生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新高地，全力打造世界級(jí)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)集群，上海作為參與國(guó)際生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)競(jìng)爭(zhēng)與創(chuàng)新合作的重要城市，出臺(tái)了一系列相關(guān)支持政策。

2023年7月28日，上海市醫(yī)療保障局等七部門(mén)聯(lián)合發(fā)布的《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》提出，以人民健康為中心，完善基本醫(yī)保支持政策，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，對(duì)創(chuàng)新藥械形成多方共擔(dān)支付機(jī)制，通過(guò)完善后端支付機(jī)制，穩(wěn)定前端產(chǎn)業(yè)市場(chǎng)預(yù)期，助力上海生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)和金融業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)上海醫(yī)療服務(wù)水平提升，更好滿足市民群眾健康需求，有效減輕市民群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，提升市民群眾健康水平。其重點(diǎn)措施包括多方合作加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品供給、數(shù)據(jù)賦能支持商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)、優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)理賠并提升服務(wù)滿意度、加大購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)政策支持力度、建立基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管合作機(jī)制、做優(yōu)做強(qiáng)“滬惠保”品牌、完善創(chuàng)新藥械價(jià)格形成機(jī)制、加快創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用、加大創(chuàng)新藥械醫(yī)保支付支持等九方面28項(xiàng)內(nèi)容。

政策的相繼出臺(tái)改善了醫(yī)藥企業(yè)的生存狀態(tài)，但采購(gòu)方式的多變性和保障范圍的廣泛性影響了藥品的市場(chǎng)價(jià)格，在一定程度上影響了醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展。對(duì)于生物醫(yī)藥行業(yè)而言，持續(xù)創(chuàng)新需要合理的回報(bào)加以支撐。在以傳統(tǒng)醫(yī)保作為主要支付方式的大背景下，創(chuàng)新藥械的定價(jià)及支付問(wèn)題變得現(xiàn)實(shí)且緊迫，因此，打造多元的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)支付體系對(duì)創(chuàng)新藥的持續(xù)健康發(fā)展和保證患者獲益至關(guān)重要。

以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、惠民保為代表的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品正在不斷推進(jìn)保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)藥企業(yè)產(chǎn)生更多聯(lián)動(dòng)。商業(yè)保險(xiǎn)能夠較大程度地減輕單一支付體系壓力，同時(shí)擴(kuò)大藥品可及性、可覆蓋性，提高創(chuàng)新藥械的可負(fù)擔(dān)性。與基本醫(yī)保相比，商業(yè)健康保險(xiǎn)更為靈活的合作方式和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制等優(yōu)勢(shì)，能夠更好地承接符合市場(chǎng)規(guī)律的創(chuàng)新藥定價(jià)體系。因此，在基本醫(yī)保保基本的前提下，更多的創(chuàng)新藥、高值藥進(jìn)入中國(guó)并持續(xù)創(chuàng)新，需要商業(yè)健康保險(xiǎn)這個(gè)支付角色來(lái)促使行業(yè)形成良性循環(huán)和發(fā)展。

有兩大因素決定創(chuàng)新藥械發(fā)展前景：一是臨床上是否有需求，從而促使醫(yī)藥公司進(jìn)行研發(fā)；二是現(xiàn)有的支付制度是否能支持醫(yī)藥公司在現(xiàn)有研發(fā)體系下進(jìn)行更多創(chuàng)新和研發(fā)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)正在探索從醫(yī)療費(fèi)用保障、疾病風(fēng)險(xiǎn)保障、各環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)等不同維度對(duì)創(chuàng)新藥械產(chǎn)業(yè)發(fā)展給予支持。當(dāng)前商業(yè)保險(xiǎn)與生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的融合與發(fā)展仍處于較低水平，分析當(dāng)前如何發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)功能，完善多元支付體制，對(duì)于促進(jìn)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展具有重要意義。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)多元支付促進(jìn)生物醫(yī)藥發(fā)展分析

《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》明確提出，在以健康優(yōu)先的改革理念下，作為健康治理的重要實(shí)踐，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的根本目標(biāo)是維護(hù)和促進(jìn)人民健康，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革的持續(xù)深入要求醫(yī)保領(lǐng)域的改革目標(biāo)應(yīng)為構(gòu)建覆蓋全民、保障適度的多層次醫(yī)療保障體系，建立以健康結(jié)果為導(dǎo)向的高效的醫(yī)保購(gòu)買(mǎi)和支付機(jī)制，發(fā)揮戰(zhàn)略購(gòu)買(mǎi)者作用，對(duì)醫(yī)療和醫(yī)藥領(lǐng)域進(jìn)行引導(dǎo)和調(diào)節(jié)。合理地創(chuàng)新藥品支付模式，有利于滿足臨床治療的需要，有利于控制使用新藥所導(dǎo)致的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，也有利于多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)。

因此，促進(jìn)“保險(xiǎn)”與“醫(yī)藥”的融合與創(chuàng)新發(fā)展至關(guān)重要。目前多種形態(tài)的商業(yè)健康保險(xiǎn)都能夠?yàn)閯?chuàng)新藥提供保障。醫(yī)療保險(xiǎn)屬于補(bǔ)償型保障，為創(chuàng)新藥提供直接支付；而疾病保險(xiǎn)則屬于定額給付保障，為創(chuàng)新藥提供間接支付。醫(yī)療保險(xiǎn)中，中端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品（如百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)）的保障范圍突破了醫(yī)保目錄的限制，且部分產(chǎn)品設(shè)置了自費(fèi)藥品責(zé)任清單；部分惠民保產(chǎn)品保障范圍突破了醫(yī)保目錄限制，設(shè)置高值自費(fèi)藥品責(zé)任，兩者都實(shí)現(xiàn)了對(duì)創(chuàng)新藥的直接支付。此外，近年來(lái)興起的特藥保險(xiǎn)、重癥醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、癌癥復(fù)發(fā)保險(xiǎn)、慢病保險(xiǎn)等也對(duì)創(chuàng)新藥支付起到一定支持作用。以“滬惠保”為代表的惠民保、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)及特藥保險(xiǎn)是對(duì)創(chuàng)新藥支付貢獻(xiàn)較大的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品形態(tài)。下文的藥品納入和賠付情況主要對(duì)惠民保、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)、特藥保險(xiǎn)為主）的產(chǎn)品模式及對(duì)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)支付和促進(jìn)作用進(jìn)行研究。

（一）以惠民保為典型的社商融合發(fā)展模式

惠民保是一款城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是由政府指導(dǎo)或主辦、商業(yè)保險(xiǎn)公司承保的一款補(bǔ)充性商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。惠民保介于基本醫(yī)保與純商業(yè)健康保險(xiǎn)之間，是將政府與市場(chǎng)融合的普惠型補(bǔ)充保險(xiǎn)產(chǎn)品，也是當(dāng)前我國(guó)普惠保險(xiǎn)發(fā)展的一面旗幟。惠民保作為社會(huì)保險(xiǎn)與商業(yè)保險(xiǎn)融合的醫(yī)療保險(xiǎn)，其功能主要由商業(yè)保險(xiǎn)功能和社商融合特征決定，兼具商業(yè)保險(xiǎn)與普惠保險(xiǎn)屬性，需要平衡效率與公平來(lái)發(fā)揮其多元功能。依據(jù)我國(guó)《健康保險(xiǎn)管理辦法》（銀保監(jiān)會(huì)令2019 年第3 號(hào)），醫(yī)療保險(xiǎn)是指按照保險(xiǎn)合同約定為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療、康復(fù)等提供保障的保險(xiǎn)，需要通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制進(jìn)行運(yùn)作以滿足持續(xù)運(yùn)營(yíng)的供需平衡。惠民保作為社商融合的保險(xiǎn)產(chǎn)品，政府的參與使其具有普惠保險(xiǎn)屬性，使社會(huì)公眾對(duì)其功能有了更多的期待，在損失補(bǔ)償與風(fēng)險(xiǎn)保障的基礎(chǔ)職能上更多地發(fā)揮了參與社會(huì)治理、促進(jìn)國(guó)家健康治理水平現(xiàn)代化的衍生功能。

惠民保開(kāi)創(chuàng)了由政府主導(dǎo)的社會(huì)保險(xiǎn)和由商業(yè)保險(xiǎn)公司主導(dǎo)的商業(yè)健康保險(xiǎn)相互融合、相互補(bǔ)充發(fā)展的全新模式，旨在提供既全面覆蓋又高于基本醫(yī)保保障水平的保險(xiǎn)保障。惠民保的出現(xiàn)，真正惠及的是負(fù)擔(dān)不起商業(yè)健康保險(xiǎn)或被商業(yè)健康保險(xiǎn)拒保的經(jīng)濟(jì)脆弱性強(qiáng)或身患既往癥的人群，這部分人群或是無(wú)法借助基本醫(yī)保擺脫疾病帶來(lái)的因病致貧返貧風(fēng)險(xiǎn)，或是無(wú)法順利借助商業(yè)保險(xiǎn)補(bǔ)償既往癥給自身帶來(lái)的大額醫(yī)療費(fèi)用支出。不同城市依據(jù)不同市級(jí)統(tǒng)籌的醫(yī)保政策和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)水平等而將惠民保設(shè)計(jì)成適用于不同城市的定制型商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，并有政府背書(shū)支持產(chǎn)品的影響力和投保率，由商業(yè)保險(xiǎn)公司聯(lián)合承保，保證產(chǎn)品設(shè)計(jì)的專業(yè)化和定制化。

2020 年伊始，惠民保開(kāi)始蓬勃發(fā)展，在基本醫(yī)保、傳統(tǒng)商業(yè)保險(xiǎn)中探索新型的普惠商業(yè)保險(xiǎn)之路。截至2022年12月1日，全國(guó)推出超263 款惠民保產(chǎn)品，覆蓋29 個(gè)省份，參保人群超1.4 億，在參與主體、參保人群、保障方式等多個(gè)維度的創(chuàng)新實(shí)現(xiàn)了商業(yè)保險(xiǎn)參保人群的重大突破，成為我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中不可忽視的健康風(fēng)險(xiǎn)管理金融工具，對(duì)于完善我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系具有重要的探索性意義。

隨著惠民保的蓬勃發(fā)展，創(chuàng)新藥保障得以廣泛推進(jìn)。截至2023年，超90%的惠民保產(chǎn)品包含特藥責(zé)任。從藥品納入的絕對(duì)數(shù)量來(lái)看，2020 年至2023 年呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)，2023 年，藥品納入絕對(duì)數(shù)量達(dá)550 種（見(jiàn)圖1）。

圖1 2020—2023年惠民保藥品納入絕對(duì)數(shù)量及種類

值得注意的是，部分惠民保藥品清單會(huì)納入醫(yī)保藥和非專利藥。以2023 年為例，246種腫瘤創(chuàng)新藥中，超50%為醫(yī)保藥品；53種罕見(jiàn)病藥中，超40%為醫(yī)保藥品。這說(shuō)明部分惠民保的藥品清單存在未依據(jù)國(guó)家醫(yī)保目錄及時(shí)更新的情況。

國(guó)內(nèi)上市的腫瘤創(chuàng)新藥是惠民保藥品清單的核心藥品。2023年，惠民保藥品清單包含246種內(nèi)地上市的腫瘤創(chuàng)新藥。自2021年起，罕見(jiàn)病藥的納入逐漸普及，三年間，超50%的惠民保產(chǎn)品納入罕見(jiàn)病藥。近年來(lái)，在國(guó)家大力支持創(chuàng)新藥的背景下，海南自貿(mào)港博鰲樂(lè)城進(jìn)口特許藥械政策、“港澳藥械通”政策等推動(dòng)內(nèi)地未上市的海外藥逐步納入惠民保。

2020年至2023年，惠民保產(chǎn)品中平均納入的藥品數(shù)量呈逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，年均復(fù)合增長(zhǎng)率達(dá)34.7%。到2023 年，平均納入的藥品數(shù)量達(dá)44 種（包括罕見(jiàn)藥、海外藥及其他藥品），相較2020年增長(zhǎng)2.4倍（見(jiàn)圖2）。

圖2 2020—2023年惠民保平均納入藥品數(shù)量

作為上海城市定制型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，“滬惠保”始終堅(jiān)持“政府指導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、惠民利民”的原則。2023年，“滬惠保”保費(fèi)為129 元/年/人，適用上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，參保條件不限戶籍、不限年齡、不限職業(yè)和不設(shè)健康狀況限制，在2022年的基礎(chǔ)上新增“免賠額降低、藥品種類增多、續(xù)保優(yōu)待好”的顯著特點(diǎn)。2023版“滬惠保”的保險(xiǎn)期間為2023 年7 月1 日至2024 年6 月30日。在產(chǎn)品保障方面，2023版“滬惠保”堅(jiān)持“低保費(fèi)、高保障、廣覆蓋”的特點(diǎn)，涵蓋特定住院自費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)金、特定高額藥品費(fèi)用保險(xiǎn)金、質(zhì)子重離子醫(yī)療保險(xiǎn)金、CAR-T醫(yī)療藥物保險(xiǎn)金、海外特藥保險(xiǎn)金等五大保障，保障額度最高可達(dá)310萬(wàn)元。與2022版“滬惠保”相比，保障升級(jí)，保費(fèi)不變，免賠額從20000 元/年降低至16000 元/年，國(guó)內(nèi)特定高額藥品增加至36種，覆蓋28種病癥，還能享受“滬惠保”專屬權(quán)益。

惠民保的參與各方包括需求端、供給端和鏈接供給需求的第三方平臺(tái)，政府與市場(chǎng)很好地實(shí)現(xiàn)了“多贏”，在實(shí)現(xiàn)惠民保的普惠性的前提下，兼顧并保障了參與主體的利益。惠民保的基本運(yùn)作模式如下：政府負(fù)責(zé)指導(dǎo)產(chǎn)品設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)基本運(yùn)行規(guī)則，定期監(jiān)督項(xiàng)目運(yùn)行，同時(shí)提供相應(yīng)的宣傳、數(shù)據(jù)、醫(yī)療個(gè)賬等資源，對(duì)項(xiàng)目提供支持；保險(xiǎn)公司以共保體形式參與項(xiàng)目，共同承擔(dān)賠付風(fēng)險(xiǎn)，通過(guò)自有的銷售渠道進(jìn)行聯(lián)合推廣，并借助線下網(wǎng)點(diǎn)提供線下服務(wù)；第三方服務(wù)平臺(tái)為項(xiàng)目提供服務(wù)和技術(shù)支持，主要有保障產(chǎn)品設(shè)計(jì)、系統(tǒng)建設(shè)、宣傳推廣、客戶服務(wù)、藥品服務(wù)等。

以“滬惠保”為例，“滬惠保”是上海社會(huì)各界參與、多方協(xié)同推進(jìn)的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，這在一定程度上保證了“滬惠保”能夠在需求和供給、政府和市場(chǎng)等多個(gè)維度上的平衡，保證了產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)的穩(wěn)定性和參保人數(shù)、保障計(jì)劃、賠付情況、產(chǎn)品運(yùn)營(yíng)的可持續(xù)性。目前，政府機(jī)構(gòu)、行業(yè)協(xié)會(huì)、商業(yè)保險(xiǎn)公司、生物醫(yī)藥公司與醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理公司（TPA）都參與了“滬惠保”的運(yùn)營(yíng)。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的納入情況

近年來(lái)，傳統(tǒng)百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)已逐步升級(jí)為免賠額更低、保障范圍更廣的中高端醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限亦由一年期延伸至可保證續(xù)保的多年期，以及可終身續(xù)保（如防癌保險(xiǎn)等）。相較于惠民保產(chǎn)品，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在籌資能力上更具優(yōu)勢(shì)，保費(fèi)范圍從百元至萬(wàn)元不等，在創(chuàng)新藥保障方面呈現(xiàn)以下特征。

第一，藥品目錄廣。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品種類覆蓋了國(guó)內(nèi)及海外藥、腫瘤創(chuàng)新藥及少數(shù)罕見(jiàn)病藥，其中部分產(chǎn)品的腫瘤創(chuàng)新藥超100 種，且?guī)缀醺采w醫(yī)保外的全部創(chuàng)新藥品，還保留了一些已納入醫(yī)保的藥品。

第二，在獲批適應(yīng)癥范圍內(nèi)不限特定適應(yīng)癥。與惠民保產(chǎn)品指定適應(yīng)癥賠付不同，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)通常不對(duì)適應(yīng)癥加以限制，在國(guó)內(nèi)通過(guò)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的適應(yīng)癥均在保障范圍內(nèi)，且可以隨著新適應(yīng)癥的獲批自動(dòng)擴(kuò)展。

第三，待遇水平高。市面上部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不設(shè)免賠額，100%賠付，患者零自費(fèi)，大大降低了患者用藥負(fù)擔(dān)。市場(chǎng)上的主流商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品均設(shè)置了數(shù)量豐富的創(chuàng)新藥目錄，藥品清單平均納入數(shù)量逐年遞增（見(jiàn)圖3）。值得注意的是，部分行業(yè)標(biāo)桿產(chǎn)品不再設(shè)置創(chuàng)新藥目錄，這意味著只要該創(chuàng)新藥在國(guó)內(nèi)獲批，都將作為產(chǎn)品責(zé)任的保障范圍，充分保障患者的用藥需求（見(jiàn)表1）。自2021 年CAR-T 產(chǎn)品獲批上市后，2022 年起，部分主流商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)紛紛納入CAR-T療法并將其作為產(chǎn)品賣(mài)點(diǎn)，取得了較好的市場(chǎng)反響。由于CAR-T療法獨(dú)特、重磅的市場(chǎng)影響力和不可復(fù)制性，2023 年，部分主流商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的升級(jí)思路轉(zhuǎn)向增加藥品清單的數(shù)量。不過(guò)，相較于惠民保，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在罕見(jiàn)病藥品的納入方面目前采取相對(duì)保守的態(tài)度。

表1 2023年部分商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品清單數(shù)量及待遇水平

圖3 2019—2023年商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)平均納入藥品數(shù)量

值得注意的是，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的特藥責(zé)任正在從附加的可選責(zé)任升級(jí)為必選的主體責(zé)任。從2023年開(kāi)始，主流的百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)產(chǎn)品中，超70%的產(chǎn)品將創(chuàng)新藥作為產(chǎn)品主體責(zé)任的一部分，甚至在費(fèi)率可調(diào)的長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)中，特藥責(zé)任也出現(xiàn)在了部分產(chǎn)品的主體責(zé)任中。這一趨勢(shì)不僅揭示了特藥責(zé)任升級(jí)成為商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品迭代的關(guān)鍵要素，同時(shí)亦反映出消費(fèi)者日益關(guān)注產(chǎn)品在創(chuàng)新藥保障方面的程度，使消費(fèi)者在面對(duì)高昂的藥品費(fèi)用時(shí)能夠更有信心地進(jìn)行治療。

（三）商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的總體支付情況

2023 年創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模約1400 億元。中再壽險(xiǎn)、波士頓咨詢公司（BCG）和鎂信健康測(cè)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付總額約74 億元（見(jiàn)圖4），約占創(chuàng)新藥市場(chǎng)規(guī)模的5.3%，其中對(duì)腫瘤藥的支付約占9%。相較于2019年，商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的總體支付規(guī)模年復(fù)合增長(zhǎng)率為25%。針對(duì)不同創(chuàng)新藥細(xì)分領(lǐng)域，商業(yè)健康保險(xiǎn)的支付水平差異明顯。

圖4 商業(yè)健康險(xiǎn)的創(chuàng)新藥賠付總額估算

針對(duì)腫瘤創(chuàng)新藥，商業(yè)保險(xiǎn)支付占比從2019年的6%上升至約9%，展現(xiàn)了較強(qiáng)的支持力度。相較于2019年，近幾年帶病體可投保的惠民保異軍突起、百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)特藥責(zé)任普及，填補(bǔ)了院外創(chuàng)新藥保障的空白，使得商業(yè)保險(xiǎn)在腫瘤創(chuàng)新藥領(lǐng)域快速發(fā)展。

針對(duì)非腫瘤創(chuàng)新藥，近年來(lái)，部分產(chǎn)品通過(guò)降低院內(nèi)責(zé)任免賠額來(lái)提高獲賠率，使非腫瘤創(chuàng)新藥在一定程度上有所受益。但由于院外自費(fèi)特藥責(zé)任中對(duì)非腫瘤創(chuàng)新藥的整體納入較為有限，非腫瘤創(chuàng)新藥的商業(yè)保險(xiǎn)整體賠付水平較低。

不同險(xiǎn)種對(duì)創(chuàng)新藥的支付水平不盡相同。據(jù)估算（見(jiàn)圖5），在2023 年商業(yè)健康保險(xiǎn)整體74億元的創(chuàng)新藥支付規(guī)模中，惠民保的支付貢獻(xiàn)約為21%，醫(yī)療保險(xiǎn)的支付貢獻(xiàn)約為30%，疾病保險(xiǎn)的支付貢獻(xiàn)約為49%（以間接支付為主）。

圖5 2023年各險(xiǎn)種特藥支付比例估算

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)多元支付發(fā)展存在的挑戰(zhàn)

（一）多元支付擴(kuò)大創(chuàng)新藥械需求不足，商業(yè)健康保險(xiǎn)在多層次醫(yī)療保障體系中的作用仍然有限

目前，多元支付擴(kuò)大創(chuàng)新藥械需求不足。從生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)政策的全球趨勢(shì)來(lái)看，各國(guó)都在構(gòu)建符合本國(guó)特點(diǎn)的“供給—需求”政策體系，多元支付成為需求政策的重要發(fā)力點(diǎn)。從消費(fèi)者角度來(lái)看，復(fù)旦保險(xiǎn)團(tuán)隊(duì)在上海“隨申辦市民云”APP 等平臺(tái)對(duì)上海市民健康需求保障進(jìn)行調(diào)研發(fā)現(xiàn)，超半數(shù)曾參保“滬惠保”但未續(xù)保人群認(rèn)為，商業(yè)健康保險(xiǎn)目前存在的主要問(wèn)題是保障范圍不足，未續(xù)保的主要原因是“滬惠保”產(chǎn)品升級(jí)未達(dá)到預(yù)期。從保險(xiǎn)產(chǎn)品供給端角度來(lái)看，商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)于創(chuàng)新藥保障供給有待擴(kuò)充，對(duì)于高價(jià)值創(chuàng)新藥械覆蓋面仍需擴(kuò)大。商業(yè)保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)產(chǎn)品時(shí)需要謹(jǐn)慎考慮，以確保能夠合理評(píng)估未來(lái)的賠付風(fēng)險(xiǎn)。例如，目前雖然有許多商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品將CAR-T 藥品納入保障范圍，但由于CAR-T 療法價(jià)格昂貴，若發(fā)生賠付，將會(huì)對(duì)保險(xiǎn)產(chǎn)品的賠付率產(chǎn)生一定影響。因此，商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品對(duì)CAR-T療法的保障范圍仍有限制。

（二）特藥責(zé)任對(duì)創(chuàng)新藥保障的資源傾斜程度有待加強(qiáng)

與傳統(tǒng)的醫(yī)療責(zé)任相比，創(chuàng)新藥的賠付占比較低。創(chuàng)新藥往往價(jià)格較為昂貴，這導(dǎo)致許多保險(xiǎn)公司限制其納入保險(xiǎn)責(zé)任范圍或者設(shè)定較高的自付額，對(duì)其定價(jià)趨于保守，從而控制賠付風(fēng)險(xiǎn)。由于惠民保允許帶病投保，且以“保費(fèi)低，保額高”的特點(diǎn)吸引人們參保，這就導(dǎo)致在有限的資源下，惠民保藥品目錄的擴(kuò)容空間進(jìn)一步縮小。同時(shí)，如果以某些創(chuàng)新藥保障的需求優(yōu)先，保險(xiǎn)公司可能更傾向于滿足更常見(jiàn)的醫(yī)療需求，以確保滿足人們更廣泛的健康保障需求，從而實(shí)現(xiàn)盈利。因此，保險(xiǎn)公司在設(shè)計(jì)特藥責(zé)任時(shí)對(duì)創(chuàng)新藥保障的資源傾斜程度較小，在產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)會(huì)采取保守態(tài)度。

據(jù)估計(jì)，以百萬(wàn)醫(yī)療險(xiǎn)為代表的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)1%～2%的賠付金額用于院外特藥責(zé)任。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模雖然遠(yuǎn)超惠民保，但是由于其限制帶病體投保，因此賠付比例較低，短期內(nèi)對(duì)提升創(chuàng)新藥支付的價(jià)值有限。

（三）基本醫(yī)保、商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接度有待進(jìn)一步提高

目前，基本醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的銜接度仍不夠。基本醫(yī)保的目的在于保基本，在資源有限的情況下，不可能將所有的創(chuàng)新醫(yī)療產(chǎn)品納入基本醫(yī)保范圍內(nèi)。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為基本醫(yī)保的重要補(bǔ)充，是滿足創(chuàng)新藥械這類高值技術(shù)使用需求的主力。因此，醫(yī)保范圍外的創(chuàng)新藥品和醫(yī)療器械，自然就被劃分到商業(yè)健康保險(xiǎn)的保障范圍。但目前保障范圍的銜接點(diǎn)、銜接線比較模糊。基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的銜接有兩個(gè)難點(diǎn)：一是在多元支付體系中，基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的對(duì)話語(yǔ)言不一樣；二是惠民保作為多層次醫(yī)療保障體系中銜接基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的重要產(chǎn)品，未來(lái)能夠?qū)ι虡I(yè)保險(xiǎn)或者多元支付體系產(chǎn)生多少影響也未可知。

此外，商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的銜接度有待提高。在實(shí)踐中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與商業(yè)保險(xiǎn)公司存在諸多合作機(jī)制的缺失，可能會(huì)影響創(chuàng)新藥的充分使用和商業(yè)保險(xiǎn)賠付。例如，醫(yī)院和醫(yī)生在為患者醫(yī)治過(guò)程中更關(guān)注的是患者的健康恢復(fù)情況，而不是保險(xiǎn)產(chǎn)品的產(chǎn)品責(zé)任、理賠規(guī)則和賠付流程；而保險(xiǎn)公司在患者就醫(yī)過(guò)程中無(wú)法參與，這在一定程度上影響了醫(yī)生根據(jù)患者商業(yè)保險(xiǎn)投保情況作出更適合患者的治療路徑和方式的選擇決策。同時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)要面對(duì)市場(chǎng)上多家商業(yè)保險(xiǎn)公司的產(chǎn)品，面臨選擇和權(quán)衡的挑戰(zhàn)，這也可能導(dǎo)致兩者合作機(jī)制不夠完善。

（四）保險(xiǎn)行業(yè)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的合作機(jī)制仍處于初期發(fā)展階段

推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)升級(jí)，解決創(chuàng)新藥支付問(wèn)題，需要醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)與保險(xiǎn)行業(yè)深度合作、產(chǎn)業(yè)融合。近年來(lái)，保險(xiǎn)行業(yè)在健康險(xiǎn)領(lǐng)域加速融合，保費(fèi)收入也在一步步增長(zhǎng)，但與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的融合還處于初期發(fā)展階段，雙方合作主要集中在保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)、賠付管理以及健康管理等方面，合作機(jī)制比較零散，缺乏系統(tǒng)性和全面性。在保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)方面，保險(xiǎn)公司逐漸意識(shí)到創(chuàng)新藥的重要性，開(kāi)始將特殊藥品責(zé)任納入到保險(xiǎn)產(chǎn)品中，并根據(jù)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展情況不斷調(diào)整和優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)。在賠付管理方面，保險(xiǎn)公司開(kāi)始加強(qiáng)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的數(shù)據(jù)共享和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，以更精準(zhǔn)地確定賠付范圍和賠付金額。然而，目前的合作仍存在諸多挑戰(zhàn)。首先，保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)之間信息交流不暢，導(dǎo)致合作效率不高。其次，雙方在商業(yè)利益、數(shù)據(jù)安全等方面存在矛盾，需要建立更加穩(wěn)固的合作框架和機(jī)制。此外，保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新和定制化程度有限，還需要更多的專業(yè)知識(shí)和技術(shù)支持。

四、政策發(fā)展與建議

綜上所述，多元支付支持創(chuàng)新藥發(fā)展在近年來(lái)取得了一定進(jìn)展，商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)正在穩(wěn)步上升，但是支付占比仍然比較有限。從患者需求和生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展的角度來(lái)看，多元支付體系還應(yīng)該發(fā)揮更重要的作用。如何進(jìn)一步強(qiáng)化創(chuàng)新藥多元支付機(jī)制、強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)作為支付方的角色，本文提出如下建議。

（一）加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的協(xié)同互助

商業(yè)保險(xiǎn)公司可以積極與醫(yī)藥公司、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等合作，共同開(kāi)發(fā)設(shè)計(jì)更加靈活的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，覆蓋更多創(chuàng)新藥。一方面，醫(yī)藥企業(yè)的持續(xù)創(chuàng)新需要及時(shí)且合理的回報(bào)，商業(yè)健康保險(xiǎn)是突圍困境的重要渠道，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以成為多元支付的一方幫助其開(kāi)拓市場(chǎng)并促進(jìn)研發(fā)。另一方面，商業(yè)保險(xiǎn)公司可以從藥械落地的前端介入，使創(chuàng)新藥械加快進(jìn)入保險(xiǎn)產(chǎn)品的保障責(zé)任范圍，通過(guò)協(xié)商、合作達(dá)成更有利于雙方的合作模式，推動(dòng)共贏。同時(shí)，由于兩個(gè)行業(yè)間存在壁壘，引入第三方創(chuàng)新型醫(yī)療健康服務(wù)平臺(tái)能夠?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)搭建溝通橋梁及創(chuàng)建合作模式，通過(guò)資源整合，鏈接保險(xiǎn)行業(yè)和醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)間的不同訴求，從而為患者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

（二）鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司加強(qiáng)產(chǎn)品和模式創(chuàng)新

首先，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行產(chǎn)品創(chuàng)新。通過(guò)獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制或其他激勵(lì)措施，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司創(chuàng)新，推出更符合創(chuàng)新藥保障需求的產(chǎn)品。其次，根據(jù)人們的健康保障需求，分層分群體設(shè)計(jì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，通過(guò)設(shè)計(jì)多層次、多檔次的商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，以滿足不同客戶群體的需求。不同層次的產(chǎn)品可以覆蓋不同種類的創(chuàng)新藥，從而更全面地滿足不同客戶的保障需求。此外，商業(yè)保險(xiǎn)公司應(yīng)該保持對(duì)市場(chǎng)變化的敏感性，及時(shí)調(diào)整產(chǎn)品設(shè)計(jì)以適應(yīng)創(chuàng)新藥市場(chǎng)的新情況，靈活且及時(shí)的調(diào)整將有助于更好地滿足客戶需求。

（三）推動(dòng)“保險(xiǎn)+服務(wù)”模式，提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的普及率

推動(dòng)“保險(xiǎn)+服務(wù)”模式的發(fā)展，可以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的普及率和保障水平，為公眾提供更加全面和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保障服務(wù)。政府應(yīng)加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管和引導(dǎo)，制定相關(guān)政策和激勵(lì)措施。

在推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)普及方面，政府可以加強(qiáng)對(duì)“保險(xiǎn)+”服務(wù)模式的推廣，從而在提高商業(yè)健康保險(xiǎn)普及率的同時(shí)提升創(chuàng)新藥械的可及性。政府可以加強(qiáng)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作，引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司積極參與醫(yī)療服務(wù)的管理和優(yōu)化，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，提供更加便捷和優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)公司除了提供基本的健康保障外，還可以提供更多的健康服務(wù)和健康管理服務(wù)。例如，提供健康檢查、咨詢等服務(wù)，幫助保障對(duì)象更好地管理健康和預(yù)防疾病。政府還可以鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司與生物醫(yī)藥企業(yè)開(kāi)發(fā)更多的“保險(xiǎn)+服務(wù)+藥品”產(chǎn)品，加強(qiáng)合作，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。

（四）出臺(tái)鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)技術(shù)創(chuàng)新等政策

在目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中，保險(xiǎn)產(chǎn)品結(jié)構(gòu)不良和供需錯(cuò)配問(wèn)題十分突出，政府應(yīng)該采取措施加強(qiáng)政策支持和鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新，以促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展，發(fā)揮其在我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系中的作用。

一方面，政府應(yīng)加強(qiáng)政策支持，包括優(yōu)化商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的稅收政策、加大監(jiān)管力度以保障消費(fèi)者權(quán)益、擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)保障范圍并提高賠付比例、鼓勵(lì)企業(yè)購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)等。此外，政府還應(yīng)該探索構(gòu)建健康保險(xiǎn)政府購(gòu)買(mǎi)制度，通過(guò)公共財(cái)政支持，切實(shí)保障低收入群體的醫(yī)療保障權(quán)益。

另一方面，政府應(yīng)鼓勵(lì)技術(shù)創(chuàng)新，包括推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)與大數(shù)據(jù)、人工智能等前沿技術(shù)的深度融合，開(kāi)展智能健康管理服務(wù)和數(shù)字化診療等方面的創(chuàng)新，打造更為優(yōu)質(zhì)的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)。政府可以加強(qiáng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)科技創(chuàng)新的資金支持，鼓勵(lì)企業(yè)在數(shù)字化診療、移動(dòng)醫(yī)療等方面積極探索，促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療行業(yè)融合發(fā)展。

政府可以積極引導(dǎo)商業(yè)保險(xiǎn)公司推出更多針對(duì)大病保險(xiǎn)領(lǐng)域的創(chuàng)新產(chǎn)品，以滿足民眾多樣化的健康保障需求。政府還可以鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司在健康管理、疾病預(yù)防、醫(yī)療資源配置等方面提供更加優(yōu)質(zhì)、便捷的服務(wù)，從而提升商業(yè)健康保險(xiǎn)的附加值，促進(jìn)其在市場(chǎng)上的普及和發(fā)展。此外，政府還可以建立商業(yè)健康保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、補(bǔ)充型醫(yī)療保險(xiǎn)之間的合作機(jī)制，通過(guò)共享數(shù)據(jù)、優(yōu)化賠付流程等方式，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的整體服務(wù)水平和效率，實(shí)現(xiàn)互惠互利的共贏局面。

（五）推動(dòng)數(shù)據(jù)共享互通

2022年5月，原中國(guó)銀保監(jiān)會(huì)印發(fā)的《中國(guó)保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化“十四五”規(guī)劃》提出，推動(dòng)制定商業(yè)保險(xiǎn)與醫(yī)療、社保部門(mén)的數(shù)據(jù)共享和交換標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)普惠型保險(xiǎn)的健康發(fā)展。數(shù)據(jù)共享與互通發(fā)生在保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)到理賠數(shù)據(jù)分析的多個(gè)環(huán)節(jié)，將影響到惠民保等商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品迭代與其他商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)。惠民保在運(yùn)營(yíng)過(guò)程中產(chǎn)生了大量的承保、理賠數(shù)據(jù)，但是這些數(shù)據(jù)在保險(xiǎn)公司、健康管理公司、運(yùn)營(yíng)服務(wù)商等不同主體間分散，數(shù)據(jù)整合性差，在一定程度上阻礙了市場(chǎng)發(fā)展和后續(xù)產(chǎn)品開(kāi)發(fā)。基于現(xiàn)有數(shù)據(jù)積累，在保證數(shù)據(jù)安全的同時(shí)，打通基礎(chǔ)醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)壁壘，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，從而能夠提高數(shù)據(jù)價(jià)值和使用效率，助力創(chuàng)新型商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品的待遇設(shè)計(jì)、費(fèi)用精算和風(fēng)險(xiǎn)控制，推動(dòng)基礎(chǔ)醫(yī)保與商業(yè)保險(xiǎn)的保障銜接。此外，通過(guò)增加數(shù)據(jù)共享的顆粒度，建立醫(yī)保局、保險(xiǎn)公司、醫(yī)療保險(xiǎn)第三方管理公司（TPA）、藥企等多方數(shù)據(jù)鏈條，有助于更好地進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和測(cè)算，也有助于提高數(shù)據(jù)穩(wěn)定性。