中成藥治療消化性潰瘍的系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)

雷玉玉 楊清瑞 杜曉泉 李昕株

(1 陜西中醫(yī)藥大學(xué),咸陽(yáng),712046; 2 陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,咸陽(yáng),712000)

消化性潰瘍(Peptic Ulcer,PU)是消化系統(tǒng)常見(jiàn)疾病,指胃腸黏膜發(fā)生的炎癥缺損,病變可深達(dá)黏膜肌層或者更深層,常發(fā)部位為胃十二指腸等[1]。以反復(fù)性及規(guī)律性上腹部疼痛為主要癥狀,其主要并發(fā)癥有出血、穿孔、梗阻,甚至癌變等[2]。幽門(mén)螺桿菌(Helicobacter Pylori,Hp)感染是PU的主要病因。在西方國(guó)家,其終生患病率為5%～10%,年發(fā)病率為0.1%～0.3%[3]。在我國(guó),其患病人數(shù)占胃鏡檢查人群的10.3%～32.6%,多發(fā)于20～50歲,男性多于女性,十二指腸潰瘍多于胃潰瘍(Gastric Ulcer,GU)[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療主要有質(zhì)子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitors,PPI)、H2受體拮抗劑、胃黏膜保護(hù)劑等[5]。對(duì)于Hp陽(yáng)性的消化性潰瘍,應(yīng)行Hp根除治療以促進(jìn)PU愈合和降低潰瘍并發(fā)癥發(fā)生率,防止PU復(fù)發(fā)[6-7]。但西藥治療存在復(fù)發(fā)率高及不良反應(yīng)多的問(wèn)題。

中醫(yī)藥治療PU遵循辨證論治的原則,治法為健脾理氣、和胃止痛、清熱化瘀。大量臨床研究顯示,中成藥或中成藥聯(lián)合西藥治療PU可提高臨床療效,促進(jìn)潰瘍愈合,減低西藥的耐藥性及藥物不良反應(yīng)[5,8-11]。目前,已有許多中成藥治療PU的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[12-15],但其方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量及證據(jù)質(zhì)量尚不清楚。系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)可綜合評(píng)估系統(tǒng)評(píng)價(jià)質(zhì)量,更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐[16]。因此,本研究將評(píng)價(jià)中成藥治療消化性潰瘍系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量及證據(jù)質(zhì)量,評(píng)估中成藥治療消化性潰瘍的療效及不良反應(yīng),以期為其臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(China Biology Medicine Database,CBM)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(China Science Periodical Database,CSPD)和中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese Citation Database,CCD),收集中成藥治療PU的系統(tǒng)評(píng)價(jià),檢索時(shí)間均為建庫(kù)至2022年1月,不限制文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間及語(yǔ)言。檢索詞主要包括：消化性潰瘍、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析,Peptic Ulcer、Gastric Ulcer、Duodenal Ulcer、Systematic Review、Meta-analysis等。此外,追溯納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的參考文獻(xiàn)和谷歌學(xué)術(shù)進(jìn)行補(bǔ)充檢索。以PubMed數(shù)據(jù)庫(kù)為例,其具體檢索策略見(jiàn)圖1。

圖1 PubMed檢索策略

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 中成藥治療消化性潰瘍的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2.2 研究對(duì)象 明確診斷為消化性潰瘍的患者,不限制其性別、年齡及病程。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組用中成藥或中成藥聯(lián)合西藥治療,對(duì)照組用西藥治療。

1.2.4 結(jié)局指標(biāo) 任何有效性和安全性指標(biāo)。

1.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 2位研究者獨(dú)立采用多項(xiàng)系統(tǒng)綜述評(píng)價(jià)2(A MeaSurement Tool to Assess Systematic Reviews 2,AMSTAR 2)[17]、系統(tǒng)評(píng)述和Meta分析優(yōu)先報(bào)告條目(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analyses,PRISMA)[18]評(píng)價(jià)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量和報(bào)告質(zhì)量,應(yīng)用建議評(píng)價(jià)開(kāi)發(fā)和評(píng)估分級(jí)(Grades of Recommendations,Assessment,Development and Evaluation,GRADE)[19]對(duì)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行證據(jù)分級(jí),并行交叉核對(duì),如遇分歧進(jìn)行協(xié)商討論或咨詢第三方。AMSTAR 2包括16個(gè)條目,其中7個(gè)條目為重點(diǎn)條目[20]。依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的滿足程度,每個(gè)條目評(píng)價(jià)分為“是”(完全報(bào)告)、“部分是”(部分報(bào)告)、“否”(未報(bào)告),根據(jù)重點(diǎn)條目和非重點(diǎn)條目的評(píng)價(jià)結(jié)果,每個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)為“高”“中”“低”“極低”[20]。PRISMA包括27個(gè)條目,其計(jì)分方法：條目“完全報(bào)告”計(jì)1分,“部分報(bào)告”計(jì)0.5分,“未報(bào)告”計(jì)0分,總分27分,總分21.5～27分為報(bào)告相對(duì)完整,15.5～21分為存在一定報(bào)告缺陷,<15分為相對(duì)嚴(yán)重的報(bào)告信息缺陷[21]。GRADE工具的升級(jí)因素有大效應(yīng)量、劑量-效應(yīng)關(guān)系和負(fù)偏倚,降級(jí)因素有偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性、間接性、不精確性和發(fā)表偏倚,將指標(biāo)的證據(jù)級(jí)別評(píng)價(jià)為“高”“中”“低”和“極低”[22]。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除重復(fù)研究,非中英文研究,會(huì)議論文等。

1.5 資料提取 2位研究者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并進(jìn)行交叉核對(duì),如有分歧,則通過(guò)討論或與第三方協(xié)商解決。資料提取包括：第一作者、疾病名稱、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)及Meta分析結(jié)果等。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 采用Excel 2021整理已提取的資料,以頻數(shù)和百分比,效應(yīng)量及95%置信區(qū)間(Confidence Interval,CI)進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。以條形圖呈現(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量,以簇狀柱形圖呈現(xiàn)報(bào)告質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 547篇,經(jīng)過(guò)層層篩選,最終納入10個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[12-15,23-28]。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖2。

圖2 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的基本特征 納入10個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)均為中文文獻(xiàn)[12-15,23-28],發(fā)表時(shí)間為2012—2021年。中成藥有復(fù)方丹參滴丸、胃復(fù)春、健胃愈瘍片、荊花胃康膠丸和康復(fù)新液。10個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)均采用Meta分析的方法處理數(shù)據(jù)。對(duì)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),6個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具[12-15,24,28]、4個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用Jadad量表或改良Jadad量表[23,25-27]。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 AMSTAR 2評(píng)價(jià)結(jié)果：納入10個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià),為高質(zhì)量1個(gè)[28],中質(zhì)量5個(gè)[12-15,25],低質(zhì)量3個(gè)[24,26-27],極低質(zhì)量1個(gè)[23]。16個(gè)條目中,完全符合率為100%的條目有3個(gè)(條目1、條目9和條目11),完全符合率≥70.0%的條目有6個(gè)(條目5、條目6、條目8、條目13、條目14、條目15),納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)均未考慮納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)Meta分析的潛在影響。見(jiàn)圖3。

圖3 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量

2.4 納入研究的報(bào)告質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 PRISMA評(píng)價(jià)結(jié)果,納入10個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)得分為14～24.5分,系統(tǒng)評(píng)價(jià)(60.00%)報(bào)告相對(duì)完整(22～24.5分)6個(gè)[12-15,24,28],系統(tǒng)評(píng)價(jià)30.00%)報(bào)告存在一定缺陷(16～18.5分)3個(gè)[23,26-27],系統(tǒng)評(píng)價(jià)(10.00%)報(bào)告存在相對(duì)嚴(yán)重的信息缺陷(14分)1個(gè)[25]。27個(gè)條目中,完全報(bào)告率為100%的條目有5個(gè)(條目1、條目12、條目13、條目14、條目26),完全報(bào)告率≥70%的條目有8個(gè)(條目2、條目3、條目4、條目6、條目7、條目9、條目11、條目15、條目16、條目18、條目20、條目22、條目23)。PRISMA各條目評(píng)分情況見(jiàn)圖4。

圖4 納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告質(zhì)量

2.5 納入研究結(jié)局指標(biāo)及證據(jù)質(zhì)量分級(jí)

2.5.1 康復(fù)新液

2.5.1.1 內(nèi)鏡下總有效率 5個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[12,14,25-26,28]報(bào)告了內(nèi)鏡下總有效率,GRADE結(jié)果顯示,系統(tǒng)評(píng)價(jià)為高質(zhì)量2個(gè)[12,26],中質(zhì)量2個(gè)[14,28],低質(zhì)量1個(gè)[25];研究結(jié)果顯示,與常規(guī)西藥治療比較,康復(fù)新液聯(lián)合常規(guī)西藥可改善內(nèi)鏡下總有效率(P<0.05)。見(jiàn)表2～3。

表2 納入研究的Meta分析結(jié)果

表3 GRADE評(píng)價(jià)結(jié)果

2.5.1.2 臨床總有效率 4個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告了臨床總有效率[12,14,24,28],GRADE結(jié)果顯示,4個(gè)為中質(zhì)量,1個(gè)為低質(zhì)量;研究結(jié)果顯示,與常規(guī)西藥治療比較,康復(fù)新液聯(lián)合常規(guī)西藥可提高臨床有效率(P<0.05)[12,14,24,28],其中1個(gè)研究結(jié)果顯示,與常規(guī)西藥治療比較,康復(fù)新液可提高臨床有效率(P<0.05)[24]。見(jiàn)表2～3。

2.5.1.3 潰瘍愈合率 4個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[14,24-25,28]報(bào)告了潰瘍愈合率,GRADE結(jié)果顯示,4個(gè)為中質(zhì)量,1個(gè)為極低質(zhì)量;研究結(jié)果顯示,與常規(guī)西藥治療比較,康復(fù)新液聯(lián)合常規(guī)西藥治療PU可提高潰瘍愈合率(P<0.05),其中1個(gè)研究結(jié)果提示,與常規(guī)西藥治療比較,康復(fù)新液可提高潰瘍愈合率(P>0.05)[24]。見(jiàn)表2～3。

2.5.1.4 潰瘍復(fù)發(fā)率 4個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告了潰瘍復(fù)發(fā)率,GRADE結(jié)果顯示,1個(gè)為高質(zhì)量,3個(gè)為中質(zhì)量[12,14,25,28];研究結(jié)果顯示,常規(guī)西藥聯(lián)合康復(fù)新液治療PU相對(duì)于常規(guī)西藥治療,在降低復(fù)發(fā)率方面具有顯著優(yōu)勢(shì)(P<0.05)。見(jiàn)表2～3。

2.5.1.5 臨床癥狀改善積分 1個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告了臨床癥狀改善積分[14],GRADE評(píng)為中質(zhì)量,對(duì)比常規(guī)西藥治療,康復(fù)新液聯(lián)合常規(guī)西藥治療可改善臨床癥狀改善積分(P<0.05)。見(jiàn)表2～3。

2.5.2 復(fù)方丹參滴丸 1個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[27]報(bào)告了復(fù)方丹參滴丸治療老年胃潰瘍的療效,結(jié)果顯示,與常規(guī)西藥治療比較,復(fù)方丹參滴丸和常規(guī)西藥聯(lián)合使用可提高臨床療效(P<0.05)(高質(zhì)量),改善潰瘍復(fù)發(fā)評(píng)價(jià)(P<0.05)(高質(zhì)量)。見(jiàn)表2～3。

2.5.3 胃復(fù)春 1個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告了胃復(fù)春治療PU的臨床療效、Hp根除率及胃泌素水平變化[15]。長(zhǎng)療程組及短療程組均顯示,對(duì)比常規(guī)西藥治療,胃復(fù)春聯(lián)用常規(guī)西藥的臨床療效(中質(zhì)量)和Hp根除率(低質(zhì)量)更高(P<0.05)。胃泌素水平結(jié)果顯示,胃復(fù)春聯(lián)用常規(guī)西藥比常規(guī)西藥治療更能降低胃泌素水平(P<0.05)(低質(zhì)量)。見(jiàn)表2～3。

2.5.4 健胃愈瘍片 1個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告了健胃愈瘍片治療PU的總有效率及治愈率[13]。結(jié)果表明健胃愈瘍片治療PU的總有效率高于雷尼替丁(P<0.05)(高質(zhì)量)、法莫替丁(P<0.05)(中質(zhì)量)。在治愈率方面,健胃愈瘍片治療PU的治愈率高于雷尼替丁(P<0.05)(低質(zhì)量)、法莫替丁(P>0.05)(中質(zhì)量)。見(jiàn)表2～3。

2.5.5 荊花胃康膠丸 1個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[23]評(píng)估了荊花胃康膠丸治療Hp相關(guān)PU的總有效率、潰瘍愈合率和Hp根除率。結(jié)果顯示,對(duì)比常規(guī)西藥治療,荊花胃康膠丸聯(lián)合常規(guī)西藥治療可改善總有效率(P<0.05)(低質(zhì)量)、潰瘍愈合率(P<0.05)(低質(zhì)量)和HP根除率(P<0.05)(低質(zhì)量)。見(jiàn)表2～3。

2.6 系統(tǒng)評(píng)價(jià)不良反應(yīng)描述及證據(jù)質(zhì)量分級(jí) 本研究納入的10個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)中,3個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)對(duì)不良反應(yīng)結(jié)果進(jìn)行合并分析[12,14,28],GRADE結(jié)果顯示,2個(gè)為中質(zhì)量[14,28],1個(gè)為低質(zhì)量[12];2個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果顯示,相對(duì)于常規(guī)西藥治療,中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療PU能減少不良反應(yīng)的發(fā)生(P>0.05)(中質(zhì)量)[14,28]。不良反應(yīng)癥狀較輕,多表現(xiàn)為惡心、腹瀉、口干、口苦等。停藥后癥狀可自行消失,無(wú)須特殊治療。見(jiàn)表2～3。

3 討論

在多個(gè)臨床試驗(yàn)研究相同臨床問(wèn)題的基礎(chǔ)上,系統(tǒng)評(píng)價(jià)將同類研究進(jìn)行綜合分析,從而提高其可信度[29-30]。系統(tǒng)評(píng)價(jià)再評(píng)價(jià)是全面收集同一疾病或健康問(wèn)題的治療或病因、診斷、預(yù)后等方面的相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià),進(jìn)行綜合研究的一種方法,為臨床研究者提供更為集中的證據(jù)支持[31-32]。本研究共納入了10個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià),綜合比較了中成藥或中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療PU的療效,以此為證據(jù),為臨床實(shí)踐提供更綜合的證據(jù)。

3.1 中成藥治療PU的系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量 本研究采用AMSTAR 2評(píng)價(jià)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量,結(jié)果發(fā)現(xiàn)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)均未提供前期研究設(shè)計(jì)方案、未考慮納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì)Meta分析的潛在影響,這將影響其研究結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性;7篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)未提供完整的檢索策略,將可能引起結(jié)果的偏倚[12-13,15,24-27];5個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)未提及納入研究的利益沖突[12,15,24-26],潛在的利益沖突可能影響其研究結(jié)果。因此,中成藥治療PU的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量需要進(jìn)一步提高。

3.2 中成藥治療PU的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告質(zhì)量 本研究采用PRISMA聲明評(píng)價(jià)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告質(zhì)量,結(jié)果表明,納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)均未完整報(bào)告研究方案和注冊(cè)信息,將影響研究結(jié)果的嚴(yán)謹(jǐn)性;大多數(shù)系統(tǒng)評(píng)價(jià)均未提供主要數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索策略,這將影響系統(tǒng)評(píng)價(jià)制作的透明度和可重復(fù)性;納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)均未報(bào)告證據(jù)強(qiáng)度相關(guān)內(nèi)容;部分系統(tǒng)評(píng)價(jià)未報(bào)告資金來(lái)源[12-13,15,24,28],可能存在潛在的利益沖突進(jìn)而影響研究結(jié)果。因此,中成藥治療PU的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)告質(zhì)量仍需要提高。

3.3 中成藥治療PU系統(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo) 該研究納入了5種不同中成藥治療PU的系統(tǒng)評(píng)價(jià),結(jié)果表明,與常規(guī)西藥治療相比,5種中成藥或中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療PU,可改善臨床總有效率、內(nèi)鏡下總有效率、Hp根除率、潰瘍愈合率、潰瘍復(fù)發(fā)率等指標(biāo),且不良反應(yīng)少。

3.4 中成藥治療PU系統(tǒng)評(píng)價(jià)的證據(jù)質(zhì)量 GRADE評(píng)價(jià)結(jié)果為,6個(gè)高質(zhì)量[12-13,26-27],27個(gè)中質(zhì)量[12-15,24-25,28],8個(gè)低質(zhì)量[12-13,15,23-25],1個(gè)極低質(zhì)量[24]。偏倚風(fēng)險(xiǎn)、不一致性和發(fā)表偏倚是主要的降級(jí)因素,方法學(xué)設(shè)計(jì)上主要體現(xiàn)在未合理或正確地實(shí)施隨機(jī)分組、分配隱藏及盲法實(shí)施;不一致性主要體現(xiàn)在異質(zhì)性大及可信區(qū)間重疊度小;發(fā)表偏倚主要體現(xiàn)漏斗圖不對(duì)稱及未進(jìn)行發(fā)表偏倚的評(píng)估。

3.5 研究局限性 1)由于語(yǔ)言的限制,僅納入中英文系統(tǒng)評(píng)價(jià),可能存在潛在的發(fā)表偏倚。2)納入系統(tǒng)評(píng)價(jià)數(shù)量較少,且方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量及證據(jù)質(zhì)量均存在一定的缺陷。

4 結(jié)論

現(xiàn)有證據(jù)結(jié)果顯示,中成藥治療消化性潰瘍的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的方法學(xué)質(zhì)量、報(bào)告質(zhì)量及證據(jù)質(zhì)量仍需要進(jìn)一步提高。現(xiàn)有系統(tǒng)評(píng)價(jià)治療消化性潰瘍的中成藥的種類及數(shù)目較少,建議開(kāi)展更多相關(guān)研究。本研究納入5種中成藥治療PU的系統(tǒng)評(píng)價(jià),結(jié)果顯示,中成藥或中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療消化性潰瘍與單用常規(guī)西藥治療比較具有較好的療效,可為臨床實(shí)踐提供綜合證據(jù)支撐。

利益沖突聲明：本文作者聲明無(wú)任何利益沖突。