護聯體模式下一體化護理管理在老年腦卒中病人健康促進中的應用

Application of integrated nursing model based on care consortium on recovery in elderly patients with stroke

LI Yuqun，OU XiaopingWuxi Second People′s Hospital （North Hospital），Jiangsu 214000 ChinaCorresponding Author OU Xiaoping，E-mail：1296759528@qq.com

Keywords care consortium;integrated nursing;stroke;recovery;nursing

摘要 目的：探討護聯體模式下一體化護理管理在老年腦卒中病人健康促進中的應用。方法：將2018年10月—2020年12月我院收治的100例腦卒中病人為研究對象，并隨機分為觀察組和對照組，每組50例，觀察組給予護聯體模式下一體化護理干預，對照組給予常規干預。比較干預后兩組病人的Fugl-Meyer運動功能分級（FMA）、日常生活自理能力（BI指數）、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS評分）、認知功能障礙（MoCA）、腦卒中專用生活質量（SS-QOL）、焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）、臥床并發癥的發生以及護理滿意度評分。結果：觀察組病人FMA、BI指數、MoCA、SS-QOL評分高于對照組（P＜0.001）;觀察組病人NIHSS、SAS、SDS評分低于對照組（P＜0.001）;觀察組病人肌力恢復情況好于對照組（P＜0.001）；觀察組病人的滿意度高于對照組（P＜0.001）。結論：腦卒中病人行護聯體模式下一體化護理管理，可促進病人健康恢復，減輕神經功能損傷，緩解精神壓力，提高認知能力和生活質量，有助于病人肌力恢復并提高護理滿意度。

關鍵詞 護聯體;一體化護理;腦卒中;康復;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.08.031

腦卒中是臨床中常見的腦血管意外病變，近年來由于人口老齡化不斷加重，其發病率也因此不斷增加，已成為我國首位致殘致死的疾病，嚴重危害病人生命健康，給社會帶來了沉重的經濟負擔［1］。腦卒中分為缺血性腦卒中和出血性腦卒中，是由于腦梗死、蛛網膜下腔出血或顱內出血等疾病導致病人急性腦血管缺血若不及時處理將嚴重損害病人大腦神經功能，導致病人偏癱，影響病人今后的生活質量，甚至直接死亡［2］。因此，老年腦卒中病人在健康恢復過程中的護理尤為重要。有研究表明，將更優質、全面的護理思維融入腦卒中病人的預后康復中能夠有助于調節病人神經功能，對病人的病情控制有正向效應，最終促進病人術后機能恢復［3］。但由于目前基層醫療機構護理能力薄弱，社區、家庭醫療機構缺乏優質醫療資源的下沉，無法滿足病人出院后的健康支持，導致大多數病人在出院后的康復過程中健康質量較差［4］。護聯體模式下一體化護理管理是一種針對上述問題而產生的新型護理模式，其依托醫療聯合體的形成，即組成以綜合性三級醫院為核心，攜手地區內的二級醫院、社區醫療機構的利益責任共同體，以便整合區域內的優秀護理資源并進行互動性學習，一方面促進優質護理資源的下沉，另一方面提高基層護理的能力，從而達到病人住院、出院護理的同質化，促進病人居家康復計劃的有效達成，幫助病人日常生活自理和運動功能的恢復，是優質預后康復護理服務的內涵所在［5］。本研究以老年腦卒中病人的健康促進為切入點，將新的護理模式與病人預后康復有機結合，旨在分析基于護聯體模式下一體化護理管理的應用效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月—2020年12月我院收治的臨床確診為腦卒中的100例老年病人為研究對象。所有入組病人均符合“腦卒中疾病診斷指南”中的診斷標準［6］，并經CT和核磁共振檢查符合其影像學表現。病人均為初次發病，均在發病后48 h內接受治療，且治療后選擇居家護理以繼續促進康復。排除標準：1）病人年齡＜60歲;2）不符合“腦卒中疾病診斷指南”，疑似其他疾病者;3）并發惡性疾病或實質臟器疾病者;4）依從性較低，拒絕配合調查者;5）嚴重心、肺、肝、腎功能不全者;6）患有精神疾病或精神障礙無法配合研究的病人。通過隨機法將病人分為對照組50例、觀察組50例。對照組中，男27例，女23例；年齡（68.63±7.32）歲；出血性腦卒中18例，缺血性腦卒中32例。觀察組中，男29例，女21例；年齡（67.25±7.62）歲；出血性腦卒中14例，缺血性腦卒中36例。兩組病人均行常規治療。兩組的年齡、性別、腦卒中類型等基線資料比較，差異均無統計學意義（Pgt;0.05），具有可比較性。所有入組病人均同意并簽署知情同意書，本研究內容符合醫學倫理學標準，且已通過醫院倫理委員會批準。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

給予常規護理，包括基本的入院宣教、心理輔導、術后護理及出院隨訪等。入院宣教包括為病人及家屬宣傳腦卒中的病因、治療方法以及術后康復等相關知識，告誡病人需注意的安全事項。做好基本的心理指導，緩解病人及家屬的負面情緒。治療后協助病人采取合適的體位，保證充分休息。對病人生命體征，意識狀態進行全面記錄，密切關注病人的病情變化，加強病房巡視，如若發現異常及時向醫生匯報。做好術后的用藥護理和術后康復護理，鼓勵病人進行科學的康復鍛煉。病人出院前責任護士告知其復診時間安排及預約電話，并在出院后定期進行每月1次的電話訪問。

1.2.2 觀察組

在對照組常規護理的基礎上開展護聯體模式下一體化護理管理模式，詳細內容如下。

1.2.2.1 護聯體下一體化護理流程

依托建立的區域護聯體模式，對腦卒中病人進行出院后的康復護理。區域護聯體構成包括綜合性三級醫院、地方二級醫院、社區醫療衛生機構。病人于三級醫院內進行腦卒中的治療，待出院后由三級醫院負責與地方社區醫院進行對接，將病人轉入社區醫院進行后續康復護理。由三級醫院對地方社區醫院護士進行專業技能培訓，并實行定期考核以確保護理知識更新，培訓合格者組成腦卒中康復護理小組對病人進行康復護理干預，協助病人居家康復。每兩個對接醫院之間設立護聯體協調員，主要負責確保護聯體區域內的護理人員有效地互動溝通，保證出院的腦卒中病人能夠和相對應的基層醫療機構無縫對接，同時確?；鶎幼o理人員在遇到困難和特殊情況時能夠及時和上級醫院護理專家溝通

1.2.2.2 護聯體下一體化護理方案的制定

在病人出院前由其主管醫生和責任護士對其進行康復指導，告知相關注意事項，并根據病人實際情況結合國內外診療指南制定一體化的居家康復護理計劃，由護士長和主任醫師審核調整。將審核版的康復護理計劃分發于病人對應的基層醫院護士手中，后者需熟練掌握護理計劃表中的內容，具備專業的護理技能，并及時通過護聯體的質控考核。此外，三級醫院護理人員還將收集整理病人相關的基礎資料、生理生化指標和醫技檢查報告等信息，建立病人電子病例檔案供基層醫院護理人員查閱，便于快速掌握病人基本身體情況和病情程度

1.2.2.3 護聯體下一體化護理方案內容

1）社區護理。社區護理人員需每周對病人進行1次電話隨訪，詢問病人身體情況，在病人有需要時進行上門回訪，對病人生命體征、神經功能、疾病狀態進行監測評估，對病人康復活動進行指導，糾正不良生活習慣。2）心理護理。對病人進行心理狀態評分，對心理狀態較差的病人進行標記和重點關注，主動和病人交流，引導病人進行心理傾訴，了解其消極、悲觀的原因，幫助緩解負面心理狀態，鼓勵其以積極和充滿信心的心態面對自己的病情，提高其康復信心。3）藥物護理。護理人員應指導病人掌握正確服藥方法、時間、劑量等，耐心解答病人對藥物療效、常見不良反應等方面的困惑，監督病人遵循醫囑用藥，不濫用藥物，不隨意增減藥量。如果病人出現病情變化和特殊不良反應時需對用藥計劃進行實時調整。4）飲食護理。鼓勵病人多實行護理計劃表上的飲食方案，如多食新鮮蔬果，增加飲食中蛋白質和植物纖維的比例，禁辛辣、高油高脂類食物，鼓勵病人戒煙禁酒。5）康復鍛煉護理。協助病人按照護理計劃表內容進行康復鍛煉。病人的康復鍛煉計劃需根據病人自身狀況而不同。若病人偏癱情況較重，需先從肢體按摩開始，在家屬的陪同下慢慢離床活動，練習行走。對活動能力較好的病人，可采用散步、慢走的方式進行康復鍛煉，后期指導病人以正確的姿勢進行太極拳、八段錦等活動。6）若病人在康復期間出現頭暈、乏力加重、活動不協調或其他特殊情況，社區護理人員需及時向上級醫院匯報情況，并實施基本急救措施，待上級醫院急救車輛前來將病患轉診。之后需整理病人近日身體、行為等情況，做好與上級醫院的交接工作。

1.2.2.4 建立護聯體網絡平臺

為了擴展護聯體溝通和學習的方式途徑，建立護聯體網絡平臺。在護聯體平臺上可以分享疑難病例和相關護理經驗，設有業內護理專家對基層醫院進行疑難病例的講解。同時，三級以下的醫院和社區醫院的醫生護士均可以實時在線進行相關專業的技能規范化培訓。

1.2.2.5 舉辦腦卒中病友會

三級醫院護士還將利用節假日時間定期下沉基層，與社區護士一起舉辦卒中病友會，囑病人及家屬積極參加。病友會主要活動如下：對病人進行基本的生命體征檢查，了解病人服藥依從性、飲食情況、心理壓力水平，將有關腦卒中的病因、危害、治療方式及原理、具體的康復保健方法均用通俗易懂的語言對病人進行講解，鼓勵大家自我護理。

1.3 評價指標及評價方法

在干預前及干預24周后進行評價。1）運動功能評估：采用Fugl-Meyer運動功能分級（FMA）對病人腦卒中治療后運動功能情況進行評估，FMA分級內容共50個維度，評價每個維度得分時，病人不能完成某一具體動作為0分，病人可以在協助的情況下完成某一具體動作為1分，病人能夠充分完成某一具體動作為2分。FMA總分為0～100分，得分越高則提示病人運動功能越好［7］。2）日常生活自理能力評估：采用BI評估量表對病人的日常生活自理能力進行評估，總分為0～100分，病人BI指數越高則病人自理能力越強［8］。3）病人神經功能情況評估：采用美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）對腦卒中病人神經功能損傷情況評估，量表共有8個維度，得分越高則說明病人神經功能損傷越嚴重［9］。4）認知功能障礙評估：采用蒙特利爾認知量表（MoCA）進行評估，共覆蓋8個領域，共11個項目，總分為30分，分數越高則認知能力越強［10］。5）病人肢體肌力康復情況評估：5級為病人運動自如，自身肌力正常;4級為病人能夠對抗比較大的阻力進行肢體活動，略差于常人;3級為能夠自動關節活動，無法對抗阻力，肢體能夠抬離床面;2級為能夠進行水平方向活動，無法離開床面;1級為肌肉能夠自主收縮，但是無法完全帶動關節活動;0級為病人肌肉無自主收縮力，處于完全麻痹狀態。其中4級、5級為優良級。6）心理狀態評估：根據焦慮自評量表（SAS）和抑郁自評量表（SDS）分別對病人的焦慮狀態和抑郁狀態進行評估，SAS采用4級評分法，主要評定焦慮出現頻次，以50分為標準分界值，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，70分及以上為重度焦慮。SDS由20個條目組成，評分方法同SAS，以53分為標準分界值，分值越高，說明抑郁越嚴重［11］。7）采用腦卒中專用生活質量調查問卷（SS-QOL）對病人生活質量進行評估，共包含12個項目，49個問答，總計245分，得分越高則代表病人生活質量越好［12］。8）病人住院期間護理滿意度評價：采用問卷調查的形式，讓病人就在住院期間接受到的護理干預進行滿意度評分，項目包括護理質量，護理態度和護理責任心，滿分100分，得分越高則代表此項滿意度越高。

1.4 統計學方法

所有數據采用 SPSS 22.0 進行分析，研究中FMA評分、BI指數、NIHSS評分、MoCA評分、SS-QOL評分、護理滿意度評分、SAS評分和SDS評分為符合正態分布的定量資料，以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗分析;肌力恢復情況為定性資料，以例數、百分比（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人FMA評分、BI指數、NIHSS評分、MoCA評分比較（見表1）

2.2 兩組病人干預后SAS、SDS評分和生活質量評分比較（見表2）

2.3 兩組病人肢體肌力康復情況比較（見表3）

2.4 兩組病人康復護理滿意度評分比較（見表4）

3 討論

近年來，隨著老齡化的進展，腦卒中的發病率也在不斷升高。盡管隨著醫療水平的不斷進步，腦卒中病人死亡率已有所降低，但由于腦卒中不可避免地會對病人神經功能帶來損傷，使病人治療后的健康恢復效果欠佳，并發癥、致殘率仍居高不下。同時，由于各醫院規模、平臺的不同，使得臨床能力、護理水平參差不齊，高質量的優質護理計劃無法向基層醫院沉淀，溝通途徑的缺乏也使得向頂級醫院學習專業能力的機會較少，這意味著病人不能受到同質化的優質護理體驗［13-14］。再者，由于老年腦卒中病人群體的特殊性，老年病人群體心理彈性較差，健康信念較低，對于疾病的不適更為敏感，由于身體機能的退化和基礎疾病的負擔導致自我護理的能力較低，生活質量較差。這些都將可能導致病人在出院后的康復質量得不到有效保障，對治療效果以及遠期預后帶來負面影響，而傳統護理模式無法從多方面對病人進行護理干預，基層護理人員也欠缺足夠專業的護理技能。有研究指出，如果在開展腦卒中病人治療后，醫護人員能夠有效進行學習溝通，將更好的護理計劃應用于病人，并充分對病人疾病特點、心理狀態、高危風險因素等進行一體化評估，將更有益于病人的康復效果及預后［15］。本研究通過建立護聯體模式下一體化護理管理，組建專業化護聯體對護理人員進行專業化培訓，并對病人進行生理、心理、運動康復，并發癥風險等多方面進一體化評估，制定更全面、個體化的護理方案。這一護理模式有效促進了老年腦卒中病人治療后的健康恢復，獲得了病人較高的滿意度。

3.1 護聯體模式下一體化護理促進了病人生理機能的恢復

本研究中，護聯體模式下一體化護理在病人的生理機能恢復方面起到了較好效果。研究結果顯示，觀察組病人的FMA評分、BI指數和MoCA評分高于對照組，同時NIHSS評分低于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.001）。這說明新型的護理模式使病人運動功能得到恢復，減輕了神經損傷，改善了大腦的認知能力，并最終使病人日常生活自理能力得到了提高，代表了病人的身體機能，尤其是腦神經功能的康復獲得了更好的效果。原因可能有以下幾點：首先，比起病人出院后毫無規范，缺少正確指導的自我保健，由三級醫院制定的一體化護理計劃可以在病人出院后規范其護理行為，給予病人護理的目標和正確的方法，讓病人能夠主動對照計劃表進行居家康復，做到有的放矢。加之護聯體機構對“家門口”基層醫院護士的培養，當地基層醫院的護士將對病人的護理進行上門指導，幫助病人答疑解惑，促使病人進行正確的康復鍛煉，這些都有益于腦卒中病人的健康恢復。比起不專業的自我保健，專業的一體化護理計劃將使病人的康復護理得到質的提升。

3.2 護聯體模式下一體化護理促進了病人心理健康的恢復

本研究中，護聯體模式下一體化護理在病人的心理健康康復方面起到了較好效果。研究結果顯示，觀察組病人的SAS和SDS評分低于對照組病人，差異有統計學意義（Plt;0.001）。這說明護聯體模式下的一體化護理干預使病人在心理方面也得到了很好的護理。在病人的一體化護理計劃表中就包含了對病人的心理護理，尤其是對于心理狀態評分較差的病人，社區護士會更多地對這部分病人進行溝通，了解病人負面情緒的原因，從根源出發解決問題。老年腦卒中病人作為特殊的病患群體，有的子女不在身邊，自我護理能力較差;有的經濟困難，難以支持長期的醫藥費用;有的孤身獨居，孤獨空虛的生活氛圍更易使病人內心焦慮、抑郁;這些都可能是病人情緒消極的因素，如不及時梳理，將會對病人的康復治療帶來極大隱患。如今綜合三級醫院業務繁忙，病人看病難、掛號久已成為長久存在的醫療問題，但優質的護理指導又是老年病人所急需的，老年病人心理方面的問題無法依靠自身力量解決，所以醫聯體、護聯體的發展十分必要。本研究中的護理模式，將優質護理資源下沉基層，帶給了病人就近求醫也能得到優質護理的便捷，同時定期舉辦的病友會更是方便了病人對醫護人員就自身健康狀態進行咨詢，便捷、同質的護理服務將緩解病人平日對于疾病的內心焦慮，進而提高病人的生活質量狀況。

3.3 護聯體模式下一體化護理提高了病人護理滿意度

本研究中，護聯體模式下一體化護理提高了病人對護理的滿意度。研究結果顯示，觀察組中病人對護理從質量、態度和責任心三方面評分均高于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.001）。新型護理模式的干預，改善了病人對基層醫院護理水平的不滿，通過基層醫院和綜合三級醫院的對接使其護理人員得到了良好的培訓，護理水平得到較大的提升，病人即使在家也能夠受到與三級醫院同等優質的護理照顧，且新的護理計劃表彌補了常規護理只追求臨床治療效果，而忽略了病人心理護理、藥物護理、飲食護理和遠期康復的不足，做到了個性化、一體化的全面護理，病人的神經功能得到了有效恢復，肌力得到了顯著提升，心理壓力得到了宣泄，獲得了更好的生活質量，這些均提高病人對于護理的滿意度［16］。

4 小結

綜上所述，護聯體模式下一體化護理管理是臨床傳統護理模式的轉變和對服務質量同質化、高質量化的必然要求［17］。護聯體模式下一體化護理可促進老年腦卒中病人健康恢復，提高病人治療后運動功能和日常自理能力，促進神經功能恢復，緩解病人負面情緒，促使生活質量正向發展，最終提高病人肌力恢復程度的護理滿意度。

參考文獻：

［1］呂志紅，劉曉加.認知功能電話問卷修訂版在缺血性腦卒中后認知功能研究中的應用［J］.中華神經醫學雜志，2016，15（6）：604-609.

［2］張君琴，張國新，張振濤.急性缺血性腦卒中后認知障礙的危險因素分析［J］.中風與神經疾病雜志，2021，38（1）：32-35.

［3］陸銀，顧則娟，周元，等.腦卒中認知障礙患者管理的最佳證據總結［J］.護士進修雜志，2021，36（3）：240-246.

［4］謝傳桃，顧艷葒，唐紅梅，等.腦卒中高危人群體力活動現狀及影響因素研究［J］.護理學雜志，2021，36（7）：59-62;71.

［5］敖梅，莫素瑩，顏玉賢，等.醫聯體模式的“互聯網+護理服務”在腦卒中患者中的應用［J］.護士進修雜志，2021，36（3）：210-213.

［6］張先卓，呂萌，羅旭飛，等.腦卒中康復臨床實踐指南推薦意見研究［J］.中國康復理論與實踐，2020，26（2）：170-180.

［7］徐艷，謝文龍，何鳳翔.前饋控制結合軀干訓練對小兒腦癱患兒運動發育恢復及隨訪的影響［J］.中國兒童保健雜志，2019，27（8）：889-892.

［8］雷岏，趙焱，孫靜.醫聯體模式下北京市海淀區社區居民雙向轉診現狀及影響因素分析［J］.中國全科醫學，2019，22（25）：3049-3054.

［9］王東，張臨洪，汪琴，等.首發急性輕中度缺血性卒中患者發生卒中后抑郁的相關危險因素分析［J］.中華神經醫學雜志，2017，16（1）：6-10.

［10］李丹，劉婷，劉佳，等.急性腦梗死的認知功能障礙特點分析［J］.中風與神經疾病雜志，2020，37（11）：1016-1020.

［11］黃美玲，王玉龍，王堯.康復醫學?？漆t療聯合體中腦卒中患者康復療效的同質化研究［J］.中國康復醫學雜志，2017，32（6）：618-623.

［12］王平艷，陳桂穎，劉巖，等.腦卒中后偏癱肩痛患者生活質量及影響因素［J］.中國老年學雜志，2020，40（20）：4464-4467.

［13］王麗，王志中，杜婷.醫聯體背景下健康社會工作服務模式構建研究［J］.中國衛生事業管理，2020，37（9）：718-720.

［14］吳侃，鄭艷，萬鈺，等.四川省醫務人員對醫聯體服務需求和利用現狀及其效果評價［J］.中國公共衛生，2020，36（10）：1406-1408.

［15］徐嵐，吳端坡，李穎，等.便攜式腦電圖儀在癲癇患者中的應用及醫聯體平臺的建立［J］.中華醫學雜志，2020，100（47）：3764-3767.

［16］楊海紅，陳秋香，戴莉，等.醫聯體模式下上級醫院對基層醫院?？谱o理發展的影響［J］.齊魯護理雜志，2020，26（5）：124-126.

［17］肖瑾，劉影，張青，等.緊密型醫聯體模式下成員單位護理質量同質化的實踐［J］.護理學雜志，2019，34（13）：71-74.

（收稿日期：2022-04-17;修回日期：2024-03-29）

（本文編輯孫玉梅）

作者簡介 李玉群，副主任護師，本科

*通訊作者 歐小萍，E-mail：1296759528@qq.com

引用信息 李玉群，歐小萍.護聯體模式下一體化護理管理在老年腦卒中病人健康促進中的應用［J］.循證護理，2024，10（8）：1479-1483.