HR-HPV載量與宮頸上皮內病變及宮頸癌相關性的研究進展

陳曉琳 楊貞

1汕頭大學醫學院，汕頭 515063；2揭陽市人民醫院婦科，揭陽 522000

宮頸癌目前已成為一種危及我國女性身心健康的嚴重疾病。據統計，2020 年我國宮頸癌患者數量已超過11 萬，占全世界發病病例的18%，而因宮頸癌死亡的患者數量也達到5.9 萬，占全球死亡病例的17%［1-2］。高危型人乳頭瘤病毒（high risk human papilloma virus，HR-HPV）持續性感染是造成宮頸上皮內病變和宮頸癌的重要病因［3］。當HR-HPV 侵入宮頸并在不斷發生發展中經歷高級別鱗狀上皮內病變（high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）階段，最終可能發展為宮頸癌。一項對HR-HPV 持續感染的研究表明，機體在感染HR-HPV 6～12 個月內，HR-HPV可能會被機體的免疫系統所清除，在這個過程中，發生宮頸上皮內病變及宮頸癌的概率為10%～30%［4］。因此，通過早期診斷HSIL，并采取對應的防治措施，可以顯著減少宮頸癌的發病率和病死率。然而，從感染HR-HPV 到發展為HSIL 及宮頸癌中間需要很長時間，且不一定出現病情進展。因此，在實踐應用中必須開發更多的輔助標記，以便準確地從大量HR-HPV 陽性患者中鑒別出真正的HSIL 及宮頸癌，減少不必要的陰道鏡檢查。近年的研究發現，HR-HPV載量對宮頸癌的發生發展有重要影響［5］，HR-HPV載量升高，宮頸癌及上皮內病變的發病率也不斷上升，生存率卻越來越低［6-8］。因此，在宮頸癌篩查中，HR-HPV 載量檢測可提供潛在價值。本篇綜述將闡述HR-HPV載量與宮頸上皮內病變及宮頸癌之間的相關性，并通過總結這些研究成果為宮頸癌的早期防治提供一定的理論基礎。

HR-HPV的生物學結構及其流行病學

1.HR-HPV的生物學結構

HPV 具有環狀無包膜雙鏈DNA 核衣殼，它可以對多種組織和細胞進行侵襲，以復層角質化上皮為最常見的宿主。一般而言，HPV 核心粒徑達8 000 bp，而它在整個病毒體質量所占比重約12%。HPV 基因組由3 部分構成：上游調節區+開放閱讀框編碼（E2、E6、E7 為早期蛋白）+開放閱讀框編碼（L1、L2為晚期蛋白）［9］，這些蛋白參與了病毒復制的早晚期［10］。

2.HR-HPV的流行病學特征

據統計，2020年全世界宮頸癌新增病例高達60.4萬，死亡病例達到34.2 萬［11］。2021 年我國宮頸癌患病人數達到11.0 萬，死亡人數為5.9 萬，位居全世界第2 位［12］。目前，宮頸癌是中國女性第6 位常見惡性腫瘤，病死率則僅次于乳腺癌［13］。

在健康的女性群體中，HPV 感染率約為13.5%。其中，經常進行性行為的人群感染率更高［14］，20 歲左右為第1 個HPV 感染高峰階段，40～45 歲為第2 個高峰階段。HPV 感染在女性一生中為一過性感染的概率約為90%［15-16］。宮頸上皮內病變及宮頸癌多為同一類型HR-HPV持續感染所致。

宮頸癌篩查的主要方式

（1）通過細胞學檢查完成初篩，使用Bethesda 報告系統（the Bethesda system，TBS）分級［17］，其中就有未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells of undetermined significance，ASCUS）、不除外高度病變的不典型鱗狀上皮細胞（atypical squamous cells cannot exclude HSIL，ASC-H）、低級別鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）、HSIL、鱗狀細胞癌（squamous cell carcinoma，SCC）、不典型腺細胞（atypical glandular cell，AGC）。其中，若液基薄層細胞學檢查（thin-prep cytology test，TCT）≥LSIL，直接轉診陰道鏡檢查；若TCT 為ASCUS，行HPV 檢測，如為HR-HPV 則行陰道鏡檢查。因為細胞學篩查主觀性較強，且敏感性較低，因此，更加取決于病理科醫生的經驗。（2）通過HR-HPV 完成初篩。如HR-HPV分型提示為16型和18型，建議完善陰道鏡檢查；若為除16 型和18 型外其他HR-HPV 12 個型別，則建議完善細胞學檢查，TCT 提示為ASCUS 及以上病變者建議完善陰道鏡檢查。因此，HR-HPV 分型檢測在一定程度上增加了陰道鏡轉診率。（3）通過細胞學與HPV聯合檢查完成初篩，可以及早發現潛在的宮頸高級別病變。TCT 聯合HPV 分型及病毒載量檢測的應用，提高了宮頸上皮內病變及宮頸癌篩查的準確率［18］。

HR-HPV載量與宮頸上皮內病變及宮頸癌之間的相關性

研究顯示HR-HPV 載量越高宮頸病變程度越嚴重［16］。孔蕊等［19］通過回顧性分析比較同一組型別HPV 感染的不同級別宮頸上皮內瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的病變差異，得出結論：HPV 載量越高，宮頸病變越嚴重，病變范圍越廣，這也提示HR-HPV載量是一個有效的分流標志物［20-22］。HR-HPV 載量在宮頸上皮內病變的不同程度之間無明顯差異，但是它在是否患有宮頸上皮內病變的人群之間有明顯差異，表明HR-HPV 載量識別及預測HR-HPV 陽性的正常人群和患病人群的有效性，更高于區分宮頸病變的嚴重程度［23-25］。Constandinou-Williams 等［26］對HR-HPV 感染患者的持續觀察及追蹤中發現，單獨依靠HR-HPV 的病毒載量來評估HSIL 及宮頸癌的風險是遠遠不夠的，他們認為HR-HPV載量具有臨床預測價值，前提是通過縱向研究可以明確女性患宮頸癌的風險與HR-HPV高病毒載量息息相關。一項為期15 年的我國前瞻性隊列研究發現，15.3% HR-HPV 陽性患者隨著HR-HPV 載量增加，HSIL 的發生率比HPV 陰性女性高38 倍［23］，可見HR-HPV載量與宮頸上皮內病變存在明確的相關關系，表明HR-HPV 載量作為宮頸癌篩查的分流標志物具有一定的臨床潛在價值［20-22］。利用HR-HPV 亞型與病毒載量檢測不僅可以提高宮頸癌的檢出率，還可以有效鑒別宮頸癌的不同分期和病理分級，臨床診斷價值顯著［27］。鄧振宇和許紅巖［28］研究表明，HR-HPV 載量及組織中miR-143 表達均與宮頸癌的發生密切相關，對宮頸癌均具較高預測價值。邵招鳳等［29］發現，HR-HPV 感染是CIN 發生的主要原因，其載量水平與CIN 病變程度密切相關，且術后HR-HPV 持續陽性是影響CIN 患者復發的獨立危險因素。但是，部分學者持不同意見，即HR-HPV 載量與宮頸病變嚴重程度之間不一定存在相關性［30-31］，其中原因可能是：（1）大多數HR-HPV 載量測量缺乏統一性；（2）僅僅依靠病毒載量檢查無法明確具體HPV 型別，從而導致HPV 載量和宮頸病變程度之間的相關性存在明顯偏離。相關研究顯示，HPV 載量與宮頸病變程度之間存在一定的相關性，但這種相關性受到HPV 亞型的影響［30-31］。目前，HPV 載量的研究大多聚焦于HPV 16 型及HPV 18 型。HPV 16 型病毒載量越多，宮頸組織學病變越嚴重，HPV 18 型病毒載量與宮頸組織病理學無明顯相關性［30，32］。而關于除HPV 16 型及18 型以外的HR-HPV 型別的研究發現，HPV 31、33、35、52 及58 型別較為靠近HPV 16型，因此它們的病毒載量與宮頸病變程度呈正相關，而HPV 39、45 及59 型別較為靠近HPV 18 型，因此它們的病毒載量與宮頸病變程度無明顯相關性［33］。原因可能為，HPV 16 型病毒在人類細胞中不管在什么狀態下均能復制，增加病毒拷貝數；而HPV 18 型需在與人類細胞完全整合的情況下才能復制［33］。因此，相對于HPV 16 型，HPV 18型載量較低。

然而，有些研究認為HPV 載量與宮頸病變程度無關［34-36］。其中原因可能為，CIN Ⅰ級處于病毒感染的急性期，HPV有著更強的自我復制能力，當CIN Ⅰ級進一步發展為CIN Ⅱ～Ⅲ級時，HPV有著較為穩定的自我復制能力，導致病毒載量出現明顯下降趨勢。最新的研究成果表明，宮頸浸潤癌患者中HPV 載量較宮頸上皮內腫瘤患者明顯上升，但是在宮頸上皮內病變Ⅰ級和宮頸上皮內病變Ⅱ～Ⅲ級患者中，兩者的HPV 載量沒有顯著差異［37］。其次，HPV DNA 整合入宿主基因組后可能會導致L1區域缺失［38］，使得病毒載量的檢測結果低于實際臨床水平，不利于早期發現及早期診斷。

近年來，HR-HPV 載量作為協助細胞病理學病變診斷的分流及補充手段，受到了廣泛關注。以HR-HPV 載量作為分類指標能進一步優化宮頸癌篩查靈敏度、特異度和轉診率，在臨床上用相對光單位與標準陽性對照臨界值（RLU/CO）的比率來表示HPV 載量較為常見，且中度及以上的HPV 載量（≥10 RLU/CO）可能會加速宮頸上皮內病變的進展［39］。因此，建議當HPV載量為10 RLU/CO時，應進行細胞學檢查及陰道鏡檢查。通過合適的病毒載量閾值對患者進行分流，可以作為陰道鏡轉診的重要參考。通過聯合HR-HPV載量及分型，我們可以更好地進行宮頸癌篩查。

結論與展望

綜上所述，HR-HPV 持續感染是導致宮頸上皮內病變及宮頸癌發生發展的重要原因。因此，宮頸HPV 分型聯合病毒載量的檢測，不僅能夠更好地掌握宮頸病變的變化情況，還有利于精確地開展病情跟蹤，從而更高效地實施防治，使宮頸癌篩查變得更加可靠。通過采取有效的宮頸癌早期檢測、診斷及行之有效的防治舉措，我們有望在2030年前消除宮頸癌。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明陳曉琳：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；楊貞：醞釀和設計試驗，實施研究，采集數據，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，指導