急性病毒性肝炎患者心電圖異常相關因素及其對預后的預測價值

賀世超,王 瑜,朱 斌

急性病毒性肝炎是病毒所致肝臟病變,病情持續進展可導致肝硬化、肝癌等嚴重疾病[1]。病毒感染后可引發以肝臟損害為主的多臟器功能損害,病毒直接作用和免疫反應中產生的各種炎性介質可能引起心肌損傷[2]。有研究顯示,急性病毒性肝炎累及心肌組織可造成呼吸困難、心悸等癥狀,若未及時發現予以有效干預可增加患者病死率[3]。近年已有研究證實,病毒性肝炎肝硬化患者易出現心肌損害,引起心電圖異常,心電圖異常率約39.22%[4]。但臨床尚缺少關于急性病毒性肝炎患者心電圖異常相關因素分析的研究。本研究初步探究急性病毒性肝炎患者心電圖異常相關因素并分析其對預后的預測價值,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2023年2月簡陽市人民醫院收治的伴心電圖異常急性病毒性肝炎78例為異常組,另選取同期該院無心電圖異常急性病毒性肝炎120例為無異常組。納入標準:符合急性病毒性肝炎相關診斷標準[5];初次確診;近2周未服用影響心功能藥物;循環、代謝功能無障礙;無心臟疾病史、心電圖異常史;無嚴重感染疾病史。排除標準:肝癌患者;年齡>70歲;存在肝腎等重要臟器病變;存在中毒性疾病;感染新型冠狀病毒;認知評估異常。本研究征得簡陽市人民醫院倫理委員會批準(JYL2024001),患者和(或)其家屬均知情同意。

1.2 研究方法

1)心電圖檢查:入選患者均于入院當日采用心電圖分析儀(深圳理邦,型號:SE-20)記錄分析心電圖。2)資料收集:以病歷收集、跟蹤檢查結果等方式收集資料,包括性別、年齡、體質量指數、疾病類型(黃疸型、無黃疸型)、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL)、丙氨酸轉氨酶(ALT)、天冬氨酸轉氨酶(AST)、血漿腦鈉肽(BNP)、血壓[收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)]、血脂[高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]、Tei指數、伴肝硬化、伴門靜脈高壓、腦外傷史、吸煙史、飲酒史。Tei指數測算參考以往文獻[6]。3)預后評估:隨訪6個月,采用多器官功能障礙綜合征(MODS)評分評估預后,主要納入心血管、腦、肝臟、腎臟、凝血、肺和胃腸7個臟器系統,分值范圍0～24分,分值越高說明臟器功能損傷越嚴重。將MODS≤12分計入預后良好組,MODS>12分計入預后不良組。

1.3 觀察指標

1)統計心電圖異常患者的心電圖表現。2)急性病毒性肝炎患者心電圖異常相關因素采用單因素和Logistic回歸分析。3)探討心電圖異常相關因素對急性病毒性肝炎患者預后影響。4)分析心電圖異常相關因素對急性病毒性肝炎患者預后預測價值。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 心電圖異常患者心電圖表現

心電圖異常78例的心電圖表現為T波改變33例(42.31%),竇性心動過緩27例(34.62%),竇性心動過緩伴竇性心律不齊19例(24.36%),肢體導聯低電壓12例(15.38%),竇性心動過速11例(14.10%),ST段改變11例(14.10%),ST-T改變8例(10.26%),室性早搏5例(6.41%),完全性左束支傳導阻滯5例(6.41%),房性早搏4例(5.13%),左前分支阻滯2例(2.56%),Ⅰ度房室傳導阻滯2例(2.56%),典型心電圖見圖1。

1a.完全性左束支傳導阻滯(男,57歲);1b.正常心電圖(女,56歲)。

2.2 心電圖異常相關因素單因素分析

異常組和無異常組疾病類型、TBIL、BNP、左心室Tei指數、伴肝硬化、伴門靜脈高壓、飲酒史比較差異有統計學意義(P<0.05,P<0.01),見表1。

表1 急性病毒性肝炎心電圖異常相關因素單因素分析

2.3 心電圖異常相關因素Logistic回歸分析

將心電圖異常情況作為因變量(無異常=0,異常=1),以單因素分析中差異有統計學意義的項目為自變量(疾病類型:無黃疸型=0,黃疸型=1;TBIL、BNP、左心室Tei指數為連續變量原值代入;伴肝硬化:否=0,是=1;伴門靜脈高壓:否=0,是=1;飲酒史:否=0,是=1)進行Logistic回歸分析,結果顯示疾病類型、TBIL、BNP、左心室Tei指數、伴肝硬化、伴門靜脈高壓是急性病毒性肝炎患者心電圖異常的影響因素(P<0.05),見表2。

表2 急性病毒性肝炎患者心電圖異常相關因素Logistic回歸分析

2.4 心電圖異常相關因素對急性病毒性肝炎患者預后影響

心電圖異常78例均隨訪6個月,隨訪期間64例(82.05%)心電圖無明顯異常。根據MODS評分將78例分為預后良好組57例和預后不良組21例。2組疾病類型、TBIL、BNP、左心室Tei指數及伴肝硬化、伴門靜脈高壓患者所占比例比較差異有統計學意義(P<0.05,P<0.01),見表3。

表3 心電圖異常相關因素對急性病毒性肝炎患者預后影響

2.5 心電圖異常相關因素對急性病毒性肝炎患者預后預測價值

分別以預后不良組、預后良好組為陽性樣本、陰性樣本,繪制疾病類型、TBIL、BNP、左心室Tei指數、伴肝硬化、伴門靜脈高壓預測急性病毒性肝炎患者預后不良的ROC曲線,結果顯示各指標聯合預測的曲線下面積(AUC)為0.943,大于各指標單獨預測(P<0.05),見表4、圖2。

表4 心電圖異常相關因素對急性病毒性肝炎患者預后預測價值ROC曲線分析結果

TBIL為總膽紅素,BNP為腦鈉肽,ROC為受試者工作特征。

3 討論

急性病毒性肝炎可能導致心電圖異常,其原因為急性發病過程中,肝炎病毒直接侵犯心肌,加之機體代謝異常造成TBIL升高,導致心肌缺血、缺氧性損傷[7]。本研究心電圖異常患者心電圖表現主要以T波改變、竇性心動過緩、竇性心動過緩伴竇性心律不齊居多,與以往研究相似[8]。

急性病毒性肝炎患者發病后,除了病毒對心肌的直接損害,引起心電圖異常改變的機制還可能與以下原因有關:神經反射機制在肝臟病變過程中造成循環調節功能紊亂、內分泌激素代謝失衡,使心肌功能異常改變;膽汁排泄功能受損,進而影響心血管功能;急性病毒性肝炎經常性侵擾大腦皮層,導致自主神經功能異常,進而介導心臟折返激動的發生[9]。本研究結果顯示,疾病類型、TBIL、BNP、左心室Tei指數、伴肝硬化、伴門靜脈高壓是急性病毒性肝炎患者心電圖異常的影響因素。黃疸型肝炎往往伴有TBIL異常升高,急性病毒性肝炎發病后肝竇出現一定程度的淤血、腫脹,影響微循環;微膽管的微絲狀體斷裂無法收縮,引發微膽管淤膽、形成膽栓,膽汁反流形成黃疸;同時膽堿酯酶活性降低,乙酰膽堿積聚進一步加重微循環障礙[10]。TBIL是一種內源性抗氧化劑,在心血管疾病、糖尿病、中樞和外周神經系統疾病等多種疾病的病變進展中發揮重要抗氧化作用[11]。而心肌對缺氧較為敏感,TBIL升高不僅可引發黃疸,同時提示氧化應激反應。已有研究證實,TBIL水平與動脈粥樣硬化、卒中、周圍血管性疾病、冠心病等疾病相關,對心血管疾病有一定保護作用[12]。本研究異常組與無異常組、預后良好組與預后不良組疾病類型、TBIL比較差異顯著,提示黃疸型急性病毒性肝炎、TBIL異常與心電圖異常、臨床預后有關。

門靜脈高壓可導致支氣管靜脈、縱隔靜脈、食管周圍靜脈之間的交通支開放,致門靜脈血直接匯入肺靜脈,降低動脈血氧分壓,引發心肌缺氧缺血,出現心電圖ST段改變、T波改變等[13]。伴肝硬化的急性病毒性肝炎患者循環系統處于高動力狀態,加之水鈉潴留、低蛋白血癥等均可增加心臟負荷;心肌結構異常改變引起心臟心肌傳導與復極異常、舒張收縮功能障礙,同時可伴隨心肌水腫、彌漫纖維化等癥狀,引起T波改變、竇性心動過緩等心電圖異常[14]。本研究顯示異常組和預后不良組伴肝硬化、伴門靜脈高壓患者占比較高,可能與上述原因有關。Tei指數可反映心臟舒縮功能,其彌補了心功能傳統測量技術的缺陷,在心肌炎、高血壓性心臟病、冠狀動脈硬化性心臟病等各類心臟疾病診療中應用較廣泛[15]。BNP為多肽類激素,與心室負荷、心室重構、室壁張力程度、心肌受損密切相關,對各種心血管疾病的診療及預后有重要評估價值,可評估心臟功能,然而其水平改變易受血容量、年齡、肌酐等因素影響,難以準確反映心臟結構異常[16]。本研究顯示,BNP、左心室Tei指數異常組高于無異常組,預后不良組高于預后良好組,提示BNP、左心室Tei指數參與急性病毒性肝炎患者心電圖改變與預后。本研究繪制ROC曲線顯示,疾病類型、TBIL、BNP、左心室Tei指數、伴肝硬化、伴門靜脈高壓聯合預測的AUC最大,對評估急性病毒性肝炎患者心臟病變與預后有積極臨床意義。

綜上,急性病毒性肝炎患者疾病類型、TBIL、BNP、左心室Tei指數、伴肝硬化、伴門靜脈高壓可影響心電圖表現及預后,各項因素聯合評估具有一定臨床指導意義。