以心外癥狀首發(fā)的老年急性心肌梗死臨床誤診分析

錢小菁,張鵬飛,高 峰

急性心肌梗死(acute myocardial infarction, AMI)是中老年人常見病,現(xiàn)其發(fā)病率顯著升高,據(jù)統(tǒng)計(jì)我國該病發(fā)病人數(shù)以每年50萬例的速度增多[1]。AMI是因動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定潰破,管腔內(nèi)出血形成血栓致管腔閉塞,使冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷,造成心肌嚴(yán)重持久缺血而引起急性心肌壞死[2]。該病具有發(fā)病急、發(fā)展快、病情重、病情不穩(wěn)定、病死率高等特點(diǎn),嚴(yán)重者會(huì)引發(fā)心力衰竭和心源性休克,嚴(yán)重威脅患者健康。AMI中老年人好發(fā),典型表現(xiàn)為突發(fā)心前區(qū)或胸骨后持續(xù)性、壓榨性疼痛,持續(xù)時(shí)間較長,伴出汗、心音低鈍、煩躁不安、恐懼、呼吸困難等癥狀[3]。AMI多有明確缺血性胸痛史,根據(jù)典型癥狀,再結(jié)合實(shí)驗(yàn)室心肌酶檢測及心電圖檢查發(fā)現(xiàn)相關(guān)改變很容易診斷。但部分AMI患者早期缺乏典型的臨床癥狀。有研究表明,約25%的老年AMI患者臨床表現(xiàn)不典型且差異較大[4],且部分老年患者常無法準(zhǔn)確表達(dá)自身病史和不適癥狀,使得病史采集欠缺和疼痛部位、強(qiáng)度不明確,加上其常伴其他系統(tǒng)疾病,故易致漏誤診[5]。

為降低老年AMI患者首診漏誤診率,提高臨床醫(yī)生尤其是門急診醫(yī)生對不典型老年AMI患者診斷準(zhǔn)確率,本文選取2020年2月—2023年2月我院收治的早期就診過程中一度誤診為急性膽囊炎、急性腸炎和肺炎的老年AMI 12例的臨床資料,分析其診治經(jīng)過,探討其臨床特點(diǎn)和誤診原因、防范措施,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組老年AMI 12例,男8例,女4例;年齡61～75(68.2±3.4)歲;發(fā)病至入院時(shí)間2～12(7.42±0.31)h;有高血壓病史5例,糖尿病史3例,慢性支氣管炎病史4例,高脂血癥史2例,慢性腸炎和腔隙性腦梗死史各1例;8例有飲酒史,4例有吸煙史;6例肥胖;發(fā)病誘因:飽食高脂肪食物后和飲酒后發(fā)病各3例,進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)后發(fā)病2例,無明顯誘因發(fā)病4例。12例均符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2 癥狀和體征

12例均無典型心前區(qū)或胸骨后壓榨性疼痛。4例主要表現(xiàn)為輕度呼吸困難、胸悶、心悸、咳嗽,伴發(fā)熱2例(體溫37.7和38.1 ℃),頭暈、乏力2例;8例主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐,急性上腹部疼痛,疼痛一般持續(xù)>30 min,無放射痛,伴發(fā)熱4例(體溫37.8～38.4 ℃),頭暈、乏力和劍突下壓痛各3例,四肢發(fā)涼2例,大汗1例。12例均呈現(xiàn)急性病容,精神不佳。查體:體溫36.2～38.4 ℃;聽診肺底濕啰音4例;血壓下降2例(86/60和85/62 mmHg),余血壓正常。

1.3 醫(yī)技檢查

12例查血白細(xì)胞升高7例[(23.6～28.5)×109/L],中性粒細(xì)胞升高8例(0.740～0.810),紅細(xì)胞沉降率加快2例(均為男性,24和29 mm/h)。12例行頭顱CT檢查示陳舊性左側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死灶1例;8例行腹部B超檢查示膽囊壁增厚、毛糙2例;4例行胸部CT檢查示肺紋理增多、增粗。

1.4 誤診誤治情況

12例均首診于急診科。4例有支氣管炎病史,發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為咳嗽、胸悶、心悸、呼吸困難,2例發(fā)熱,胸部CT檢查示肺紋理增多、增粗,初步診斷為肺炎,予抗感染、止咳及化痰等處理。8例在飽食高脂肪食物后和飲酒后發(fā)病各3例,發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)為急性上腹部疼痛、惡心、嘔吐,伴發(fā)熱4例,頭暈、乏力和劍突下壓痛各3例,四肢發(fā)涼2例,大汗1例,腹部B超檢查示膽囊壁增厚、毛糙2例,初步診斷為急性腸炎6例、急性膽囊炎2例,予補(bǔ)液和抗感染等對癥支持治療。本組誤診時(shí)間6～27 h。

2 結(jié)果

2.1 確診經(jīng)過

12例按誤診疾病給予相應(yīng)對癥支持治療5 h～1 d后,病情無明顯緩解。遂進(jìn)一步查體發(fā)現(xiàn)早搏和脈搏減慢(45～56/min)各6例,12例血壓均有不同程度下降(90/60～110/75 mmHg);查血清肌鈣蛋白I 1.92～3.15 μg/L,肌酸激酶同工酶80.23～211.24 U/L。12例進(jìn)行心電圖檢查皆可發(fā)現(xiàn)ST段弓背抬高,詳見圖1,4例下壁ST段壓低,3例T波倒置≥1 mm,2例三度房室傳導(dǎo)阻滯。12例行冠狀動(dòng)脈造影檢查示8例左冠狀動(dòng)脈前降支狹窄,見圖2,4例右冠狀動(dòng)脈中重度狹窄伴左前降支輕度狹窄。12例具體梗死部位:下壁5例、前壁4例、正后壁3例。經(jīng)綜合分析后最終診斷為AMI。

箭頭所示為ST段弓背抬高。

箭頭所示為左冠狀動(dòng)脈前降支60%狹窄。

2.2 治療及預(yù)后

12例確診AMI后均行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療,全部放置支架,住院10～14 d后患者癥狀均緩解,病情明顯好轉(zhuǎn)出院。術(shù)后隨訪2～6個(gè)月,12例皆預(yù)后良好,未再復(fù)發(fā),且無AMI相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 疾病概述

AMI是一種常見于中老年人的心血管類疾病,由冠狀動(dòng)脈閉塞或痙攣致血供中斷、心肌嚴(yán)重持久缺血而引發(fā)[7-10]。該病早期臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,發(fā)病前多有胸痛等前驅(qū)癥狀,后隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)疼痛加劇、持續(xù)時(shí)間延長且次數(shù)增多,疼痛多以胸骨后疼痛為主,多發(fā)于清晨,發(fā)熱多為突發(fā)性高熱,部分患者血壓降低,可伴惡心、嘔吐、心律失常、咳嗽、呼吸困難等[11-13]。文獻(xiàn)報(bào)道70%～90%的AMI患者發(fā)病前期可出現(xiàn)心律失常,并伴頭暈等癥狀[14]。AMI患者心電圖特異性改變包括急性期ST段抬高或R波減低、消失,亞急性期T波平坦或倒置[15]。心理壓力、不合理飲食習(xí)慣及免疫功能低下使得AMI發(fā)病率升高,該病危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病、高血脂等,其中吸煙為最常見危險(xiǎn)因素[16]。本組12例有高血壓病史5例,糖尿病史3例,高脂血癥史2例;8例有飲酒史,4例有吸煙史;6例肥胖,均具有AMI常見危險(xiǎn)因素。

3.2 臨床表現(xiàn)

AMI患者臨床表現(xiàn)多樣原因:由于AMI患者心肌壞死從而產(chǎn)生多種代謝物,刺激心臟自主神經(jīng)傳入纖維末梢,經(jīng)交感神經(jīng)節(jié)入脊髓后再傳入大腦產(chǎn)生疼痛,由于傳入纖維分布的部位不同,故患者會(huì)出現(xiàn)頭面部、頸部、上肢、肩背部等部位牽涉性疼痛[17];心排血量降低,引起腸黏膜缺血缺氧并發(fā)急性糜爛或潰瘍,從而可誘發(fā)急性腹部疼痛[18];梗死區(qū)壞死的心肌細(xì)胞刺激迷走神經(jīng),引起上腹部疼痛、嘔吐及胃腸道黏膜糜爛、潰瘍、出血等;大面積梗死時(shí)患者還可出現(xiàn)急性心功能不全、休克,導(dǎo)致全身缺血缺氧,增加交感神經(jīng)興奮,從而出現(xiàn)頭暈、乏力、出汗、心悸、血壓下降等[19];AMI時(shí)還會(huì)導(dǎo)致肺部損傷產(chǎn)生壞死因子引起肺部感染,出現(xiàn)發(fā)熱、咳痰、咳嗽、氣喘等癥狀[20]。

老年AMI患者臨床表現(xiàn)常不典型,原因包括:1)老年患者動(dòng)脈粥樣硬化,腦功能減退,痛閾升高,痛覺下降。2)老年患者長期供血不足,心臟神經(jīng)纖維損傷令感覺神經(jīng)末梢受損。3)老年患者冠狀動(dòng)脈硬化和狹窄進(jìn)展緩慢,側(cè)支循環(huán)建立較充分,多無急性疼痛過程。4)老年患者伴基礎(chǔ)疾病較多,如糖尿病,糖尿病可致自主神經(jīng)病變,影響心血管系統(tǒng)癥狀,引起相關(guān)表現(xiàn)。本文12例中伴糖尿病3例。5)老年患者基礎(chǔ)疾病多,并發(fā)癥掩蓋AMI癥狀,部分患者以呼吸困難、胃腸道反應(yīng)等呼吸和消化系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)。本文12例中5例有高血壓病史,3例有糖尿病史,4例有慢性支氣管炎史,2例有高脂血癥史,1例有慢性腸炎史,1例有腔隙性腦梗死史。

3.3 診斷和鑒別診斷

AMI診斷標(biāo)準(zhǔn):1)典型臨床特點(diǎn):起病急且快,出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)壓榨性、持續(xù)較長時(shí)間的疼痛,并可有放射痛。2)典型心電圖變化:急性期面向梗死區(qū)出現(xiàn)異常Q波和ST段抬高,背向梗死區(qū)出現(xiàn)ST段壓低和R波增高;亞急性期ST段抬高逐漸恢復(fù),背向梗死區(qū)出現(xiàn)T波增高;慢性期Q波長久存在,T波可倒置。3)心肌酶改變:AMI發(fā)病時(shí)心肌酶發(fā)生改變,肌鈣蛋白I及肌酸激酶同工酶升高。滿足以上2條即可診斷[21]。AMI患者發(fā)病前常會(huì)有相關(guān)誘因或癥狀,結(jié)合典型臨床表現(xiàn)、特征性心電圖改變及心肌酶檢查結(jié)果,AMI診斷并不困難,但部分不典型AMI患者診斷較困難,尤其是老年AMI患者,合并基礎(chǔ)疾病較多,診斷時(shí)很考驗(yàn)接診醫(yī)師的鑒別診斷能力。

臨床上AMI常需與急性膽囊炎和急性腸炎鑒別。急性膽囊炎患者發(fā)病前多有暴飲暴食史,常表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱及惡心、嘔吐等癥狀,有腹部壓痛、腫塊,少數(shù)患者可出現(xiàn)黃疸和腹脹,B超檢查出現(xiàn)膽囊壁增厚、毛糙等表現(xiàn)[22]。急性腸炎患者多有慢性腸炎及飲食不潔或不規(guī)律史,常出現(xiàn)嘔吐、腹瀉癥狀,嚴(yán)重時(shí)會(huì)引起酸堿平衡紊亂,經(jīng)上消化道X線鋇餐或內(nèi)鏡檢查可確診[23]。

3.4 誤診原因分析

1)臨床表現(xiàn)不典型:本文12例以AMI不典型癥狀就診,如上腹部疼痛及惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀,均未出現(xiàn)心絞痛。老年患者常同時(shí)存在多種基礎(chǔ)病,若AMI時(shí)無典型癥狀,易被其他基礎(chǔ)疾病癥狀所掩蓋,加之老年患者對疼痛感覺遲鈍,疼痛部位不明確,導(dǎo)致接診醫(yī)生無法獲取相關(guān)癥狀和體征,因而易造成誤診[24-26]。

2)對老年AMI缺乏警惕性:本文12例首診于急診科,非心內(nèi)科醫(yī)生對其缺乏認(rèn)識(shí),對其復(fù)雜多樣臨床表現(xiàn)不熟悉,也易導(dǎo)致誤診。

3)詢問病史不詳細(xì):首診醫(yī)生接診時(shí)對既往史不重視,未能詳細(xì)詢問病史,未注意患者是否伴有冠心病、糖尿病、高脂血癥等基礎(chǔ)疾病,導(dǎo)致許多對鑒別診斷有重要參考價(jià)值的關(guān)鍵信息無法獲得,加之部分老年患者語言表達(dá)存在一定障礙,無法提供明確病史,從而易發(fā)生誤診[27]。

4)診斷思維局限,病情分析不全面:若老年AMI患者,首診癥狀與原有基礎(chǔ)疾病相似,加之部分接診醫(yī)生診斷思維局限、先入為主,也易造成誤診。本文8例雖以消化系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn),但部分患者初診時(shí)已出現(xiàn)相關(guān)心血管疾病表現(xiàn),加之一些患者有明確消化系統(tǒng)病史,導(dǎo)致接診醫(yī)師重點(diǎn)關(guān)注消化系統(tǒng)癥狀,而忽視心血管系統(tǒng)癥狀,造成誤診[28]。

5)臨床醫(yī)生相關(guān)知識(shí)欠缺,診斷經(jīng)驗(yàn)不足:本文12例均首診誤診于急診科,急診科接診醫(yī)生多為低年資醫(yī)生或非心內(nèi)科專業(yè)醫(yī)生,部分低年資醫(yī)生或非心內(nèi)科專科醫(yī)生對心血管專業(yè)知識(shí)了解相對欠缺,對AMI不典型表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足,對AMI心電圖、心肌酶的動(dòng)態(tài)演變規(guī)律不熟悉,遇及類似本文患者時(shí)未能全面行相關(guān)醫(yī)技檢查及仔細(xì)鑒別診斷,故做出了錯(cuò)誤的診斷。本文12例首診時(shí)接診醫(yī)師經(jīng)胸部X線和腹部B超等檢查已發(fā)現(xiàn)肺部或消化系統(tǒng)病變,再結(jié)合相應(yīng)癥狀和體征,忽視或不愿再行進(jìn)一步的心臟檢查,便武斷診斷,導(dǎo)致誤診[29]。

6)未及早行特異性檢查:心電圖檢查是診斷AMI最快捷有效的方法,可反應(yīng)心臟缺血改變,但臨床上部分AMI患者初期心電圖改變并不典型,故動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖極為重要。心肌酶檢測可反映心肌損傷情況。老年AMI表現(xiàn)不典型患者,尤其是以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)者,若未能及時(shí)行上述相關(guān)檢查,早期很容易誤診。本文12例就診初期均未行心電圖和心肌酶檢查,導(dǎo)致誤診并延誤了治療。

3.5 防范誤診措施

1)提高對老年AMI警惕性:老年AMI患者病情復(fù)雜,臨床表現(xiàn)多樣,且早期部分患者表現(xiàn)不典型或AMI表現(xiàn)被并發(fā)癥癥狀所掩蓋,極易引起誤漏診。因此,臨床醫(yī)生應(yīng)提高對老年AMI的警惕性,重視其出現(xiàn)不典型表現(xiàn)可能性[30]。

2)詳盡問診及仔細(xì)查體:臨床接診類似本文患者時(shí)應(yīng)注意詢問有無類似疾病發(fā)作史、AMI危險(xiǎn)因素,了解起病誘因,全面查體以及時(shí)發(fā)現(xiàn)蛛絲馬跡。

3)熟知老年AMI臨床特點(diǎn),充分認(rèn)識(shí)其不典型表現(xiàn):加強(qiáng)對接診醫(yī)師進(jìn)行老年AMI相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn),提高其對該病不典型表現(xiàn)的認(rèn)識(shí),對疼痛部位和首發(fā)癥狀變異要有足夠的認(rèn)識(shí)。當(dāng)遇及以突發(fā)胸悶、乏力、冷汗、氣短、咳嗽,或嚴(yán)重消化系統(tǒng)癥狀而無明顯腹部體征,或無明顯誘因出現(xiàn)暈厥、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、血壓下降或休克為主要表現(xiàn)者,均應(yīng)考慮AMI可能[31]。

4)開拓診斷思維,全面分析病情:臨床醫(yī)生應(yīng)善用“降階梯診療”思維診斷疾病,當(dāng)遇及有AMI高危因素疑似AMI患者時(shí),應(yīng)首先行心電圖檢查,若有異常發(fā)現(xiàn)應(yīng)第一時(shí)間轉(zhuǎn)送搶救室,按首診診斷處理后若癥狀改善不明顯或出現(xiàn)胸悶等不適癥狀時(shí),需復(fù)查心電圖并動(dòng)態(tài)監(jiān)測心肌酶。接診醫(yī)生還應(yīng)全面分析病史、臨床表現(xiàn)及醫(yī)技檢查結(jié)果,對有基礎(chǔ)疾病老年患者,若無典型心肌梗死表現(xiàn)又有異位疼痛時(shí),也應(yīng)排查AMI[32]。

5)重視心電圖和心肌酶檢查:心電圖和心肌酶在AMI各期均有一定動(dòng)態(tài)改變,臨床醫(yī)生應(yīng)熟練掌握心電圖、心肌酶檢查的臨床意義及動(dòng)態(tài)演變規(guī)律。對臨床表現(xiàn)不典型、具備AMI危險(xiǎn)因素、初始心電圖正常的可疑AMI者也不能輕易排除AMI診斷,需動(dòng)態(tài)監(jiān)測心電圖和心肌酶,避免誤漏診,降低老年AMI患者門急診猝死風(fēng)險(xiǎn)。

總之,老年AMI病情復(fù)雜多樣,早期表現(xiàn)多不典型,對于以心外癥狀首發(fā)的老年AMI患者,若心電圖正常或早期未行心電圖或心肌酶檢查時(shí),易誤診為心外相關(guān)癥狀疾病,如急性膽囊炎、急性腸炎、肺炎等。因此,當(dāng)臨床醫(yī)生遇及類似本文以心外癥狀首發(fā)的老年AMI患者時(shí),應(yīng)詳細(xì)問診,獲取詳盡病史及相關(guān)危險(xiǎn)因素,仔細(xì)查體,查看是否有胸痛及心律失常表現(xiàn),并及時(shí)行心電圖和心肌酶檢查,同時(shí)拓展診斷思維、認(rèn)真鑒別診斷、綜合全面分析病情,以減少或避免不典型老年AMI誤診誤治發(fā)生。