青年腦梗死誤診為單純部分性發作癲癇臨床分析

李佳佳,韓慧儒,王玉琳,劉 晶

近年,我國中青年腦血管病發生率呈上升趨勢,即便是<30歲的青年人腦血管疾病發生率也并不低,呈現年輕化趨勢[1]。腦梗死是以病死率高、致殘率高、發病率高和復發率高為特點的腦血管疾病[2]。青年腦梗死是指18～45歲人群發生的腦梗死,有文獻指出青年腦梗死占全部腦梗死的8%～15%[3]。青年腦梗死常突然起病,在數小時、數日內出現明顯的腦局灶性障礙且常無腦膜刺激征,主要癥狀和體征為皮質性失語、偏頭痛等[4-6]。與中老年腦梗死相比,青年腦梗死具有病因復雜、病情較輕、康復快及預后好等特點,吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥等為其危險因素[7-9]。但因該病患者年齡較小,接診醫生對該病認識不足,警惕性較低,加之該病病因及臨床表現復雜多樣,故常未能及早行頭顱特異性影像學檢查,導致早期誤診情況時有發生[10]。本文回顧分析近期我院收治曾誤診的7例青年腦梗死的臨床資料,以期加強基層臨床醫生對該病認識及警惕性,從而減少或避免其早期誤診誤治情況發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2021年2月—2022年10月我院收治曾誤診的青年腦梗死7例,其中男5例,女2例;年齡23～38(31.75±2.46)歲;病程2～4 d;體質量指數21.13～28.46(25.23±4.51)kg/m2。無創傷史、家族遺傳病史和藥物過敏史;合并脂肪肝3例,高血壓病、高脂血癥、糖尿病和乙型肝炎各2例,酒精肝、高血壓性心臟病、風濕性心臟病及短暫腦缺血發作各1例;誘發因素:過勞3例,酗酒和情緒激動各2例;日間發病4例,夜間發病3例;5例男性有吸煙史,煙齡2～9年;4例有飲酒史。7例均首診于外院綜合門診,轉診我院后均經頭顱MRI及磁共振血管造影(MRA)檢查證實有梗死灶。

1.2 癥狀和體征

7例主要表現為一過性或短暫性右肢乏力(上肢2例、下肢5例),伴右面部發麻,每日可多次發作。但發作時意識清醒,無心悸、眩暈耳鳴及惡心嘔吐,每次持續數秒至數分鐘可自行緩解。發作后能回憶起發作時感受。伴構音障礙、飲水嗆咳5例,肢體麻木、頭痛、記憶力下降和頭暈各4例,肢體不自主抖動和嗜睡各2例,突發性視物成雙1例。

本組7例呼吸和脈搏未發現異常。右肢肌力2級1例,3級4例,4級2例;右鼻唇溝變淺3例,舌右伸偏斜2例,言語不利和口角歪斜各1例;腱反射減弱3例,共濟失調和Babinski征陽性各2例,深淺感覺減弱、眼震和肺濕啰音各1例。

1.3 實驗室檢查

本組三酰甘油升高(2.23～4.85 mmol/L)7例,總膽固醇升高(5.81～7.12 mmol/L)5例,高密度脂蛋白膽固醇降低(0.54～0.98 mmol/L)6例,低密度脂蛋白膽固醇升高(3.47～4.14 mmol/L)3例。查隨機血糖降低(3.51～3.78 mmol/L)3例,升高(6.75～10.12 mmol/L)2例。本組血小板均升高[(317～622)×109/L]。凝血酶原時間延長(12.11～13.29 s)5例,國際標準化比值升高(1.22～1.29)5例,活化部分凝血活酶時間延長(38.19～43.25 s)4例、縮短(16.22～21.63 s)3例,纖維蛋白原降低(1.59～1.78 g/L)3例。5例同型半胱氨酸升高(14.29～28.31 μmol/L)。

1.4 誤診及確診經過

本組均首診于外院(縣級醫院)綜合門診,頻繁短暫性右側肢體無力發作且發作時意識清醒,發作后能回憶訴說發作時感受,經問診及查體后考慮單純部分性發作癲癇,予相應治療(具體不詳)癥狀控制不佳,轉我院。誤診時間2～3 d。本組入我院后行頭顱MRI檢查示左基底核區腦梗死6例、枕葉腔隙性腦梗死1例;行頭顱MRA檢查示大腦中動脈狹窄3例,腦動脈硬化和大腦中動脈閉塞各2例;行頸動脈彩色多普勒超聲檢查示椎動脈血流阻力升高,頸動脈狹窄和頸動脈硬化各3例。7例最終皆確診為腦梗死,6例為大動脈粥樣硬化型腦梗死、1例為腔隙性腦梗死。典型病例MRI檢查結果見圖1。

左基底核區腦梗死,左為DWI像,右為T2WI像。

1.5 治療及預后

本組確診后予抗血小板聚集、穩定斑塊等對癥支持治療,住院1.5～2.0個月病情好轉出院。囑出院后低鹽、低脂飲食,戒煙、戒酒,養成良好生活習慣,并適當體育鍛煉。出院后隨訪6個月,7例均未復發,2例遺留輕微肢體功能障礙。

2 討論

2.1 疾病概述

臨床上腦梗死中老年人多發,常由動脈粥樣硬化導致[11-13]。近年社會迅猛發展,人們生活水平逐步提高,工作和生活節奏不斷加快,使得中青年人活動鍛煉機會減少,加之熬夜、酗酒等不良生活習慣增加,導致腦血管疾病發病呈現年輕化趨勢[14]。青年腦梗死是由某種或幾種原因共同作用引起,在各年齡段腦梗死中青年腦梗死發病率較低。有數據顯示,我國18～45歲青年腦梗死發病率為(6～20)/10萬,<45歲青年腦梗死占全部腦梗死比例不足10%[15]。青年腦梗死發病男性多于女性[16],本文患者中男5例,女2例。青年腦梗死常無癥狀漸進性加重,往往于日間發病,多表現為肢體乏力、麻木、記憶力下降和頭痛等[17]。

2.2 發病因素

臨床上引起青年腦梗死發病的因素較為復雜,文獻報道包括吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥、一氧化碳中毒等,其中主要病因為吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高脂血癥等[18-20]。香煙的主要有害物質為尼古丁,尼古丁可興奮交感神經,使血壓上升,并作用于動脈壁導致脂肪變性、增加血小板黏附性、降低血管內皮細胞屏障功能,從而引發腦梗死。酒精會使體內血液黏度增加,升高血壓,促進血栓形成,增加腦梗死發生風險。血壓上升可加速大動脈粥樣硬化進程,長期高血壓使血管壁增厚,導致管腔狹窄、閉塞,小動脈管壁脂質透明變性,纖維蛋白樣壞死,微小動脈硬化,最終引起腦梗死。糖尿病與腦梗死的發生密切相關,正常人腦梗死發病率遠低于糖尿病患者。高脂血癥造成的脂類代謝紊亂會導致血管壁脂質沉積、動脈狹窄,長期作用會發生血小板聚集和平滑肌細胞增生等,最終形成動脈血栓,致使腦梗死發生。高濃度同型半胱氨酸可影響血管內皮細胞功能,致使血管壁膽固醇沉積引起動脈硬化,最終造成腦梗死。一氧化碳與血紅蛋白具有高度結合性,二者結合可致缺氧,造成血脂代謝功能障礙及動脈硬化,使腦梗死患病風險增加。本文7例中,伴高血壓病、高脂血癥和糖尿病各2例,5例男性有吸煙史,煙齡2～9年;4例有飲酒史;查三酰甘油升高(2.23～4.85 mmol/L)7例,同型半胱氨酸升高5例(14.29～28.31 μmol/L)。

2.3 診斷方法

對于伴有高血壓病、糖尿病、心臟病等疾病和有吸煙、飲酒、生活不規律的中青年患者,當其出現偏癱、失語等局灶性神經功能障礙或其他腦部局灶性癥狀且無明顯意識障礙時,應考慮到腦梗死可能,此時需及時行頭顱CT或MRI、MRA檢查以確診,當發現顱內梗死灶便可明確診斷。而癲癇是由不同病因引起的腦神經細胞高度同步化的臨床綜合征,常自限性異常放電[21]。單純部分性發作癲癇除具備癲癇的共性特征外,發作時意識始終存在,發作后能復述發作時具體情況,MRI檢查對單純部分性發作癲癇腦部病變檢出率超過80%,正電子發射斷層掃描可發現致癇灶間歇期葡萄糖代謝減低,發作期代謝增加[22]。本文7例年齡23～38歲,主要表現為一過性或短暫性右側肢體乏力,每日可多次發作,但發作時意識清醒,無眩暈耳鳴,僅1例言語不利,持續數秒至數分鐘癥狀可自行緩解;發作后患者能回憶起發作時感受;伴肢體麻木、頭痛、記憶力下降、頭暈各4例。因本文7例年齡較小,外院接診醫生對青年腦梗死警惕性不足,在未行影像學檢查前很容易誤診為單純部分性發作癲癇。

2.4 治療及預后

臨床上青年腦梗死的治療方法包括一般治療、藥物治療、手術治療和康復治療等。1)一般治療:囑患者可多食新鮮水果和蔬菜,避免食用高脂肪、高鹽食物,需保持營養均衡;同時還需注意休息,戒煙戒酒,養成良好生活習慣,適當行體育鍛煉,避免劇烈運動[23]。2)藥物治療:予阿司匹林腸溶片和(或)氫氯吡格雷片防止血栓形成;使用依達拉奉注射液、胞磷膽堿鈉片等改善腦梗死引起的神經功能缺損癥狀;及時予高滲脫水劑、利尿劑和糖皮質激素等控制顱內壓、減輕腦水腫[24]。3)手術治療:若患者病情嚴重可行開顱減壓術等手術治療以清除血栓[25]。4)康復治療:可予針灸、理療、高壓氧等康復治療。該病患者若診斷及時,治療得當,預后一般較好。

2.5 誤診原因分析及防范措施

分析本文病例誤診原因如下:1)青年腦梗死癥狀不典型,致接診醫生未能給予考慮;2)部分接診醫生對該病警惕性不高、未引起足夠重視,且對該病易患因素認知不足[10,26];3)部分臨床醫生對該病認識不全面,診斷經驗欠缺;4)患者未能早期行相關影像學檢查,導致誤診[27]。

通過對本文病例誤診原因進行分析,我們認為以下幾點有助于防范青年腦梗死患者誤診誤治:1)基層醫院臨床醫生應加強對本病認識,熟知本病特點及鑒別診斷方法;2)對有腦部體征且伴有腦梗死易患因素的青年患者,不要因年齡小而輕易否定腦梗死診斷,應提高對青年腦梗死的警惕性[28];3)臨床接診類似本文患者時,應及時行MRI、MRA等影像學檢查;4)當基層醫院接診醫生遇到類似本文青年患者就診時,應仔細分析病史特點,必要時及時轉診上級醫院。

總之,現青年腦梗死發病率有升高趨勢且早期癥狀不典型,使得誤診情況時有發生。基層醫院臨床醫生應提高對該病認識和警惕性,對有腦部體征且伴有腦梗死易患因素的青年患者,不要因年齡小而輕易否定腦梗死診斷,必要時及時轉診并行MRI、MRA等影像學檢查,以及早確診并治療,改善患者預后。